李燁 吳夢凡 肖秀云 董自清 魯峰

黑眼圈是一種復雜的眼部美容問題，用于描述眼周的灰暗狀態(tài)。黑眼圈可由多種因素引起，甚至藥物，如治療青光眼的前列腺素等，均會引起黑眼圈；根據(jù)其病因可分為色素性黑眼圈、血管性黑眼圈、結(jié)構(gòu)性黑眼圈三類，同時合并以上多種的黑眼圈稱為混合性黑眼圈[1]。因此，在治療時需要根據(jù)患者不同的病因選擇合適的治療方法，才能達到治療黑眼圈的面部美容效果[1]。臨床上在血管性黑眼圈和結(jié)構(gòu)性黑眼圈治療方面，脂肪移植有較好的效果。本文主要就脂肪移植在黑眼圈治療方面的進展進行綜述。

1 黑眼圈的治療進展

黑眼圈的個體解剖差異尚未完全明確，因此目前黑眼圈的治療方法較多，包括外用藥物治療、化學剝脫治療、激光治療、強光脈沖、微針治療、眼整形手術及注射治療等。外用藥物包括氫醌及維甲酸制劑等，主要針對色素性黑眼圈，破壞黑素細胞及增厚表皮，起效較慢且存在并發(fā)癥[2]。化學剝脫是采用化學制劑進行皮膚剝脫，同樣針對色素性黑眼圈，通過濃度的不同進入皮膚不同層次，達到表皮重塑、脫落加速及抑制黑素形成的作用[3]。激光治療則包括靶向激光[4]、血管選擇性激光[5]、剝脫[6]和非剝脫激光[7]及強光脈沖[8]等，但常需要多次治療且有少量并發(fā)癥。眼整形手術主要針對結(jié)構(gòu)性黑眼圈，通過手術的方式改善黑眼圈的外觀，效果較好且并發(fā)癥較少[9-10]。注射治療則包括玻尿酸注射、二氧化碳注射、富含血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)注射及脂肪移植等，針對不同類型的黑眼圈選擇不同的注射治療方法：玻尿酸注射主要用于血管性黑眼圈及結(jié)構(gòu)性黑眼圈的治療[11]；二氧化碳注射主要用于色素性黑眼圈及結(jié)構(gòu)性黑眼圈的治療[12]；PRP注射主要用于色素性和眼前及血管性黑眼圈的治療[13]；而脂肪移植主要用于血管性黑眼圈及結(jié)構(gòu)性黑眼圈的治療[14]。

2 脂肪移植治療黑眼圈的進展

自體脂肪具有極高的生物相容性，是十分理想的填充材料，在組織填充領域應用廣泛。脂肪移植對由皮膚過薄引起的皮下肌肉、血管透過皮膚可見所導致的血管性黑眼圈和結(jié)構(gòu)性黑眼圈有較好的治療效果[14]。這種治療方法通過脂肪移植恢復眼瞼下方的體積達到治療的目的，在移植中需使用鈍針注射，避免損傷血管，降低栓塞風險，并且填充時應注意面部的容量補充，以改善整體面部外觀[9]。近年來隨著脂肪移植技術的發(fā)展，脂肪注射在治療黑眼圈方面的應用逐漸增多，移植技術也不斷進步。

2.1 傳統(tǒng)脂肪移植治療黑眼圈脂肪移植的存活率雖然存在爭議，但臨床上報道的脂肪移植效果存活率較好，并且因其獲取容易、安全，低宿主免疫排斥反應以及并發(fā)癥發(fā)生率低而被廣泛應用[15]。大多數(shù)的并發(fā)癥如瘀斑、水腫、脂肪壞死和表面不規(guī)則等都不是永久性的，并且可以在后期得到改善[16]。然而也有研究表明，面部脂肪移植后出現(xiàn)最嚴重的并發(fā)癥是血管閉塞或栓塞[17]。因此，在面部脂肪移植時建議采用低壓力結(jié)合鈍針少量注射，以減少栓塞的風險。對于由于眼輪匝肌覆蓋的薄且半透明的下眼瞼皮膚引起的眶下黑眼圈，治療方式是恢復眼瞼下方的體積[14]。因此，臨床醫(yī)生在治療前區(qū)分眶下黑眼圈的主要原因并選擇與病因相對應的適當方法是很重要的。

傳統(tǒng)脂肪移植可以增加組織容量，實現(xiàn)軟組織再生，在增加眼瞼下方體積的同時可以覆蓋血管區(qū)域較低的皮膚透明度[14]。有研究表明，移植部位的穩(wěn)定性是移植物存活的重要因素，而眶下區(qū)域是一個相對非活動區(qū)，可以促進脂肪移植的存活[18]。由于眼瞼及其與臉頰交界處的皮膚相對較薄，在這些區(qū)域進行填充時導致可見的或可觸及的結(jié)節(jié)或顏色惡化的風險很高。因此，相比于其他填充物，自體脂肪移植可能是一種相對有效安全的治療黑眼圈的選擇。在一項針對10例黑眼圈患者的治療中，脂肪移植顯示出了極好的改善效果，該研究中，患者至少接受1次自體脂肪移植并至少進行3個月的隨訪評估，在兩個眶下區(qū)域平均進行1.6次自體脂肪移植，患者黑眼圈平均改善度高達78%，眶下變黑減少，下眼瞼輪廓改善。這項研究表明了自體脂肪移植治療黑眼圈的良好效果[14]。

