張楚，黃曉潔

(江蘇省徐州市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，徐州 221009)

自世界上首例“試管嬰兒”誕生后，經(jīng)過(guò)近40年的努力，人類輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)廣泛應(yīng)用，妊娠率也大幅提高，其中個(gè)性化促排卵方案的制定是提高妊娠率的關(guān)鍵因素之一[1]。因此，根據(jù)患者的年齡、不孕原因及經(jīng)濟(jì)條件等不同，選擇安全、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，有效的促排卵方案在有限的促排卵周期內(nèi)提高卵子輸出率、獲得高質(zhì)量的胚胎，從而獲得活產(chǎn)率最大化的結(jié)局是目前生殖醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)也是一種挑戰(zhàn)。基于胚胎冷凍和凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)技術(shù)的發(fā)展，近幾年促排卵方案有許多新進(jìn)展。目前來(lái)看，傳統(tǒng)的降調(diào)節(jié)方案可能帶來(lái)卵巢過(guò)度抑制、促性腺激素(gonadotropic hormone，Gn)用量大、卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)風(fēng)險(xiǎn)高等弊端，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生選擇微刺激促排卵方案，這種方案不僅價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單，而且可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，患者也更容易接受。但這種方案由于卵泡早期促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)水平較高，易出現(xiàn)內(nèi)源性LH峰取消周期，還可能會(huì)對(duì)卵子質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[2]。在高孕激素狀態(tài)下，即使存在大劑量的雌激素仍不能誘發(fā)LH峰發(fā)生，這項(xiàng)研究最早在1976年就已經(jīng)被國(guó)外的學(xué)者報(bào)道過(guò)[3]。在前期微刺激和黃體期促排卵方案應(yīng)用的基礎(chǔ)上，2015年KUANG[4]等首次將這種早卵泡期持續(xù)應(yīng)用外源性孕激素抑制內(nèi)源性LH峰結(jié)合Gn促排卵的方案定義為卵泡期高孕激素狀態(tài)下促排卵(progestin-primed ovarian stimulation，PPOS)方案，在此之后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者給予這種方案更多的關(guān)注，關(guān)于PPOS的研究及報(bào)道越來(lái)越多。筆者擬對(duì)試管嬰兒治療過(guò)程中PPOS方案促排卵的的原理、優(yōu)點(diǎn)及臨床應(yīng)用人群等方面進(jìn)行綜述。

1 高孕激素狀態(tài)下促排卵的意義和優(yōu)勢(shì)

