胡瑜凌 李瑩星

隨著現(xiàn)代社會經濟的發(fā)展，人們因承受越來越多的生活、工作壓力，而不斷延遲婚育年齡，因此出現(xiàn)了生育力下降的問題?，F(xiàn)今，單身女性的生育力如何得到有效保存，成為炙手可熱的話題。卵子冷凍技術雖為單身女性的生育力保存提供了一種有效的方法，但與冷凍胚胎相比，其除了醫(yī)療技術問題，還需要考慮法律、倫理等方面的問題，這些問題在臨床工作中，亟待探討與解決。

1 卵子冷凍發(fā)展史及其現(xiàn)狀

最初的卵子冷凍起源于畜牧業(yè)對稀有物種的保存。1986年澳大利亞報道了第一例利用女性卵母細胞冷凍，復蘇授精后妊娠的案例[1]。1997年胞漿內單精子顯微注射開始被用于解決卵母細胞冷凍后出現(xiàn)透明帶硬化的問題[2]。2004年中國報道了第一例卵子復蘇活產的案例。在2005年以前因冷凍技術的問題，使卵子冷凍復蘇妊娠率非常低，2006年后隨著玻璃化冷凍技術的發(fā)展，使得卵子冷凍、胚胎冷凍、卵巢組織冷凍結局得到了質的飛躍[3]。玻璃化冷凍卵母細胞的周期取消率、流產率均低于慢速冷凍，而著床率高于慢速冷凍[4]。2012年Forman等[5]研究顯示:在非供卵的年輕不孕女性(<35歲)中，玻璃化冷凍卵子與新鮮卵子形成的胚胎非整倍體率、繼續(xù)妊娠率相似，此研究還認為卵子冷凍對減數(shù)分裂中染色體分離沒有不利影響，不會降低其囊胚的種植率[5]。同年美國生殖醫(yī)學會提出卵子冷凍已不再是一項實驗性技術，成熟卵母細胞的冷凍已成為女性生育力保存的一種重要選擇[3-4,6-7]。至此，卵子玻璃化冷凍技術被正式應用于臨床。

在我國，女性是否接受通過卵子冷凍這項技術來保存生育力，主要考慮的是卵子冷凍復蘇后的有效性和不良孕產結局等問題。從有效性方面考慮，一項多中心研究顯示，卵母細胞玻璃化冷凍復蘇后，與新鮮周期相比，患者除了臨床妊娠率、累計持續(xù)妊娠率方面差異無統(tǒng)計學意義，且圍生期結局亦沒有大變化[8]。但什么樣的年齡段最適合卵子冷凍，尚無定論。隨著女性年齡增加，卵子質量下降，形成胚胎的非整倍體增多，Meta分析顯示36歲以上卵子冷凍活產率明顯降低，而多數(shù)研究中心則建議38歲以下行卵子冷凍，各個年齡組確切的卵子冷凍的活產率還缺乏大量數(shù)據(jù)研究[5]。另有多中心觀察性研究發(fā)現(xiàn)，年齡每增加1歲，卵子復蘇后的活產率下降約7%[9]。據(jù)報道：慢速卵子冷凍復蘇活產的最大年齡為42歲，而玻璃化冷凍則為44歲[4]。最終影響卵母細胞冷凍復蘇成功率的主要因素有以下幾個方面：女方年齡，卵子獲得數(shù)，實驗室胞漿內單精子顯微注射技術，冷凍方法、冷凍設備等。從安全性方面考慮，有研究發(fā)現(xiàn)已出生的2 000多例來源于冷凍卵子的嬰兒與自然分娩的嬰兒相比，生殖道畸形的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，而與接受體外授精-胚胎移植患者相比，胎兒染色體異常率、新生兒出生缺陷、后代發(fā)育缺陷并未增加[3,10]。但卵子冷凍保存時間尚短，缺乏大量數(shù)據(jù)研究，目前僅有1例相關報道：1例24歲的患者采用慢速冷凍卵子6枚，在患者38歲時解凍卵子，存活2枚，其中1枚卵子受精、卵裂，于第3天移植，最后單胎妊娠且足月分娩1名健康女嬰[11]。

