鄭玉嶺

天津市復(fù)員退伍軍人精神病療養(yǎng)院 (天津 301600)

抑郁癥，又稱抑郁障礙，是一種以心境低落為主要臨床特征的心境障礙疾病。近年來(lái)，抑郁癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高且低齡化趨勢(shì)。盡管抑郁癥患者的藥物治療取得明顯進(jìn)展，其有效性和耐受性也在不斷增強(qiáng)，但長(zhǎng)期服用抗抑郁藥會(huì)引發(fā)諸多不良反應(yīng)，導(dǎo)致治療效果欠佳。因此，積極尋求有效、安全的方案在抑郁癥患者的治療中具有重要意義[1]。經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)是通過經(jīng)顱磁刺激治療儀的線圈產(chǎn)生脈沖磁場(chǎng)，經(jīng)誘導(dǎo)產(chǎn)生不同的刺激頻率，進(jìn)而達(dá)到興奮和抑制大腦皮質(zhì)功能的目的。近年來(lái)，TMS技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用，尤其是對(duì)抑郁癥、睡眠障礙等精神疾病患者的療效取得較大的進(jìn)步[2]。本研究對(duì)經(jīng)顱磁刺激治療儀治療抑郁癥的可能機(jī)制、相關(guān)參數(shù)、療效，以及問題與展望進(jìn)行綜述。

1 經(jīng)顱磁刺激治療儀抗抑郁癥的可能機(jī)制

1.1 神經(jīng)遞質(zhì)釋放

楊柳等[3]將68例缺血性腦卒中后抑郁患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組接受常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上采取低頻重復(fù)TMS治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺、甘氨酸、γ-氨基丁酸及腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子含量均較高，氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)中谷氨酸、天冬氨酸、神經(jīng)元烯醇化酶、白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-6及腫瘤壞死因子α水平均較低，由此可見，對(duì)缺血性腦卒中后抑郁患者采用低頻重復(fù)TMS，不僅可明顯調(diào)節(jié)興奮性/抑制性神經(jīng)遞質(zhì)含量，有利于刺激單胺類神經(jīng)遞質(zhì)分泌，進(jìn)而優(yōu)化神經(jīng)遞質(zhì)功能，而且可降低患者全身炎癥反應(yīng)。

1.2 神經(jīng)元可塑性

腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)可調(diào)控腦神經(jīng)元生長(zhǎng)、分化和存活，對(duì)重塑和維持神經(jīng)元正常生理功能具有積極作用，而抑郁癥患者血清BDNF水平下降，與抑郁嚴(yán)重程度密切相關(guān)。高慧和吳悅娟[4]選取首次住院的64例抑郁癥患者，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，偽刺激組僅給予鹽酸帕羅西汀治療，真刺激組在此基礎(chǔ)上加用重復(fù)TMS治療，結(jié)果顯示，治療前兩組BNDF水平相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后兩組BNDF水平較治療前均明顯升高，真刺激組BNDF水平高于偽刺激組，且漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)評(píng)分低于偽刺激組，由此可見，激活血清BDNF分泌可能是經(jīng)顱磁刺激治療儀抗抑郁癥的機(jī)制之一。

1.3 腦血流灌注

抑郁癥患者腦血流量呈全腦性降低，額葉、顳葉上部及頂葉前部局部性降低。杜萍等[5]研究中，選取16例首發(fā)抑郁癥患者和16名健康志愿者作為研究對(duì)象，抑郁癥患者均給予左側(cè)前額葉背外側(cè)重復(fù)TMS治療，刺激頻率15 Hz，強(qiáng)度為110% MT值，每周5次，治療2周。治療前，抑郁組與健康對(duì)照組相比，右枕中回、枕下回及尾狀核局部腦血流灌注明顯增加，左額葉中上回、中回眶部及左側(cè)小腦、左側(cè)腦島及右側(cè)島蓋局部腦血流灌注明顯減少；治療后左額葉、腦島局部腦血流灌注較治療前明顯恢復(fù)，故采取重復(fù)TMS治療抑郁癥患者，能恢復(fù)部分腦區(qū)功能。但是，該研究中樣本數(shù)少，具有一定的局限性，未對(duì)抑郁癥進(jìn)行分型，有待大樣本量、詳細(xì)分型病例研究的驗(yàn)證。

2 經(jīng)顱磁刺激治療儀的相關(guān)參數(shù)

2.1 刺激部位

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，左前額葉背外側(cè)皮質(zhì)具有產(chǎn)生正性情緒的作用，而右前額葉背外側(cè)皮質(zhì)可產(chǎn)生負(fù)性情緒，故將左前額葉背外側(cè)皮質(zhì)和右前額葉背外側(cè)皮質(zhì)作為經(jīng)顱磁刺激治療儀治療抑郁癥患者的主要靶點(diǎn)，已得到臨床普遍認(rèn)可[6]。

