鞏曉蕓 王青麗 李 霞 臘曉琳 萬曉慧 閆娟娟 艾海權(quán)

輔助生殖技術(shù)發(fā)展至今已經(jīng)整整40年，隨著這一技術(shù)的成熟應(yīng)用與普及，越來越多的45歲以上超高齡不孕婦女來到生殖醫(yī)學(xué)中心尋求醫(yī)學(xué)幫助以期達(dá)到生育目的。然而45歲以上超高齡婦女要求助孕可能有多種原因，如各種原因?qū)е逻m孕年齡錯失良機(jī)、想生二胎已高齡等，但更多的可能來自失獨(dú)、重組家庭，因此這一人群的自身特點(diǎn)以及輔助生殖技術(shù)的局限，使得超高齡不孕婦女助孕過程中易引發(fā)倫理問題，本文結(jié)合筆者所在單位生殖中心的兩個典型案例，探討超高齡不孕婦女助孕的倫理問題，并尋求相應(yīng)的倫理對策。

1 案例資料

案例1：患者張某某，46歲，無固定職業(yè)，初婚順產(chǎn)一女(21歲，已訂婚)，再婚未孕7年，要求再生育。首診見患者面容憔悴，頭發(fā)已經(jīng)全部花白，詢問病史，患者訴再婚丈夫無子女，因再婚后未避孕至今未孕，夫妻感情不和，面臨再次離婚；患者母親為挽救女兒婚姻，將自己積攢多年的全部積蓄5萬元交由患者讓其來醫(yī)院行試管嬰兒助孕治療；患者就診后評估卵巢儲備極差，雙側(cè)卵巢內(nèi)未見明確竇卵泡，且自身患有高血壓、甲狀腺功能減退癥、宮腔粘連；告知患者用自身的卵助孕成功率極低，建議放棄助孕治療，但患者生育愿望極其迫切，要求接受供卵助孕治療，已等待半年余仍然未找到合適的卵源。

案例2：患者張某某，49歲，某高中優(yōu)秀教師，結(jié)婚20余年，獨(dú)女去世后要求再生育，患者自訴女兒在大學(xué)畢業(yè)后保送至國外一所名校讀研期間因抑郁癥跳樓自殺，喪女后5個月放棄工作來醫(yī)院就診要求助孕治療。就診過程中明顯的抑郁、焦慮狀態(tài)，經(jīng)檢查卵巢儲備功能差，雙側(cè)卵巢內(nèi)僅見1枚～2枚竇卵泡，子宮多發(fā)小肌瘤，甲狀腺功能異常，提示亞臨床甲狀腺功能減退，建議放棄助孕治療或者考慮供卵助孕，但患者堅決要求自卵助孕治療。第一次助孕治療獲卵1枚，異常受精取消周期；第二次助孕再次獲卵1枚未形成可移植胚胎再次取消周期，并向患者夫婦溝通建議終止助孕治療，患者丈夫表示同意終止，但患者仍然拒絕，為此夫妻不睦。

2 超高齡不孕患者助孕現(xiàn)狀

我國產(chǎn)科定義高齡孕產(chǎn)婦年齡為≥35歲，而≥45歲則為超高齡孕產(chǎn)婦；美國生殖醫(yī)學(xué)會也規(guī)定，>45歲的女性在胚胎移植前必須進(jìn)行全面徹底的醫(yī)學(xué)評估[1]；故本文中將超高齡不孕婦女的年齡暫定為≥45歲。目前超高齡不孕婦女助孕現(xiàn)狀主要有以下幾點(diǎn)。