2 卵子冷凍存在的醫(yī)學技術、倫理、法律問題

雖然卵子冷凍保存是保留女性生育力的有效方法之一，但此方法不是一種無創(chuàng)性技術，另外它存在一系列醫(yī)療、倫理及法律等方面問題。

醫(yī)療方面，玻璃化冷凍技術使用時間尚短，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)還不能完全排除卵子冷凍對新生兒的影響，遠期影響則更不明確，卵子冷凍時限到目前為止，亦無明確規(guī)定，若冷凍時間過長，可能造成解凍失敗或卵子損傷等，由此其應用仍存在一定風險。在輔助生殖過程中，患者為獲得較多的卵子保存，需進行促排卵治療，而治療過程中，患者可能發(fā)生卵巢過度刺激綜合征，取卵手術也可能造成臨近臟器損傷、盆腔粘連等。在保證生育權的同時，由于生育年齡的不斷推后，妊娠期、圍產期并發(fā)癥及生產風險也逐漸增高。

在社會倫理方面，進行單身卵子冷凍的女性若解凍卵子年齡過大，因其年齡因素，父母照顧子女能力下降，母親與孩子年齡差距過大，兒童期撞上更年期，易引發(fā)一些心理及社會問題。若在孩子成人前，父母雙方或一方去世，子女后續(xù)權益如何保障？其次，若解凍卵子時，父母經濟狀況不佳，可能對后代的教育沒有足夠的保障。在人類長期社會生活中，婚姻和生育是密不可分的兩部分，然而現(xiàn)代女性正從傳統(tǒng)的家庭角色中脫離出來，具有較強的自主意識和獨立的經濟能力，若已進行單身卵子冷凍的女性意愿采取供精的方式，獨立撫養(yǎng)后代，這對現(xiàn)代社會婚姻制度是一項巨大的挑戰(zhàn)，并且大量這樣單親家庭的存在，缺乏父愛的后代子女，如何保障其該享有的“家庭權”， 單身母親又是否能承擔其全部的家庭責任？除此之外，這部分愿意采取供精方式受孕，不愿受婚姻“束縛”的女性，不符合我國現(xiàn)有供精范疇，還可能誘發(fā)非法買賣精液等新問題。眾所周知，高齡女性還存在許多生育安全問題，部分女性出于對自身和胎兒健康安全方面考慮，可能因此產生“代孕”需求，這又再一次加重代孕對社會倫理的挑戰(zhàn)。除以上種種卵子冷凍所需要面對的風險，其保存仍存在著和凍精管理一樣的問題，若最終將這部分冷凍的卵子進行贈予，怎樣管理這部分卵子？如何有效地避免近親婚配？

從法律法規(guī)方面， 我國對人工輔助生殖技術的管理，是根據(jù)原衛(wèi)生部發(fā)布的《人類輔助生殖技術管理辦法》，該辦法提出：人類輔助生殖技術的應用應當在醫(yī)療機構中進行，以醫(yī)療為目的，并符合國家計劃生育政策、倫理原則和有關法律規(guī)定[12]。卵子冷凍尚缺乏法律支持，且也有嚴格的適應證，僅可用于下列兩種情況：一是進行體外授精-胚胎移植的夫婦，取卵日男方不能及時提供精子，或為無精子、死精子，同時拒絕接受供精的，可先將全部卵子或者部分卵子凍存；二是希望保留生育能力的癌癥患者，在治療前可先行卵子冷凍。這就致使卵子冷凍成為輔助生殖技術的“灰色地帶”，亦是每年生殖倫理會上討論、爭議的熱點問題。根據(jù)倫理原則，輔助生殖技術需要滿足有利于患者和供受者的原則、知情同意和知情選擇的原則、保護后代的原則、保證社會公益性的原則、保密和保護隱私的原則、嚴防商業(yè)化的原則、倫理監(jiān)督和導向的原則等。

對于單身女性而言，是否結婚是其自主選擇，任何單位和個人都無權干涉，而生育權是女性的基本人權，是人類的天性，具有合法性。這種權利與生俱來不可剝奪，因此單身女性選擇卵子冷凍實現(xiàn)其生育權，具有正當性及合法性，理應得到法律的認可和保護。但冷凍卵子是否為僅屬于個人的“私人物品”，如果僅僅是屬于個人的“私人物品”，那么卵子冷凍者可對其私人物品進行處理，甚至買賣；若已行卵子冷凍的單身女性死亡，其冷凍的卵子處置權、繼承權歸誰所有？我國現(xiàn)行法律尚未對這些問題做出明確的規(guī)定[12]。因此，冷凍卵子的屬性成為法律上最有爭議的問題，其法律屬性是解決所引起問題的前提與基礎。在保障生育權的同時，由于單身卵子冷凍沒有法律明文保護，這些單身卵子冷凍的女性的隱私權、處置權、使用權受到侵權時，怎樣追究侵權者的法律責任，尚缺乏法律法規(guī)依據(jù)。我國公民雖有生育權，但亦有計劃生育義務，單身卵子冷凍這一系列問題是為了保障單身女性生育權所引起的，若保障了這部分女性生育權，是否同時鼓勵了單親母親的存在？這是否又影響了我國的計劃生育制度呢？根據(jù)我國現(xiàn)有計劃生育和戶籍制度，這些單親母親子女后代的戶籍問題如何解決？受教育權如何得到保障？