2.2 刺激頻率

經(jīng)顱磁刺激治療儀根據(jù)刺激頻率的不同，分為低頻刺激(≤1 Hz)和高頻刺激(≥5 Hz)。劉瑞凌等[7]隨機(jī)將96例抑郁癥患者分為3組，重復(fù)TMS組將線圈的正面放于患者左前額葉背外側(cè)，采取10 Hz高頻刺激治療；帕羅西汀+假性重復(fù)TMS組將線圈背面放于左前額葉背外側(cè)，進(jìn)行假性治療；帕羅西汀組給予鹽酸帕羅西汀治療，8周后觀察3組治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重復(fù)TMS組、帕羅西汀+假性重復(fù)TMS組、帕羅西汀組的有效率分別為78.13%、81.25%、75.00%，不良反應(yīng)發(fā)生率分別為12.50%、21.88%、21.88%，故左前額葉背外側(cè)高頻重復(fù)TMS治療抑郁癥患者安全、有效。而劉艷玲等[8]研究指出，超低頻TMS聯(lián)合藥物治療，能緩解抑郁癥患者臨床癥狀。

2.3 刺激強(qiáng)度

運(yùn)動(dòng)閾值是指在靶肌記錄到>50 μV運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位時(shí)最小頭部磁刺激強(qiáng)度，其大小與中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮性有關(guān)。目前，經(jīng)顱磁刺激治療儀常用80%～110%運(yùn)動(dòng)閾值。

3 經(jīng)顱磁刺激治療儀治療抑郁癥患者的療效

3.1 假線圈刺激對(duì)照試驗(yàn)

李凝等[9]采用隨機(jī)數(shù)字表法將46例首次發(fā)病抑郁癥患者分為重復(fù)TMS組和偽重復(fù)TMS組，兩組均接受帕羅西汀治療，重復(fù)TMS組給予左側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)重復(fù)TMS(10 Hz，80%運(yùn)動(dòng)閾值)，偽重復(fù)TMS組給予偽刺激線圈，刺激部位、頻率和強(qiáng)度同重復(fù)TMS組，但不產(chǎn)生磁場(chǎng)效應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療前兩組HAMD評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后重復(fù)TMS組HAMD評(píng)分低于偽重復(fù)TMS組，且顯效率和治愈率均較高。由此可見，高頻重復(fù)TMS聯(lián)合帕羅西汀治療抑郁癥患者療效確切，有助于緩解抑郁癥狀。

3.2 抗抑郁藥對(duì)照試驗(yàn)

張玉芹等[10]將60例首發(fā)抑郁癥患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采取單純藥物治療，研究組采用藥物聯(lián)合重復(fù)TMS治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療第1周末、第2周末研究組治療總有效率均高于對(duì)照組，且HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，提示重復(fù)TMS治療可增強(qiáng)抗抑郁藥的治療效果，緩解患者臨床癥狀。

3.3 無(wú)抽搐電休克對(duì)照試驗(yàn)

張傳波[11]選取80例首發(fā)抑郁癥患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，兩組均給予抗抑郁藥治療，對(duì)照組在藥物治療基礎(chǔ)上輔以無(wú)抽搐電休克治療，每周3次，共2周；研究組在藥物治療基礎(chǔ)上加用重復(fù)TMS治療，每周5次，共2周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：(1)治療前兩組HAMD評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療后兩組HAMD評(píng)分較治療前均明顯降低，且治療后1、2周研究組HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組；(2)研究組和對(duì)照組的治療總有效率分別為97.5%、100.0%，不良反應(yīng)發(fā)生率分別為15.0%、17.5%。由此可見，與無(wú)抽搐電休克治療相比，重復(fù)TMS治療能迅速緩解抑郁癥患者的臨床癥狀，減少不良反應(yīng)，安全可靠。

3.4 心理治療對(duì)照試驗(yàn)

心理治療雖能明顯改善抑郁癥患者癥狀，但起效慢，治療時(shí)間長(zhǎng)，容易受到外界條件的影響，造成治療效果不佳。汪曉暉[12]回顧性分析120例腦梗死后抑郁癥患者的臨床資料，對(duì)照組采取藥物聯(lián)合心理治療，觀察組采取低頻重復(fù)TMS聯(lián)合心理治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)評(píng)分、HAMD評(píng)分及漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評(píng)分均較低，治療總有效率較高。由此說(shuō)明，低頻重復(fù)TMS聯(lián)合心理治療治療抑郁癥患者療效確切。

4 問題與展望

采用經(jīng)顱磁刺激治療儀治療抑郁癥患者是可行的，且起效快，其療效和安全性均較高，但仍存在一些問題，需要臨床醫(yī)師進(jìn)行深入研究，如單純重復(fù)TMS治療的最佳刺激參數(shù)的設(shè)定、高低頻不同部位聯(lián)合刺激的臨床效果、重復(fù)TMS抑郁癥患者的遠(yuǎn)期療效等。