2.1 迫切的生育愿望及負(fù)性心理導(dǎo)致助孕期望過高

尋求助孕的超高齡不孕婦女大多來自于失獨(dú)或者重組家庭，在經(jīng)歷家庭變故后，出現(xiàn)明顯的緊張、焦慮、抑郁甚至絕望的負(fù)性心理反應(yīng)，她們一旦決定行助孕治療，則生育愿望極其迫切，對助孕的期望值極高，但輔助生殖技術(shù)治療的不確定性又是造成女性心理壓力的重要因素[2]。案例1中超高齡不孕婦女來自重組家庭，婚姻已經(jīng)出現(xiàn)破裂征象，夫妻不睦已經(jīng)影響到患者的身心健康，為了助孕,全家動員，不惜舉債甚至花掉父母養(yǎng)老金，將助孕治療作為挽救家庭、婚姻的救命稻草；而案例2中婦女深陷喪女之痛無法自拔，也將助孕作為自己唯一的目標(biāo)，甚至放棄自己的工作，和丈夫反目。這些均是嚴(yán)重的負(fù)性心理及過高的助孕期望值所致。

2.2 卵巢儲備功能極差

卵巢儲備功能下降主要表現(xiàn)在以下兩個方面：(1)卵泡數(shù)量的減少：超高齡不孕婦女由于年齡及盆腔手術(shù)史的增加，卵泡池內(nèi)的卵泡閉鎖加劇。文獻(xiàn)報道青春期時卵泡池內(nèi)卵泡約為30萬個～50萬個，37歲時僅約為2.5萬個，而到絕經(jīng)時不足1 000個[3]。本文案例1卵巢已衰竭未見明顯竇卵泡，而案例2也提示竇卵泡極少。(2)卵母細(xì)胞質(zhì)量的下降：隨著年齡增加，卵母細(xì)胞代謝異常，氧自由基等代謝產(chǎn)物積聚，細(xì)胞內(nèi)紡錘體、線粒體老化加劇，線粒體內(nèi)DNA發(fā)生突變或缺失幾率明顯增加，出現(xiàn)非整倍體幾率明顯增加，從而導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量下降[4-5]。案例2中雖兩次取出卵母細(xì)胞但均不能得到有效的胚胎。

2.3 身體機(jī)能及卵巢儲備的下降使得助孕的風(fēng)險和不良結(jié)局均明顯增加

隨著年齡增長，身體機(jī)能的逐漸衰退極易引發(fā)各種疾病，研究表明高齡女性患高血壓、糖尿病、甲狀腺功能異常以及子宮器質(zhì)性病變風(fēng)險增加。本文兩個案例均存在子宮器質(zhì)性病變及甲狀腺功能異常，同時案例1中患者還患有高血壓，這些生理機(jī)能的下降在助孕過程中不但增加助孕風(fēng)險也可能導(dǎo)致胚胎種植失敗，從而增加助孕不良結(jié)局。另一方面，由于卵巢儲備功能下降及卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，助孕過程中高周期取消率、低妊娠率、高流產(chǎn)率等不良結(jié)局明顯增加。案例2中兩次助孕均取消周期， Tsafria等[6]研究發(fā)現(xiàn)45歲時助孕妊娠率僅2.8%，而國內(nèi)馬翠娥等[7]發(fā)現(xiàn)43歲以上患者助孕活產(chǎn)率為0。

3 超高齡不孕患者助孕易出現(xiàn)的倫理困惑

3.1 超高齡不孕患者助孕需求和助孕現(xiàn)狀的矛盾

生育權(quán)是女性的基本權(quán)利之一，女性可以自由決定何時生育，而且我國《婚姻法》和《人口與計劃生育法》也沒有規(guī)定高齡婦女禁止生育。因此，超高齡不孕患者的助孕需求是合理合法的。但目前針對超高齡助孕的現(xiàn)狀是由于社會因素、心理因素及患者本人身體機(jī)能的下降，她們助孕治療妊娠率低而流產(chǎn)率高，可能需要花費(fèi)更多的時間、精力以及更大的經(jīng)濟(jì)投入。而依據(jù)目前的醫(yī)療技術(shù)，即使大量的投入也無法達(dá)到滿意的結(jié)局，案例2患者辭掉工作，兩次助孕治療前后歷經(jīng)數(shù)月，花費(fèi)數(shù)萬元，仍然連胚胎移植機(jī)會都沒有，因此強(qiáng)烈的需求、過高的期望與助孕現(xiàn)狀存在明顯的矛盾。

