高燕蘭

(廣西壯族自治區(qū)地質(zhì)職工醫(yī)院 塵肺治療中心, 廣西 柳州, 545005)

塵肺病是我國(guó)危害最大、職業(yè)病中發(fā)病率最高的一種全身性的職業(yè)病，約占所有職業(yè)病發(fā)病率的88.1%，致殘率高，死亡率約20%，發(fā)病人群尤其以農(nóng)民工為主，男性居多[1]。目前臨床上尚無特效治療塵肺病的方法，早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期規(guī)范有效綜合治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。研究[2]顯示，治療過程中配合綜合的護(hù)理干預(yù)，有助于提高塵肺病患者的康復(fù)療養(yǎng)質(zhì)量，減輕患者的痛苦，提高患者生存質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式已從傳統(tǒng)的疾病防治過渡到生物-心理-社會(huì)模式，護(hù)理干預(yù)方式由此變得更為豐富和多樣。本研究通過對(duì)近年來塵肺病的護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，以期為規(guī)范塵肺病護(hù)理措施提供參考，現(xiàn)綜述如下。

1 塵肺病的臨床特點(diǎn)

塵肺病是在長(zhǎng)期的生產(chǎn)活動(dòng)中吸入大量的粉塵并在肺及支氣管內(nèi)潴留，引起的一種以慢性、進(jìn)行性、不可逆性肺組織纖維化病變?yōu)橹鞯娜硇约膊。诿撾x粉塵后仍可以發(fā)病，是漸進(jìn)的過程，具有隱匿性和遲發(fā)性[3]。塵肺病早期常無明顯的臨床表現(xiàn)，部分患者伴有咳嗽、咳痰、胸悶、氣緊、胸痛、活動(dòng)耐力降低等，隨著病情的發(fā)展，患者的肺功能受損，晚期表現(xiàn)為活動(dòng)后氣喘、氣促等呼吸困難，嚴(yán)重威脅患者的生命[4]。塵肺病的危害程度、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病率跟粉塵的濃度、種類、接塵的時(shí)間、防護(hù)設(shè)施等因素有明顯關(guān)系[5-7]。塵肺的發(fā)病群體主要以農(nóng)民工為主，文化程度普遍偏低，對(duì)粉塵的危害程度認(rèn)知不足，職業(yè)健康體檢率低，加上經(jīng)濟(jì)原因等對(duì)自己的健康重視度不夠，往往是出現(xiàn)癥狀以后才來就診，就診時(shí)很多患者的病程已達(dá)到II～I(xiàn)II期及以上，給治療增加了難度，預(yù)后不理想。

2 健康宣教及膳食指導(dǎo)

2.1 健康宣教

健康宣教可以使患者正視自己所患疾病，了解自己的病情，減輕心理負(fù)擔(dān)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[8]。健康宣教可采用講課、宣傳資料等方式使患者了解本病發(fā)病的原因、過程及對(duì)身體造成的影響，目前治療塵肺病的各種方法及達(dá)到的效果，使他們對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，及時(shí)了解認(rèn)知中的不足并糾正認(rèn)知存在的問題，調(diào)整心態(tài)，積極配合治療。長(zhǎng)期的慢性病變使塵肺病患者自身抵抗力下降，天氣冷熱變化，易引起呼吸道的感染。護(hù)士應(yīng)引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意個(gè)人衛(wèi)生，特別是合并有肺結(jié)核的患者，不能隨地吐痰，防止交叉感染。詳細(xì)講解不良的刺激因素，避免接觸刺激性的氣體、煙霧、粉塵的環(huán)境，戒煙酒，保證充足的休息，適量開展運(yùn)動(dòng)如：太極拳、慢走等。加強(qiáng)呼吸肌的鍛煉如：縮唇-腹式呼吸、呼吸體操、深慢呼吸等，建立健康的教育護(hù)理途徑[9]。

2.2 膳食指導(dǎo)

飲食調(diào)節(jié)可使?fàn)I養(yǎng)均衡，保證正常的生理功能，提高患者的免疫力和抵抗力，改善衰弱狀態(tài)，對(duì)預(yù)防慢性病的復(fù)發(fā)及惡化有積極的作用[10]。塵肺病患者可給予清淡、易消化、易吸收、高蛋白飲食，增加微量元素及維生素的攝入，多飲水，多進(jìn)食動(dòng)物的肝臟、豆制品、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果、木耳、豬血等，可有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，促進(jìn)肺內(nèi)粉塵的排出，減輕臨床癥狀。

