羅鵬，韓榮慶

天津市黃河醫(yī)院骨科 (天津 300110)

腰椎間盤位于人體兩個椎體之間，由軟骨板、纖維環(huán)及髓核3個部分組成，是具有流體力學(xué)特征的骨骼結(jié)構(gòu)。腰椎是人體軀體骨骼的樞紐和中心，所有日?；顒泳杉又匮倒趋赖呢?fù)載。而退變性腰椎側(cè)凸屬于腰椎慢性疾病，由骨骼退行性病變導(dǎo)致[1]。隨著年齡的增長，日積月累的超負(fù)荷承載會促進(jìn)腰椎骨骼的進(jìn)一步退化，降低骨質(zhì)強(qiáng)度，極易誘發(fā)退變性腰椎側(cè)凸。中老年患者是退變性腰椎側(cè)凸的高發(fā)病人群，一旦患病，會伴有明顯的腰痛、神經(jīng)根源性疼痛及間歇性跛行等癥狀，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量。因此，探究退變性腰椎側(cè)凸發(fā)病機(jī)制，制定科學(xué)、合理、有針對性的治療方案，對于提高臨床療效至關(guān)重要?，F(xiàn)就退變性腰椎側(cè)凸的病因、發(fā)病機(jī)制以及手術(shù)方式進(jìn)行綜述。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

退變性腰椎側(cè)凸的相關(guān)致病因素及發(fā)病機(jī)制可以從生物力學(xué)、激素水平和代謝系統(tǒng)以及人體炎性細(xì)胞因子3個方面進(jìn)行探討，具體如下。

1.1 生物力學(xué)方面

從腰椎骨骼的生物力學(xué)角度分析，椎間盤退行性病變、椎骨塌陷與不對稱、椎體變形及骨關(guān)節(jié)炎是導(dǎo)致退變性腰椎側(cè)凸發(fā)病的重要因素[2]。(1)椎體變形會造成腰椎側(cè)方骨骼的旋轉(zhuǎn)和畸形。(2)椎間盤退行性病變是導(dǎo)致側(cè)凸的本質(zhì)因素，研究表明，椎間盤的退化和鈣化會引起骨骼內(nèi)部乳酸堆積，降低pH，限制腰椎骨質(zhì)營養(yǎng)成分的正常攝入，最終導(dǎo)致骨骼細(xì)胞的凋亡[3]。(3)腰椎骨骼的塌陷與不對稱會造成患者脊柱節(jié)段的載荷不均勻，長期以往會出現(xiàn)脊柱側(cè)凸以及后凸等癥狀。不對稱的應(yīng)力載荷極易加重腰椎骨骼的不對稱性退變，最終形成腰椎側(cè)凸的惡性循環(huán)[4]。

1.2 激素水平和代謝系統(tǒng)方面

據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，處于絕經(jīng)期的中老年女性退變性腰椎側(cè)凸的發(fā)病率顯著高于男性。分析原因?yàn)榕栽诮^經(jīng)期后，其體內(nèi)雌性激素的分泌會大幅減少，打破了人體正常的代謝系統(tǒng)平衡，骨骼內(nèi)大量鈣物質(zhì)流失，生長代謝失常，骨質(zhì)密度降低，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生[5]。骨質(zhì)疏松是退變性腰椎側(cè)凸發(fā)生的重要原因。骨質(zhì)疏松患者骨密度降低、脆性增加，增加了退變性腰椎側(cè)凸患者椎體壓縮變形的風(fēng)險(xiǎn)，致使側(cè)凸角度加重。目前臨床上尚無法確定骨質(zhì)疏松與退變性腰椎側(cè)凸的直接因果關(guān)系，但是大量的臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，骨質(zhì)疏松與腰椎側(cè)凸疾病相互作用，相互影響，且均與患者體內(nèi)激素水平以及代謝系統(tǒng)異常密切相關(guān)，長期的骨質(zhì)疏松癥狀會誘發(fā)退變性腰椎側(cè)凸的患病風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)加以考慮和重視[6]。

1.3 炎性細(xì)胞因子方面

隨著對退變性腰椎側(cè)凸研究的不斷加深，炎性細(xì)胞因子在腰椎退行性病變中的作用越來越受到重視。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)作為一種前炎性細(xì)胞因子與腰椎退變相關(guān)，體內(nèi)正常水平的TNF-α對維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝平衡及免疫功能的維持具有重要意義[7]。TNF-α基因啟動子序列單核苷酸多態(tài)性可影響TNF-α的轉(zhuǎn)錄和表達(dá),使TNF-α血清蛋白水平升高，過量的TNF-α可破壞機(jī)體的免疫平衡，導(dǎo)致多種病理變化，可直接刺激體內(nèi)炎性因子的激活、聚集以及炎癥介質(zhì)的釋放，從而影響神經(jīng)系統(tǒng)。

