劉曉

天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院 (天津 300350)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)即為在經(jīng)歷重大災(zāi)害、性侵害或戰(zhàn)爭等應(yīng)激事件后發(fā)生的長期持續(xù)性精神疾病，闖入性創(chuàng)傷性體驗反復(fù)出現(xiàn)，高警覺與回避問題持續(xù)存在。顱腦損傷為外傷導(dǎo)致的腦組織損傷，可能導(dǎo)致運動功能缺陷、認(rèn)知缺陷、顱神經(jīng)損傷，以及知覺障礙等多種后遺癥，致殘率與致傷率均較高，且在PTSD致病原因中占據(jù)較大比例[1]。當(dāng)前社會交通行業(yè)與建筑行業(yè)的快速發(fā)展增加了顱腦損傷的發(fā)生率，使得PTSD也成為社會普遍關(guān)注的問題。本研究就顱腦損傷后PTSD的研究進展進行綜述。

1 PTSD流行病學(xué)

臨床上關(guān)于PTSD流行病學(xué)的研究對象分為軍人與平民。在以平民為對象的研究中，性侵、自然災(zāi)害、人身傷害及交通事故等導(dǎo)致的創(chuàng)傷均為PTSD的誘發(fā)因素。在個體創(chuàng)傷暴露后，出現(xiàn)PTSD的高危因素有家族精神障礙史、個體精神障礙史、缺少社會支持、智力低下等[2]。在以軍人為對象的研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生顱腦損傷的軍人中有4.9%出現(xiàn)過意識障礙，10.3%的軍人出現(xiàn)過精神狀態(tài)改變但未出現(xiàn)意識障礙，其中27.3%出現(xiàn)PTSD，在未出現(xiàn)精神狀態(tài)改變或意識障礙的人群中有16.2%出現(xiàn)PTSD[3-4]。該結(jié)果表明，PTSD與顱腦損傷關(guān)系密切，且顱腦損傷為PTSD的重要高危因素。

2 顱腦損傷后PTSD發(fā)病機制

醫(yī)療水平的進步促進了PTSD發(fā)病機制研究力度的加強，多項研究已證實顱腦損傷是PTSD的主要危險因素[5-6]。但是，由于導(dǎo)致PTSD的病變通常出現(xiàn)在高級情感皮層，因此，關(guān)于顱腦損傷后PTSD的發(fā)病機制并未明確。

顱腦損傷將對患者造成長期影響，改變蒼白球位置功能連接。李亞松等[7]研究認(rèn)為，顱腦損傷后可能對恐懼調(diào)節(jié)神經(jīng)回路造成直接損害，引發(fā)PTSD，顱腦損傷程度較輕時將減少患者基底外側(cè)杏仁核復(fù)合體與海馬體中谷氨酸脫羧酶含量，導(dǎo)致大腦生成恐懼信息。杏仁核是關(guān)鍵性核團，在獲取、表達、消退條件性恐懼中發(fā)揮關(guān)鍵性作用。王智華等[8]研究指出，顱腦損傷將降低大腦應(yīng)激反應(yīng)能力，增加PTSD發(fā)病風(fēng)險。

3 PTSD診斷

目前，臨床上在診斷PTSD時通常應(yīng)用DSM-5標(biāo)準(zhǔn)。孫波等[9]總結(jié)109例PTSD患者的臨床特征發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)主要為存在創(chuàng)傷史，且反復(fù)以噩夢、幻覺及回憶等形式出現(xiàn)，逃避和創(chuàng)傷有關(guān)的事物，出現(xiàn)愧疚、健忘、恐懼等情緒與認(rèn)知功能失常，對日?；顒硬辉俑信d趣，不愿與人交流，暴躁、魯莽、警覺、注意力難以集中、失眠。

PTSD的臨床表現(xiàn)類似于腦震蕩后遺癥，兩者均存在焦慮、失眠、抑郁、暴躁、睡眠障礙等癥狀，且均與喪失現(xiàn)實感、情感麻木、缺失記憶與人格解體等相關(guān)?？祖泛秃穂10]認(rèn)為其他類型精神損傷如抑郁癥等也會影響PTSD診斷，同樣會導(dǎo)致記憶力減退、易怒、注意力損傷及倦怠等臨床癥狀，增加PTSD診斷難度。在臨床診斷中，要綜合評估患者癥狀，結(jié)合影像學(xué)確診。