3.2 超高齡不孕患者助孕對母代身心健康的影響

45歲以上超高齡不孕患者身體機(jī)能的下降，行助孕治療時大劑量藥物、激素等的刺激，加之手術(shù)和精神情緒的應(yīng)激，使得助孕的風(fēng)險明顯增加，同時由于目前醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限，絕大部分患者最終仍然難免不良助孕的結(jié)局，大大增加了患者的焦慮、抑郁等不良情緒。如案例2中，兩次助孕失敗，不但未將該患者從喪女之痛中解脫，反而兩次的挫折使患者的負(fù)性情緒進(jìn)一步惡化，甚至有些偏執(zhí)，無視醫(yī)生建議，仍然要求無謂的繼續(xù)；另一方面該患者群行助孕治療即使成功，也屬于超高齡孕產(chǎn)婦，孕產(chǎn)期易于出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥。因此超高齡不孕助孕可能對母代造成嚴(yán)重的身心傷害。

3.3 超高齡不孕患者助孕對家庭及子代身心健康的影響

目前在我國，所有助孕治療費(fèi)用沒有醫(yī)療保險，屬于完全自行支付，加上超高齡患者卵巢低反應(yīng)、低妊娠結(jié)局可能需要反復(fù)治療，且治療周期長影響工作，所以每一位超高齡不孕婦女助孕的背后都需要有強(qiáng)大的家庭和經(jīng)濟(jì)的支持。案例1中，雖多次建議助孕夫婦放棄治療，但其仍然拒絕，甚至要求動用父母養(yǎng)老金行助孕也令醫(yī)生面臨尷尬。同時隨著年齡增加，超高齡患者助孕成功后的子代先天畸形的概率明顯增加，即使正常生育的后代由于親代年齡因素導(dǎo)致的體力下降，從而出現(xiàn)個人生活自理能力、基本勞動能力等社會適應(yīng)能力下降，可能不能很好地養(yǎng)育，因此他們在成長過程中也易于出現(xiàn)情感障礙、精神分裂癥及自閉癥等精神疾病[8]。

3.4 超高齡不孕患者助孕后親子關(guān)系對人倫和社會公益性的沖擊

超高齡不孕患者助孕成功后親代均屬于中老年得子(女)，親代子代巨大年齡反差的親子關(guān)系有別于我們通常情況下的親子關(guān)系，這種異于常情的親子關(guān)系在日后撫養(yǎng)孩子及孩子成長求學(xué)過程中都會沖擊正常的社會人倫關(guān)系。同時對于已有成年子女的超高齡助孕家庭，如案例1女兒已21歲，即將結(jié)婚生子，一旦助孕成功，親代生育的子代和其成年子女子代的關(guān)系輩份等也會對于當(dāng)下人倫關(guān)系造成沖擊。另一方面，按照我國目前法律規(guī)定60歲退休以后屬于社會贍養(yǎng)者，45歲以上超高齡助孕的子代在親代滿60歲時仍然未滿15歲，仍然屬于未成年人，他們也隨著親代的退休被推向社會贍養(yǎng)，增加社會負(fù)擔(dān)，因此對當(dāng)今的社會公益造成沖擊。