在控制性超促排卵的操作過(guò)程中最大的挑戰(zhàn)就是既要合理地控制早發(fā)性LH峰的出現(xiàn)，又要保證多個(gè)卵泡正常發(fā)育及生長(zhǎng)，從而獲得合理的卵泡輸出率[5]。若出現(xiàn)早發(fā)性LH峰，可能導(dǎo)致卵泡提前黃素化或者閉鎖、獲卵少、卵子質(zhì)量差、不受精、異常受精、受精卵不分裂、胚胎質(zhì)量差或無(wú)可供移植的胚胎而取消周期等情況[6-7]，常規(guī)卵泡期促排卵20%～25%患者因內(nèi)源性LH峰的出現(xiàn)而取消治療周期[8]，預(yù)防早發(fā)性LH峰是控制性超促排卵的關(guān)鍵和難點(diǎn)。目前，傳統(tǒng)的黃體期長(zhǎng)方案促排卵是采用的短效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRHa)使垂體降調(diào)節(jié)，達(dá)到抑制早發(fā)內(nèi)源性LH峰的效果[9]，通?？梢源龠M(jìn)多數(shù)卵泡募集及卵泡發(fā)育的同步化，獲得較多卵母細(xì)胞，降低周期取消率，是最常運(yùn)用的超排卵方案，但需要長(zhǎng)期、反復(fù)的藥物注射，藥費(fèi)高昂，用藥復(fù)雜，同時(shí)，絨促性素(chorionic gonadotropic hormone，HCG)扳機(jī)后卵巢OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。除此之外，使用降調(diào)節(jié)方案會(huì)降低高齡、儲(chǔ)備功能減退患者的卵巢反應(yīng)性[10]。下丘腦的孕激素核受體受到孕激素的作用后，GnRH的脈沖頻率由于負(fù)反饋的作用顯著降低，影響垂體分泌合成促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、LH，降低LH水平[11-12]。基礎(chǔ)研究表明，在卵泡期低劑量雌激素背景下添加孕激素可有效地抑制早發(fā)性LH峰[13]。PPOS促排卵時(shí)口服孕激素抑制LH峰的作用機(jī)制完全不同于降調(diào)節(jié)及拮抗劑方案，核心理論為在天然和外源孕激素的持續(xù)作用下同時(shí)使用外源性促性腺激素，啟動(dòng)卵泡生長(zhǎng)的同時(shí)保留孕激素對(duì)下丘腦/垂體的抑制作用，且有效阻止雌激素誘導(dǎo)正反饋，從而達(dá)到多卵泡發(fā)育的同時(shí)又能避免早發(fā)性LH峰導(dǎo)致的自發(fā)排卵。在卵巢儲(chǔ)備功能正常及減退的患者中，采用天然孕激素藥物降調(diào)能抑制早發(fā)LH 峰，并能獲得較多具有發(fā)育潛能的胚胎[14-17]。2015年歐洲生殖醫(yī)學(xué)年會(huì)也明確提指出，相對(duì)于自然周期而言，PPOS方案卵母細(xì)胞成熟率及可利用胚胎數(shù)均有明顯增高，差異顯著，且阻斷LH峰作用更加完全。CHEN等[18]回顧性分析587例新生兒的出生缺陷，證明了黃體期促排卵的子代安全性，而PPOS是黃體期促排卵的進(jìn)一步延伸，較黃體期促排卵更接近生理性卵泡生長(zhǎng)。VENETIS等[19]對(duì)60 000多個(gè)促排卵周期的Meta分析表明，孕酮本身對(duì)患者體內(nèi)卵細(xì)胞發(fā)育進(jìn)程以及卵子質(zhì)量沒有影響。孕酮水平較高的情況下會(huì)對(duì)患者子宮內(nèi)膜容受性造成不利影響，提前出現(xiàn)分泌期改變，種植窗提前，胚胎與內(nèi)膜發(fā)育不同步[20]。這也是孕激素高水平患者妊娠率較低的主要原因，因此采用PPOS方案促排卵新鮮周期不適宜胚胎移植，需要對(duì)獲得的胚胎實(shí)施全胚冷凍，人工周期或自然周期準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜后再行解凍胚胎移植。隨著玻璃化冷凍技術(shù)的發(fā)展成熟，凍融胚胎移植技術(shù)使累積妊娠率提高，與鮮胚移植的成功率無(wú)明顯差異[21-22]，胚胎長(zhǎng)期冷凍保存對(duì)凍融胚胎的質(zhì)量及發(fā)育潛力影響不大也進(jìn)一步證實(shí)了其安全性[23]。PPOS方案口服孕激素用藥簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，易于觀察隱匿性LH峰出現(xiàn)，其使用GnRH-a誘導(dǎo)排卵，所獲胚胎行全胚冷凍，明顯降低了高反應(yīng)人群OHSS發(fā)生率。另外，孕激素具有抗雌激素作用，因此可能對(duì)子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜增生等雌激素依賴疾病具有一定的緩解作用[7]。