3 心理護(hù)理

由于塵肺病是一種慢性進(jìn)行性發(fā)展疾病，隨著病情的進(jìn)展，患者的呼吸功能逐漸減退，生命質(zhì)量下降、治療效果不理想，心理、生活、經(jīng)濟(jì)等壓力普遍存在，患者表現(xiàn)為恐懼、焦慮、抑郁、痛苦、悲觀、孤獨(dú)等負(fù)性情緒。護(hù)理期間要建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者用坦率地方式表達(dá)自己心里的顧慮，詳細(xì)了解病情、心理狀態(tài)，分析引起不良情緒的原因，針對(duì)性給予安慰和開導(dǎo)。鼓勵(lì)患者與治療效果良好的病友進(jìn)行交流，消除其焦慮、緊張的恐懼心理，以提高患者對(duì)手術(shù)、服藥的依從性。與患者及其家屬進(jìn)行有效的溝通，讓家屬以積極的心態(tài)面對(duì)患者的病情，并予以精神上的支持和鼓勵(lì)，有利于促進(jìn)疾病的治療[11-13]。對(duì)患者及家屬提出的各種問題認(rèn)真聽取，耐心進(jìn)行解答，綜合分析，盡可能滿足患者提出的合理要求，降低不良情緒對(duì)治療的影響。

4 氧療護(hù)理

塵肺病患者肺組織慢性、進(jìn)行性纖維化使肺的通氣、彌散功能下降，引起胸悶、氣緊、呼吸困難，一部分患者伴有支氣管哮喘，而III期塵肺患者可存在不同程度的低氧血癥，嚴(yán)重影響其健康和生存質(zhì)量。氧療是治療低氧血癥的重要手段，合理的氧療能緩解胸悶、氣促等癥狀，改善患者的睡眠和生命質(zhì)量。因此，在治療塵肺病的過程中氧療是必不可少的。護(hù)士在氧療前應(yīng)向患者詳細(xì)講解氧療目的、注意事項(xiàng)等，以提高氧療的依從性。氧療一般用低濃度(30～50%)、低流量(1～2 L/min)持續(xù)或間斷吸氧。氧療過程中注意加強(qiáng)巡視，防止管道堵塞、脫出，保持管道的通暢，觀察患者缺氧癥狀是否有改善，有無不良反應(yīng)。根據(jù)患者的康復(fù)情況，合理調(diào)整氧療強(qiáng)度。經(jīng)濟(jì)條件好的III期塵肺病患者建議購買自動(dòng)制氧機(jī)，進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療。對(duì)于家庭氧療的患者應(yīng)注意普及氧療的知識(shí)及重要性，最好能取得家屬的配合，對(duì)氧療能有正確的認(rèn)識(shí)，規(guī)范使用，達(dá)到最佳的治療效果[14-16]。

5 塵肺病的治療及護(hù)理

塵肺病是一種嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，目前尚未根治手段，治療上應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療。塵肺病治療的首要目標(biāo)是改善肺功能，控制肺纖維化，減低感染，減輕癥狀，減少并發(fā)癥[17-18]。目前治療塵肺病的方法分為病因治療和綜合治療2種。

5.1 病因治療及護(hù)理

塵肺病病因治療主要有纖支鏡下小容量肺葉灌洗和全麻下大容量全肺灌洗2種方法。大容量全肺灌洗術(shù)因創(chuàng)傷小、無痛苦、安全性高、療效好，成為0+、I、II期塵肺病患者目前最主要的治療方法。肺灌洗可有效清除肺泡及呼吸道內(nèi)一定數(shù)量游離粉塵、致纖維因子、炎性細(xì)胞，改善肺臟的通氣和換氣功能，減輕咳嗽、胸悶、胸痛等臨床癥狀，延緩病期及病變的進(jìn)展，提高治療效果和生命、生活質(zhì)量[19-20]。護(hù)理需做好術(shù)前宣教，交代術(shù)前注意事項(xiàng)，告知麻醉方式，手術(shù)后可能出現(xiàn)的不適、并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)方法，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸、咳嗽、排痰方式的鍛煉，以提高患者對(duì)手術(shù)的依從性。低氧血癥是肺灌洗術(shù)最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后給予鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)給氧的流量，必要時(shí)面罩給氧，積極與患者交談，盡量找患者感興趣的話題，以減輕患者由于麻藥引起的嗜睡，避免遺忘呼吸，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸、咳嗽及排痰，緩解或避免低氧血癥。根據(jù)肺內(nèi)潴留灌洗液的量決定液體的入量及速度，術(shù)后應(yīng)用利尿藥加速潴留在肺內(nèi)的灌洗液排出，以預(yù)防急性肺水腫及心衰的發(fā)生?？人浴⒖忍凳欠喂嘞春蟪Ｒ姷陌Y狀，術(shù)后給予抗炎的同時(shí)，輔助霧化吸入，使痰液易于排出，緩解癥狀。