4 顱腦損傷后PTSD患者的治療

4.1 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法為一組治療方式的統(tǒng)稱，注重認(rèn)知活動，在行為或心理問題的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸中占據(jù)重要地位，采用認(rèn)知矯正技術(shù)、行為治療技術(shù)。其在PTSD患者治療中的應(yīng)用包括非暴露療法與暴露療法。前者包括將來訪者作為中心的療法，通常應(yīng)用于患者當(dāng)前所承受生活壓力的處理；人際關(guān)系治療，通常適用于對患者角色轉(zhuǎn)換或人際關(guān)系矛盾的處理；冥想訓(xùn)練，使用冥想方式促使患者將注意力集中到感官中。使用后者治療時，在安全環(huán)境中喚起患者創(chuàng)傷記憶，在醫(yī)務(wù)人員的幫助下使用放松技術(shù)控制恐懼水平在可控制范圍內(nèi)，重復(fù)進行該過程，直到創(chuàng)傷記憶不會激發(fā)患者強烈情緒，通常治療效果優(yōu)于非暴露療法。張雪梅等[11]研究結(jié)果顯示，應(yīng)用認(rèn)知心理干預(yù)后患者自我心理彈性有所改善，促使患者以更加積極的心態(tài)去應(yīng)對疾病。馬蘭等[12]對乳腺癌患者實施認(rèn)知行為療法，患者創(chuàng)傷后成長水平顯著提高，生命質(zhì)量也得以改善。

4.2 西醫(yī)藥物療法

大部分顱腦損傷后PTSD患者均接受過藥物治療，種類包括鎮(zhèn)靜催眠類或抗精神疾病類、抗抑郁類、抗焦慮類，用藥比分別為34%、89%、61%。但是抗抑郁藥物在治療該病患者時臨床效果并不明顯，僅能緩解部分癥狀，且停止用藥后容易復(fù)發(fā)。世界生物精神病學(xué)會聯(lián)合會(WFSBP)推薦舍曲林、帕羅西汀為主流藥物，奈法唑酮、文拉法辛為推薦藥物[13]。哌唑嗪、曲唑酮及米氮平通常被應(yīng)用于顱腦損傷后PTSD及失眠障礙患者的治療，托吡酯則應(yīng)用于存在酒精依賴的PTSD患者。孫樹崢等[14]研究認(rèn)為，PTSD患者應(yīng)用舍曲林可消退條件恐懼記憶，在條件恐懼模型上發(fā)揮抗PTSD效應(yīng)，發(fā)揮作用的機制可能與減少過氧化氮的過度釋放相關(guān)。

4.3 中醫(yī)治療

4.3.1針灸治療

針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療方式在精神障礙疾病中的應(yīng)用機制尚未明確，但已有臨床證據(jù)支持。通過電針刺激足三里與百會穴，可阻斷神經(jīng)性一氧化氮合酶的表達，降低海馬區(qū)一氧化氮水平，保護海馬神經(jīng)元功能；電針刺激大椎穴與百會穴，可改善患者軀體化癥狀與警覺表現(xiàn)，接近于藥物治療的效果，且不會出現(xiàn)藥物所致的不良反應(yīng)，在患者中具有較高的接受度。鄭成強和張虹[15]對15例PTSD患者行“調(diào)神醒腦”針刺法治療，每次30～30 min，每周2～4次，持續(xù)治療12周，結(jié)果表明，該療法對患者中樞神經(jīng)具有調(diào)控機制，對杏仁核-額葉功能連接的增強具有促進作用，對杏仁核-顳葉連接的增強具有抑制作用，從而調(diào)節(jié)杏仁核功能連接網(wǎng)絡(luò)。

4.3.2中藥治療

中醫(yī)認(rèn)為PTSD的病機為腎精不足、封藏失職、志氣衰敗，通常分為肝郁不舒、痰氣互結(jié)及腎陽不足等證型。陳光耀等[16]使用柴胡加龍骨牡蠣湯組方可改變PTSD患者情緒行為的變化，從整體上緩解癥狀 。此外，其他補腎中藥如金匱腎氣丸、百合地黃湯等也能促進該病患者癥狀的緩解。

4.4 綜合治療

雖然針對PTSD患者的多種治療方式均能取得一定效果，但單一治療方式療效有限，臨床有效率難以達到預(yù)期目標(biāo)。因此，臨床上對綜合治療方式的研究力度在逐漸加強。研究認(rèn)為，在PTSD患者的治療中聯(lián)用經(jīng)顱磁刺激與帕羅西汀療效優(yōu)于兩者單獨使用[17]。高鴻志和郭磊[18]研究顯示，心理干預(yù)與米氮平的聯(lián)用可促進治療效果的提升，降低患者對創(chuàng)傷有關(guān)刺激的反應(yīng)。此外，中西醫(yī)結(jié)合、心理干預(yù)聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激等在臨床上也有較為廣泛的應(yīng)用。

5 結(jié)語

雖然經(jīng)濟的發(fā)展與科技的進步促進了人們生命質(zhì)量的提升，但仍難以避免受到戰(zhàn)亂、自然災(zāi)害及人禍的傷害。臨床研究人員對顱腦損傷后PTSD的流行病學(xué)、發(fā)病機制、診斷方式、治療方案各方面均有深入研究，MRI、fMRI、EGG等功能影像學(xué)技術(shù)也為探究該病患者腦功能機制提供了強力支持，但其具體機制尚未明確。為提升研究的科學(xué)性與明確性，臨床上要加強對新技術(shù)的開發(fā)，積極探索顱腦損傷后PTSD發(fā)病機制與特效治療方式，以獲取更高的臨床收益。