3.5 超高齡不孕供卵助孕卵源的供需不平衡的矛盾

我國目前由于卵巢早衰以及高齡助孕的不斷增加，要求接受供卵助孕治療的婦女越來越多，就筆者所在單位生殖中心登記在冊等待受卵的人就有近200名，有人已經(jīng)等待數(shù)年，案例1也已等待半年余，可見卵子的需求量越來越大。另一方面為避免卵子的商業(yè)化傾向，2003年我國 《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》指出供卵助孕的卵源必須來自于接受輔助生殖技術(shù)治療周期中婦女的無償捐贈，捐卵者年齡須≤35歲，其助孕治療周期中需獲得20枚及以上的成熟卵母細(xì)胞，同時保留至少15枚自用的前提下方可捐贈，因此各大生殖中心達(dá)到捐卵條件同時愿意無償捐贈的人越來越少，而且我國目前尚未建立卵子庫，所以卵源極度供需不平衡，這種卵源供需不平衡極其容易滋生供卵商業(yè)化，從而有違人類輔助生殖技術(shù)應(yīng)用的倫理原則。

4 針對超高齡不孕患者助孕的倫理對策

4.1 尊重超高齡不孕患者的生育權(quán)和助孕選擇權(quán)

超高齡不孕患者的生育權(quán)受法律保護(hù)，她們的助孕需求合理合法，任何個人及醫(yī)療單位都不能以任何理由拒絕為其實(shí)施助孕治療；同時由于目前醫(yī)學(xué)技術(shù)仍然無法克服的助孕治療現(xiàn)狀，對于超高齡助孕患者，在尊重她們生育權(quán)的基礎(chǔ)上，必須如實(shí)告知助孕治療的局限及不同助孕方法的利弊，充分尊重她們的助孕選擇權(quán)。

4.2 加強(qiáng)對超高齡不孕患者助孕過程的知情同意

由于目前超高齡不孕助孕的風(fēng)險及不良結(jié)局明顯增加，對于有助孕需求的不孕患者是否應(yīng)該行助孕治療，目前業(yè)內(nèi)尚無統(tǒng)一意見；同時國內(nèi)沒有明確的助孕治療的女性年齡的上限值，這無疑增加了臨床醫(yī)師診療難度，臨床醫(yī)師在患者助孕需求和預(yù)期的不良助孕結(jié)局之間矛盾徘徊。因此，作為醫(yī)生必須在助孕過程中權(quán)衡各方利弊后加強(qiáng)知情同意，適時勸告患者及時終止助孕治療或選擇接受供卵助孕。

4.3 重視對超高齡不孕患者的心理疏導(dǎo)

本文兩個案例均提示超高齡不孕患者助孕前后的抑郁、焦慮及緊張等負(fù)性心理反應(yīng)較強(qiáng)，她們對于助孕的期望值極高，有的甚至將助孕治療作為挽救婚姻家庭的救命稻草，負(fù)性心理反應(yīng)和助孕不良結(jié)局之間相互影響，而且形成惡性循環(huán)，對這一部分患者如不及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，易于引發(fā)醫(yī)患糾紛，將會給患者本人及社會造成影響。因此，在超高齡不孕患者診治過程中應(yīng)高度重視對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

4.4 完善針對超高齡不孕患者助孕的相關(guān)法規(guī)

超高齡不孕患者是當(dāng)今社會的一個特殊群體，在助孕過程中易引發(fā)許多的倫理問題，因此需要全社會共同參與，完善相關(guān)的法律法規(guī)。如超高齡患者助孕是否應(yīng)該有年齡限制問題，法國規(guī)定43歲及以上患者不能在該國申請供卵助孕治療[7]，我國學(xué)者也建議50歲及以上患者不推薦行助孕治療，包括供卵助孕治療[1]，目前針對這一問題僅有國內(nèi)外的建議，業(yè)內(nèi)尚無統(tǒng)一法規(guī)。另外，對于超高齡不孕助孕的供卵卵源供需不平衡問題也亟待相關(guān)法律規(guī)章及倫理法規(guī)監(jiān)督。

總之，由于其自身特點(diǎn)及目前醫(yī)療局限，超高齡不孕助孕患者屬于輔助生殖臨床診療中的一個特殊的群體，易于引發(fā)諸多倫理問題，需引起高度重視，制定相應(yīng)的倫理對策，進(jìn)一步規(guī)范超高齡不孕的倫理監(jiān)督。