2 高孕激素狀態(tài)下促排卵的臨床應(yīng)用范圍

2.1常規(guī)促排卵方案失敗的卵巢正常反應(yīng)人群 目前，對(duì)于卵巢正常反應(yīng)的定義尚無(wú)共識(shí)或指南，一般指年輕、單純輸卵管性因素和(或)男性因素不育、卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞數(shù)目及質(zhì)量較好、藥物刺激可有較好卵巢反應(yīng)性的患者，即標(biāo)準(zhǔn)患者[24]。目前來(lái)看，傳統(tǒng)的黃體期短效GnRH-a降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案是臨床上應(yīng)用最廣泛也是最成熟的促排卵方案，絕大多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)患者可以獲得較為滿意的臨床結(jié)局，妊娠率達(dá)約50%，是目前正常反應(yīng)人群的首選促排方案[25]。但在臨床治療過(guò)程中仍有一部分標(biāo)準(zhǔn)患者采用長(zhǎng)方案所得胚胎數(shù)量少、質(zhì)量差，未能成功妊娠，而如何選擇下一周期治療方案目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般可根據(jù)病史、前一周期用藥情況及卵泡生長(zhǎng)過(guò)程中激素水平的變化結(jié)合卵母細(xì)胞質(zhì)量、受精情況、卵裂情況、可利用胚胎及優(yōu)質(zhì)胚胎情況等綜合分析后再次選擇促排卵方案和藥物。因此每個(gè)生殖中心習(xí)慣不同，選擇也不同，但總體目標(biāo)是為了改善胚胎質(zhì)量從而獲得較好的妊娠結(jié)局，臨床上大多數(shù)都會(huì)嘗試不同于第一周期的促排卵方式。長(zhǎng)方案促排卵后降調(diào)節(jié)出現(xiàn)了垂體過(guò)度抑制現(xiàn)象很可能是獲卵少、胚胎質(zhì)量差的主要原因[10]，因?yàn)榇贵w過(guò)度抑制會(huì)導(dǎo)致Gn時(shí)間延長(zhǎng)及Gn劑量增大，從而影響卵子質(zhì)量，進(jìn)一步影響受精、卵裂，最終導(dǎo)致胚胎質(zhì)量差；同時(shí)，促排卵過(guò)程中若孕激素水平升高影響子宮內(nèi)膜的同步性也是造成新鮮周期移植妊娠率降低的可能原因。在卵巢儲(chǔ)備功能正常人群中采用PPOS方案的第一個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，這種方案的成熟卵母細(xì)胞數(shù)及冷凍胚胎數(shù)都比短方案多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。葉靜等[17]報(bào)道PPOS方案對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能正常的患者可獲得較好的臨床結(jié)局。對(duì)使用長(zhǎng)方案促排卵后未獲成功的卵巢正常反應(yīng)者，選擇PPOS促排卵的獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、正常受精數(shù)以及可利用胚胎數(shù)都與長(zhǎng)方案無(wú)差異，但PPOS方案的正常受精率及優(yōu)質(zhì)胚胎率是顯著高于長(zhǎng)方案的[26]。這些研究結(jié)果都提示PPOS方案可能對(duì)所獲胚胎的質(zhì)量有一定的改善作用，相對(duì)于長(zhǎng)方案而言，PPOS方案的LH水平更高，或許更有利于獲得優(yōu)質(zhì)胚胎。故卵巢正常反應(yīng)的患者首個(gè)促排卵周期獲可利用胚胎較少、結(jié)局差或者是想采用全胚冷凍的情況下，采用PPOS方案促排卵可改善這部分患者的胚胎質(zhì)量以及臨床妊娠結(jié)局，可作為下一周期備選促排方案，但目前并不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的方案推廣到一般體外受精(invitro fertilization,IVF)人群。