5.2 綜合治療及護(hù)理

塵肺病的綜合治療主要是并發(fā)癥/合并癥治療、對(duì)癥治療、抗肺纖維化、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能以及康復(fù)治療等，以改善患者的癥狀，減輕患者的痛苦為主[21-22]。單一的抗纖維化、抗氧化、抗炎、調(diào)節(jié)免疫難以達(dá)到持續(xù)滿意的效果，因此常需要采取綜合治療?？祻?fù)指導(dǎo)：包括健康宣教、膳食指導(dǎo)、脫離粉塵粉塵環(huán)境等。在抗炎、止咳、化痰、平喘的基礎(chǔ)上常用的藥物有：①矽肺寧具有止咳平喘、清熱化痰、活血散結(jié)的作用，能緩解患者胸悶、氣短等癥狀。②漢防已甲素有抑制纖維細(xì)胞，可解除肺血管痙攣，使血管阻力減少，增加肺血流量，改善患者的臨床癥狀及肺功能。③克矽平可促進(jìn)粉塵從患者的支氣管排出，使肺的廓清能力增強(qiáng)。④抗氧化作用藥物檸檬酸鋁、磷酸哌喹、乙酰半胱氨酸等。伴有呼吸困難和缺氧的患者應(yīng)給予氧療。用藥期間讓患者充分了解自己的用藥情況及必要性，做到安全、及時(shí)、定量用藥，提高服藥的依從性。同時(shí)注意觀察療效及不良反應(yīng)，聯(lián)合用藥時(shí)注意藥物的配伍禁忌。

6 并發(fā)癥護(hù)理

塵肺病早期表現(xiàn)為巨噬細(xì)胞肺泡炎[23]，晚期肺組織進(jìn)行性、廣泛性的纖維化，肺功能嚴(yán)重受損，發(fā)生限制性和/或阻塞性的通氣功能障礙，導(dǎo)致支氣管和/或肺部感染、慢性阻塞性肺氣腫、肺大皰、肺結(jié)核等并發(fā)癥，嚴(yán)重可引起肺心病、氣胸、肺癌等。慢性阻塞性肺氣腫及肺部感染時(shí)呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣加重呼吸道的阻塞。快速有效地排出痰液，可改善瘀滯的肺部血液循環(huán)，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。在積極控制感染的同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，先深呼吸2～3次，再用力吸一口氣，屏住氣，然后咳出深處的痰液，也可采用人工叩擊背部、體位引流、體外震動(dòng)排痰等方式，使痰液從細(xì)支氣管及肺泡內(nèi)脫落流入氣道，通過咳嗽的方式排出體外。痰多粘稠者采用氧氣霧化吸入方式給藥，利用氧流使藥液變成微小的顆粒通過霧化的方式直接作用于呼吸道黏膜，擴(kuò)張支氣管、濕潤(rùn)氣道、稀釋痰液，使痰液易于排出，保持呼吸道的通暢[24]。合并肺大皰的患者要警惕自發(fā)性氣胸的發(fā)生，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，使肺及早復(fù)張。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、血氧飽和度持續(xù)下降時(shí)，應(yīng)立即給予吸氧及胸腔閉式引流。護(hù)理中要注意觀察病情的變化，呼吸困難、紫紺等癥狀是否有改善，血氧飽和度是否恢復(fù)正常，保持引流管的通暢，防止脫出、扭曲、受壓，以求達(dá)到最佳治療的效果。塵肺病合并肺結(jié)核是常見的并發(fā)癥，級(jí)別越高合并肺結(jié)核的幾率越高，不但加速病程的進(jìn)展，死忙率也增加[25]，治療難度大，所以早期診斷，早期治療，規(guī)律、全程、合理用藥，對(duì)延緩病情的發(fā)展很重要。塵肺病合并肺結(jié)核病程長(zhǎng)、具有傳染性、耐藥性高、治愈率低，患者很容易產(chǎn)生不耐、自卑、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響治療的依從性，護(hù)理過程中要加強(qiáng)心理干預(yù)，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。合并肺心病的患者護(hù)理時(shí)要注意休息，限制活動(dòng)量，避免過度勞累，呼吸困難者給予吸氧、坐位或半臥位。密切觀察患者的生命體征，輸液治療時(shí)控制輸入液體的量及速度，預(yù)防急性肺水腫及心衰的發(fā)生。

7 個(gè)體延續(xù)化護(hù)理

患者出院后如未得到持續(xù)的治療及護(hù)理，可增加感染的幾率，使病情加重[26]。個(gè)體延續(xù)化護(hù)理是對(duì)出院患者進(jìn)行的一種新的護(hù)理模式，為患者提供從醫(yī)院到家庭或社區(qū)的護(hù)理服務(wù)，主要通過家庭隨訪、電話回訪的方式與患者進(jìn)行溝通交流，給予飲食、生活環(huán)境和精神、心理等方面的指導(dǎo)和護(hù)理，保證護(hù)理的延續(xù)性和協(xié)調(diào)性。塵肺病患者出院后仍需密切、持續(xù)關(guān)注其實(shí)際情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和避免潛在的危險(xiǎn)，提高患者生存質(zhì)量。