2 手術(shù)治療

2.1 手術(shù)指征

手術(shù)指征又稱為手術(shù)適應(yīng)證，主要指符合退變性腰椎側(cè)凸手術(shù)治療的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)的目的是重建和恢復(fù)患者腰椎骨骼的力學(xué)平衡，緩解疼痛，降低神經(jīng)受壓迫程度，提高療效，推動康復(fù)進(jìn)程，提高生命質(zhì)量。退變性腰椎側(cè)凸致病機(jī)制復(fù)雜，涉及椎間盤、關(guān)節(jié)及黃韌帶等組織退行性病變。且退變性腰椎側(cè)凸患者多為高齡人群，且常伴有糖尿病、高血壓等慢性疾病，因此在選擇手術(shù)治療前應(yīng)慎之又慎。丁文元等[8]研究結(jié)果顯示，退變性腰椎側(cè)凸的手術(shù)指征如下：(1)經(jīng)藥物治療效果不佳，久治不愈；(2)退變性腰椎側(cè)凸病情反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響日常生命質(zhì)量；(3)神經(jīng)壓迫程度持續(xù)加重，癥狀顯著；(4)腰椎側(cè)凸角度不斷增加，側(cè)凸角度≥60°；(5)椎旁肌退變，肌肉收縮能力下降，嚴(yán)重影響脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性；(6)出現(xiàn)骨骼脫位、階段不穩(wěn)，以及冠狀、矢狀結(jié)構(gòu)面失衡；(7)腰椎側(cè)凸嚴(yán)重，出現(xiàn)嚴(yán)重后凸畸形。

2.2 手術(shù)方式

目前，臨床上治療退變性腰椎側(cè)凸患者主要通過外科手術(shù)進(jìn)行。相較于傳統(tǒng)治療方式(臥床、服藥及物理訓(xùn)練)，手術(shù)療法具有見效快、康復(fù)周期短、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)。退變性腰椎側(cè)凸常用的手術(shù)治療方式可以分為開放式外科手術(shù)、脊柱微創(chuàng)手術(shù)及動態(tài)內(nèi)固定非融合手術(shù)等，具體如下。

2.2.1腰椎間融合手術(shù)

根據(jù)畸形矯正方式的不同可以分為前路腰椎間融合手術(shù)(ALIF)、后路經(jīng)椎間孔椎間融合手術(shù)(TLIF)及前后路聯(lián)合手術(shù)3種類型。TLIF主要包括單純小切口椎管減壓術(shù)、短節(jié)段融合固定術(shù)+椎管減壓術(shù)、長節(jié)段融合固定術(shù)+椎管減壓術(shù)等，應(yīng)用最為廣泛，能夠改善退變性腰椎側(cè)凸患者的脊柱平衡，緩解疼痛癥狀，提高患者康復(fù)治療效果。Kokkonen等[9]研究結(jié)果顯示，單純小切口椎管減壓術(shù)適用于Cobb角度低于20°、腰椎側(cè)凸角度較小、矢狀與冠狀畸形不顯著的患者，具有良好的治療效果。短節(jié)段融合固定術(shù)+椎管減壓術(shù)適用于腰椎骨骼半脫位、Cobb角度低于20°但是脊柱不穩(wěn)定的患者，此種手術(shù)方式不會加重腰椎側(cè)凸的角度，療效明顯。對于Cobb角度大、伴有嚴(yán)重矢狀與冠狀畸形的患者應(yīng)該采用長節(jié)段融合固定術(shù)+椎管減壓術(shù)治療，相比其他療法能夠更好地矯正腰椎畸形癥狀。此外，ALIF可以充分松解患者的腰椎間隙，方便重建腰椎生理形態(tài)，對于年齡偏大、矢狀與冠狀畸形嚴(yán)重的患者最為適用。

2.2.2脊柱微創(chuàng)手術(shù)

脊柱矯正術(shù)是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，主要利用微小切口，經(jīng)患者腹膜外的腰大肌進(jìn)行切口入路。術(shù)中首先將患者的椎間盤切除，融合患者的前柱腰椎間結(jié)構(gòu)，恢復(fù)腰椎間盤的高度，從而達(dá)到治療退變性腰椎畸形的目的。與常規(guī)的前、后路腰椎間融合手術(shù)相比，脊柱微創(chuàng)矯正術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少以及康復(fù)周期短等優(yōu)點(diǎn)，治療效果更優(yōu)。但是脊柱微創(chuàng)矯正手術(shù)技術(shù)含量高、操作時間長，對于臨床主刀醫(yī)師的要求更高。

2.2.3動態(tài)內(nèi)固定非融合手術(shù)

與上述兩種手術(shù)不同，動態(tài)內(nèi)固定非融合手術(shù)的目的是最大限度保留退變性腰椎側(cè)凸患者正常的腰椎解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，通過不影響鄰近關(guān)節(jié)節(jié)段的應(yīng)力傳遞和活動，改變骨骼運(yùn)動關(guān)節(jié)載荷的傳遞方式，限制異常不對稱活動，確保腰椎組織的穩(wěn)定性，從而達(dá)到治療目的。解京明等[10]研究結(jié)果顯示，動態(tài)內(nèi)固定非融合術(shù)的主要優(yōu)勢在于最大限度降低患者的醫(yī)源性損傷，不僅能夠有效保留腰椎的正?；顒佣?，而且達(dá)到了治療退變性腰椎畸形的目的。

3 小結(jié)

隨著人口老年化趨勢的不斷加劇，退變性腰椎側(cè)凸的發(fā)病率不斷升高，并且呈逐年上升的趨勢，已經(jīng)成為危害中老年患者健康、安全及生命質(zhì)量的社會問題，臨床應(yīng)給予足夠重視。且退變性腰椎側(cè)凸高危致病因素較多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床應(yīng)對其進(jìn)行充分的研究和評估，深入了解腰椎側(cè)凸的發(fā)病機(jī)制、高危因素、手術(shù)指征等，根據(jù)患者病情的不同，指定科學(xué)、合理、個性化的手術(shù)治療方案，以提高臨床療效。