2.2多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS) PCOS是育齡期婦女中非常常見的一種內(nèi)分泌紊亂性疾病，發(fā)病率高，為8%～18%，病因至今不明，內(nèi)分泌特征表現(xiàn)為卵泡期LH水平升高[27]。經(jīng)典理論認(rèn)為高LH水平與PCOS患者IVF臨床結(jié)局相關(guān)，高LH水平抑制芳香化酶的活性，使得顆粒細(xì)胞增殖受到影響，從而導(dǎo)致未成熟的卵泡提前閉鎖和卵黃素化，影響卵泡發(fā)育，降低促排卵過(guò)程中的成熟卵及正常受精卵數(shù)，明顯減少可利用胚胎數(shù)，最終導(dǎo)致臨床妊娠率低而流產(chǎn)率較高[28]。在輔助生殖治療中，PCOS患者主要是采用垂體降調(diào)方案，但用藥復(fù)雜、費(fèi)用高且注射時(shí)間，不僅易發(fā)生卵巢高反應(yīng)，且使用HCG扳機(jī)后使得早發(fā)性O(shè)HSS發(fā)生率明顯增加[29]。目前對(duì)于OHSS的治療沒有百分之百有效的方案，僅僅局限于對(duì)癥，所以預(yù)防非常重要，是全世界生殖中心所關(guān)注的熱點(diǎn)問題。拮抗劑方案、微刺激方案以及近年來(lái)比較受關(guān)注的黃體期促排卵方案等非降調(diào)方案的使用在一定程度上降低OHSS 發(fā)生，但可能發(fā)生卵巢低反應(yīng)而取消周期[30]。WANG等[30]發(fā)現(xiàn)PCOS患者行PPOS方案促排卵過(guò)程中LH呈下降趨勢(shì)，PPOS方案與短方案比較，其獲卵數(shù)、繼續(xù)妊娠率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，無(wú)OHSS發(fā)生。葉紅娟等[31]發(fā)現(xiàn)，在PPOS 過(guò)程中不同基礎(chǔ)LH水平的PCOS患者成熟卵率及凍融胚胎移植的臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率和持續(xù)妊娠率差異不顯著，這說(shuō)明PCOS患者在高孕激素狀態(tài)下，高LH 水平并不會(huì)影響輔助生殖臨床結(jié)局。但遺憾的是，對(duì)于PCOS患者來(lái)說(shuō)，短方案不是主流治療方案，而PPOS方案與其他方案的對(duì)照研究尚未搜索到。故對(duì)于PCOS患者，PPOS超促排卵過(guò)程中基礎(chǔ)高LH水平未影響卵泡發(fā)育及胚胎質(zhì)量和胚胎發(fā)育潛能，同時(shí)可以有效預(yù)防LH峰出現(xiàn)，PPOS方案使用激動(dòng)劑扳機(jī)及全胚冷凍，可有效減少或完全避免OHSS發(fā)生，更加簡(jiǎn)單、高效及安全，是一種可選擇的非降調(diào)方案。

2.3卵巢低反應(yīng)人群 2016年1月1日中國(guó)二孩政策全面放開以后，有生育要求的高齡女性逐漸增加。雖然隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，輔助生殖助孕成功率逐年升高，但對(duì)于這些高齡、卵巢儲(chǔ)備功能減退的患者而言，其IVF結(jié)局不容樂觀，高齡人群的助孕更加成為生殖醫(yī)學(xué)關(guān)注的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。近期研究表明，在高齡(≥40歲)女性中卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response，POR)發(fā)生率超過(guò)50%[32]，不僅用藥劑量大，時(shí)間長(zhǎng)，且對(duì)促性腺激素(Gn)藥物反應(yīng)極差、卵子質(zhì)量差從而導(dǎo)致獲卵少、空卵泡、無(wú)卵子、胚胎質(zhì)量差等情況[33]。目前國(guó)際上普遍接受的POR標(biāo)準(zhǔn)是2011年歐洲人類胚胎與生殖學(xué)會(huì)和美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)討論并制定的博洛尼亞共識(shí)[34]。其病因主要與年齡、遺傳、免疫及環(huán)境等因素有關(guān)，其中一部分患者因?yàn)槁殉矁?chǔ)備功能減退導(dǎo)致卵巢反應(yīng)異常，另一部分患者雖然卵巢儲(chǔ)備功能正常，但在使用大量Gn后仍表現(xiàn)為卵泡發(fā)育遲緩或者停滯，此類治療使患者的時(shí)間、精神和經(jīng)濟(jì)都承受巨大的壓力。血清FSH>10 U·L-1，AFC<5～7個(gè)，或AMH<0.5～1.1 ng·mL-1預(yù)示著卵巢反應(yīng)低下[35]。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)在2015 年“卵巢儲(chǔ)備檢測(cè)”臨床實(shí)踐指南中已經(jīng)建議年齡>35歲，半年內(nèi)未孕的女性，需要積極采取干預(yù)措施[35]。臨床上生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)生對(duì)POR患者進(jìn)行了各種嘗試，如減少降調(diào)劑量或增加促排卵藥物使用劑量、改變促排卵方案、聯(lián)合使用生長(zhǎng)激素、添加脫氫表雄酮(dehydroepiandrosterone,DHEA)等[32]。目前多采用微刺激方案、短方案、超短方案、拮抗劑方案、黃體期促排卵、改良長(zhǎng)方案、改良超長(zhǎng)方案及自然周期取卵等。但由于傳統(tǒng)的微刺激方案出現(xiàn)自發(fā)性LH峰的概率比較高，從而導(dǎo)致周期取消率高等缺點(diǎn)；拮抗劑方案除了具有融黃體作用外，對(duì)新鮮周期子宮內(nèi)膜容受性的影響也是有不確定性；高齡女性的卵泡期較正常人群有一定的縮短，而超短方案本身卵泡同步性較差，從而導(dǎo)致獲卵數(shù)和妊娠率都不理想，故仍有一部分患者難以獲得優(yōu)質(zhì)的卵母細(xì)胞和胚胎，眾多研究結(jié)果爭(zhēng)議較多，尚無(wú)公認(rèn)改善助孕結(jié)局方案[36]。與氯米芬微刺激方案比較，PPOS方案在FSH過(guò)高的患者中抑制早發(fā)LH 峰的效果更勝一籌，COH 全程LH水平穩(wěn)定[5]，國(guó)內(nèi)研究顯示POR患者采用PPOS方案一定程度上優(yōu)于使用拮抗劑方案[37]?！?5歲的患者PPOS方案受精率、可移植胚胎率和優(yōu)質(zhì)胚胎率均顯著優(yōu)于長(zhǎng)方案[14]。由此可見，PPOS方案會(huì)顯著增加高齡患者受精率和優(yōu)胚率，與長(zhǎng)方案相比更適于高齡患者促排卵。潘艷平等[38]研究發(fā)現(xiàn)，在POR患者中，PPOS方案與超短方案組、短方案組、氯米芬微刺激方案相比費(fèi)最低，獲卵率最高，性價(jià)比最好。