2.2 膠原酶處理后脂肪治療黑眼圈盡管傳統(tǒng)脂肪移植在治療黑眼圈方面已經(jīng)得到了應用，但是由于移植脂肪的存活率不確定性，及包括血管栓塞這類高風險并發(fā)癥的時有出現(xiàn)，近年來對脂肪移植技術的革新研究一直是熱點。其中干細胞療法的出現(xiàn)為脂肪移植治療黑眼圈提供了新的思路[19-20]。有研究人員通過膠原酶消化法處理小鼠脂肪得到液體的細胞懸液，一方面純化細胞，另一方面更加適合注射[21]。因此，Moscatello等[22]采用同樣的方法處理人脂肪組織，通過膠原酶裂解脂肪小葉中細胞之間的纖維蛋白，將細胞消化下來，制作成含有大量細胞的液體細胞懸液。與干細胞療法類似，使用這種方法，脂肪轉(zhuǎn)化成為了脂肪細胞懸液，可使用小規(guī)格注射器注射，甚至可以通過25G的注射針頭[22]。因此有研究將這種方法處理獲得的細胞懸液應用在治療黑眼圈中，通過使用膠原酶消化脂肪組織得到更容易注射的液體填充劑，注射到眶下區(qū)域，結(jié)果表明這種處理方法獲得的脂肪在治療黑眼圈方面效果令人滿意，甚至可以作為輔助脂肪移植的方法，提高脂肪移植治療黑眼圈的效果[23]。

值得一提的是，這種方法處理后得到的懸液進行移植后的保留率并沒有出現(xiàn)明顯下降[21]。除此之外，移植膠原酶消化后的脂肪，與移植區(qū)有更大的接觸面積，尤其是在眶下區(qū)，減少了移植后鈣化和硬結(jié)的形成[22]。也有研究采用相同口徑的注射針頭對比注射了傳統(tǒng)脂肪和膠原酶消化脂肪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，消化后的脂肪保留率遠遠高于傳統(tǒng)脂肪，并且探索出消化后脂肪的合適口徑為22G[21]。使用大口徑針頭注射時，精確注射到正確平面較難，且脂肪易在皮下或肌肉層沉積。如果將脂肪注射到肌肉層，不僅對治療黑眼圈沒有效果，而且由于肌肉運動作用還會出現(xiàn)腫塊、硬結(jié)等并發(fā)癥[24]。因此注射消化后的脂肪可使用盡量小口徑的針頭，準確地注射移植物，同時使移植物均勻分散，減少脂肪沉積，降低在常規(guī)脂肪注射后常見的脂肪塊輪廓不規(guī)則的發(fā)生[9]。在起到填充作用、增加眼瞼眶下體積的同時，可以降低術后的水腫和淤青。因此，采用這種方法進行眶下的脂肪移植為治療黑眼圈提供了新思路[23]。

2.3 其他脂肪處理方法對于治療黑眼圈的脂肪移植，精確注射層次、提高移植存活率和減少術后并發(fā)癥十分重要[6,23]，因此脂肪移植技術的發(fā)展在治療黑眼圈應用方面的研究持續(xù)升溫。從Coleman的結(jié)構(gòu)脂肪開啟脂肪移植的發(fā)展[25]，隨后出現(xiàn)的干細胞輔助脂肪移植[26]、乳糜脂肪以及脂肪干細胞基質(zhì)膠[27]，都在更加精確移植的同時提高脂肪移植的保留率。同時，隨著移植技術的日益精細，術后并發(fā)癥的發(fā)生率也越來越低。這都為治療黑眼圈提供了更多可能，但仍需進一步的臨床研究。除此之外，近年來脫細胞基質(zhì)的發(fā)展受到廣泛關注[28]，但由于脂肪組織脫細胞基質(zhì)目前保留率仍不穩(wěn)定，從而尚未被應用于臨床，但其也因低免疫原性、無需吸脂手術的優(yōu)點受到更多研究的關注[29]，在治療黑眼圈方面也有巨大潛力。

3 展望

總之，由于黑眼圈的病因多樣，需根據(jù)不同病因選擇不同治療方法。脂肪移植治療黑眼圈主要針對于血管性黑眼圈和結(jié)構(gòu)性黑眼圈。如果結(jié)合其他癥狀，如皮膚松弛、眶膈脂肪假性疝造成的眼瞼膨出等，需要結(jié)合眼整形手術及相應的療法[30]。尤其是對于混合性黑眼圈，更需要聯(lián)合多種方法綜合治療，才能達到改善黑眼圈的眼部美容效果。但目前針對脂肪移植治療黑眼圈的文獻較少，甚至沒有統(tǒng)一的標準及定義，因此需要進一步實驗室和臨床研究的支持。同時在未來，也可以針對不同患者的黑眼圈病因提出個體治療方案，以取得更好的治療效果。