3 單身女性卵子冷凍的意義

卵母細胞凍存可幫助在道德或宗教方面反對胚胎凍存的不孕夫婦，可作為對于法律禁止冷凍胚胎國家的患者的生育力保存的選擇。卵母細胞冷凍保存有利于部分患有疾病的女性生育力的保存，如多囊卵巢綜合征、卵巢功能減退等[3]，或現(xiàn)階段無婚育要求，為預防將來病情加重而影響生育功能的患者。隨著女性年齡增加，生育力逐漸降低，40歲后的婦女即使通過輔助生殖助孕，活產率亦低于20%，主要原因是卵子的老化，因此為育齡期女性進行卵子冷凍，才能保存真正的生育力，以降低因“社會因素”造成的不孕率；若行卵子冷凍的女性，達成生育意愿后，可將剩余的冷凍卵子作為無償捐贈，也能從一定程度上緩解卵源稀缺的狀況。

4 單身卵子冷凍的應對策略

生育是每一個人與生俱來的權利，單身女性的生育權應當?shù)玫奖Ｗo與尊重。要改善人口老齡化，保證未來單身女性生育權的問題，并不是對單身卵子冷凍的倫理、法律問題避而不談，而是完善現(xiàn)有的法律、技術規(guī)范，對有倫理爭議的問題進行倫理討論，積極建立卵子庫。對人類輔助生殖技術中卵子冷凍進行管理，專項立法，對各個輔助生殖中心卵子冷凍技術進行評估、質量控制，具有較好的冷凍復蘇技術的中心才能開展該項技術，定期對該中心該項技術進行校驗。明確卵子冷凍的法律屬性，尤其是處置權。而卵子冷凍的管理可參考精子冷凍的相應管理條規(guī)和辦法，建立卵子庫，由相應地區(qū)政府和衛(wèi)生機構監(jiān)察，既可禁止卵子買賣，又能便于單身女性查詢其卵子冷凍情況。而對于已行卵子冷凍的患者，完成其生育意愿或突發(fā)死亡后，剩余卵子可行無償捐贈他人。其管理辦法可參照現(xiàn)有器官捐贈管理實施。對于卵子冷凍可能存在的醫(yī)療問題，例如，冷凍的卵子復蘇授精后的活產率，促排卵、取卵過程中存在的醫(yī)療風險、后期胚胎可能存在的問題、解凍卵子所必須的條件等，應由相應的輔助生殖中心進行充分知情告知，并由相應機構進行監(jiān)管。為保證卵子冷凍質量問題，根據(jù)Forman等[5]的研究，可建議非高齡婦女，即35歲以下單身女性進行卵子冷凍[13]。而對于孕產期相關風險問題，解凍卵子年齡可參照現(xiàn)有國際、國內受卵者年齡進行評估，比如：美國生殖醫(yī)學會規(guī)定年齡大于45歲的受卵者，需在胚胎移植前行徹底醫(yī)學評估妊娠期風險，大于55歲不進行任何治療[14]。而我國女性平均絕經年齡為49.5歲，將受卵者的胚胎移植年齡可限制在50歲，并建議單囊胚移植以保證活產率。除此以外，為保證子女后代的相關權益，可規(guī)定女性在結婚后才能復蘇使用卵子，以保證“孩子”擁有一個完整的家庭，并且復蘇卵子前對其“母親”進行身體與心理健康評估。

5 結語

近年來，因年齡因素、社會因素所引起的單身凍卵需求日益劇增，這在不久的將來可能成為女性生育史中突出的矛盾之一。隨著我國不孕率逐漸增加，卵子冷凍這項技術可作為部分女性生育力保存方法之一。對于單身女性卵子冷凍中存在的相應問題，可通過加強醫(yī)療與法律監(jiān)管、建立卵子庫，婚后復蘇卵子、規(guī)范卵子使用權，用選擇性單囊胚移植降低孕產期風險等方法嘗試解決。關于卵子冷凍復蘇遠期安全性，還需要大量的研究數(shù)據(jù)來驗證，其中存在的倫理與法律中的問題，還需要進一步細化討論。