3 結(jié)束語(yǔ)

隨著ART的逐漸發(fā)展及實(shí)驗(yàn)室胚胎培養(yǎng)條件的逐步完善，如何在保證安全、經(jīng)濟(jì)有效的前提下，獲得報(bào)嬰率最大化的結(jié)局成為臨床醫(yī)師的關(guān)注焦點(diǎn)。PPOS方案的建立不僅是對(duì)傳統(tǒng)促排卵方案的挑戰(zhàn)，更是對(duì)內(nèi)分泌軸的各項(xiàng)研究有重要啟發(fā)，在常規(guī)促排卵方案失敗的卵巢正常反應(yīng)患者、PCOS患者及卵巢儲(chǔ)備功能減退的患者中能夠凸顯出其優(yōu)勢(shì)，扮演著日益重要的角色：首先，口服孕激素模擬黃體期的自然高孕酮狀態(tài)抑制早發(fā)性LH峰的方案簡(jiǎn)單，是對(duì)卵巢周期更加靈活的運(yùn)用，便于臨床醫(yī)生掌握；其次，孕激素可以口服，使用便捷，價(jià)格便宜，可以大大降低患者的治療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)且治療周期短；第三，給藥途徑方便，口服給藥可以避免反復(fù)注射，減輕患者痛苦，患者易接受，患者耐受性及依從性好；最后，PPOS方案增加可移植胚胎數(shù)，周期取消率及超促排卵并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著降低，值得在臨床上推廣應(yīng)用。PPOS方案必須全胚冷凍，因此對(duì)胚胎冷凍復(fù)蘇技術(shù)要求較高，作為一種新的促排卵方案，目前主要應(yīng)用于高齡、卵巢低反應(yīng)患者，可以改善獲卵數(shù)、減少周期取消率及醫(yī)療費(fèi)用。在高反應(yīng)人群應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)是降低OHSS發(fā)生率。但對(duì)于PPOS方案內(nèi)分泌機(jī)制、對(duì)妊娠相關(guān)因素的影響及子代的安全性仍有待于進(jìn)一步的研究，以后仍然需要更加深入的基礎(chǔ)研究、更大樣本量及更長(zhǎng)時(shí)間的臨床實(shí)踐來(lái)證明PPOS方案的實(shí)用性、安全性及有效性，從而有助于PPOS方案的完善和優(yōu)化，更好地應(yīng)用于臨床治療。