何 嵐 鄭美雁

2017年8月的“陜西產婦跳樓事件”再度引發(fā)了社會輿論對醫(yī)療服務決策權歸屬問題的討論。雖然自2007年“肖志軍拒簽致李麗云死亡事件”發(fā)生后，學者們就從法律、醫(yī)學倫理、衛(wèi)生政策等視角對醫(yī)療服務決策權的合理配置進行了持續(xù)探討，但從此后發(fā)生的多起同類案例及其不同處理結果看，在“誰是患者利益的最佳守護者”、“誰該為患者的醫(yī)療損害后果承擔責任”等問題上，一直存在分歧，這也加劇了醫(yī)患關系的惡化。

醫(yī)患共同決策這一概念最早由Veatch[1]于20世紀70年代提出，近年得到了國際社會越來越多的認可，被視為一種理想的決策過程模型。該模型將醫(yī)療服務的決策權同時賦予患者、家屬、醫(yī)生三方，由此也產生了三方權利行使順序的確定、權利制衡機制的設置、權利配置的公平與效率等不可回避的問題。

1 三方參與醫(yī)療服務決策的依據和爭議

患者、家屬、醫(yī)生都可能成為醫(yī)療服務的決策主體。在不同國家或同一國家的不同歷史時期，三方所獲決策權的大小呈現(xiàn)出動態(tài)變化的特征，總體趨勢是權利從醫(yī)生或家屬手中不斷向患者轉移，但前兩者仍然保留了一定的決策參與權。

1.1 患者的決策權

在20世紀70年代以前，患者到醫(yī)院就診這一行為往往被視為同時將醫(yī)療決策權全部委托給了醫(yī)生，患者自身不再保留決策權。這種認知暗含的假設是：患者由于缺乏醫(yī)學知識，在醫(yī)療服務決策中是無理性的，由具備知識權威的醫(yī)生代為做出診療決策是保護患者生命健康利益的最佳選擇。20世紀70年代之后，隨著人們自主意識的覺醒和人權理念的普及，患者享有醫(yī)療服務決策權被認為是公民自由權的題中應有之義。越來越多的人主張患者在醫(yī)療行為中應和在其他與自身利益相關的事務上一樣，享有自主權。這種認知暗含的假設是：患者是理性人，能憑借自身理性在醫(yī)療服務決策中做出對自己利益最優(yōu)的選擇。以往人們對患者利益的評判主要局限于人身和財產領域，現(xiàn)在已經擴展到精神領域，認為患者追求的最大化利益除健康利益外，還包括內心所堅守的信仰價值、道德價值等[2]非健康利益。由此，醫(yī)療服務決策成為一個較復雜的多目標決策。而醫(yī)生或家屬對患者最大利益做出的判斷常常與患者本人的需求不完全一致。很多疾病有多種治療方案可供選擇，備選方案的損益各不相同，難以用客觀標準去評判孰優(yōu)孰劣，此時患者的主觀價值偏好就成了最終評判標準。作為將要與治理結果共生的唯一主體，也只有患者本人才能對自身最大利益做出準確判斷，繼而做出符合最大利益要求的醫(yī)療服務決策。

患者本人擁有醫(yī)療服務決策權這一點已成為學術界和醫(yī)療界的共識。當前的主要爭議在于，“我的健康我參與”還是“我的健康我做主”？即患者應享有部分決策權還是主要決策權。基于患者可否享有決策權的主要理論依據是其在醫(yī)療服務領域有無理性，筆者認為，患者所占決策權的權重大小應與其醫(yī)療決策能力正相關。如果患者擁有完全醫(yī)療決策能力，就應當享有主要決策權，醫(yī)生和家屬的意見與建議都只能供其參考；如果患者只擁有部分醫(yī)療決策能力，則需在醫(yī)生或其他專業(yè)人士的指導下，由患者自己做出最終決策；只有當患者無醫(yī)療決策能力或不愿行使該項權利時，才可由家屬、醫(yī)生或其他合法的代理人代其做出決策。

1.2 家屬的決策權

家屬行使醫(yī)療服務決策權的合理性主要基于4個理由：(1)家屬參與決策是履行法定義務。現(xiàn)代法律規(guī)定了家庭成員間有扶養(yǎng)照顧的義務，這其中就包括了在必要時看護者對被看護者的醫(yī)療事務進行決策的義務。這一理由成立的前提是家屬能夠為患者做出符合后者根本利益的決定。(2)家屬參與決策可保護自身合法權益。家屬往往是患者醫(yī)療成本及醫(yī)療后果的直接承擔者，患者的醫(yī)療決定與家屬的利益息息相關，兩者的利益在道德上應同等看待[3]。這一理由承認患者和家屬之間存在利益沖突。(3)東方文化中社群主義的特質要求重視家庭的整體利益。Lambris[4]指出，在東方社會中，死亡和生命也是家庭事務。較之以個人主義為本位的西方社會，東方社會更加強調家庭作為一個整體參與到醫(yī)療服務決策中。這一理由主張，作為整體的構成部分，患者和家屬擁有共同利益。(4)家屬參與決策可減少醫(yī)療糾紛。家屬往往是日后發(fā)動醫(yī)療糾紛訴訟的主體，如果在做決策時否定家屬的主體地位，會給醫(yī)療糾紛的發(fā)生留下隱患[5]。這一理由把醫(yī)患雙方看作有潛在利益沖突的對立面，把家屬參與決策作為一個保護醫(yī)生的預防性措施。這4個理由實際上都以患者是社會人為假設前提，如此，醫(yī)療服務決策就必須在權衡多方利益的基礎上由家庭集體做出。

我國的醫(yī)療服務實踐目前普遍將患者家屬作為重要的決策主體。當前的主要爭議是：家屬在決策中的地位是獨立的還是從屬的？儲殷等[6]認為，基于患者醫(yī)療行為與家屬的利害關系，家屬在醫(yī)療決策中應擁有獨立的法律地位。李振良等[7]持相反觀點，認為家屬參與醫(yī)療決策是從屬于患者“知情同意權”的“從權利”。筆者贊同家屬地位從屬觀，因醫(yī)療行為的首要目的是維護患者的生命和健康，在這一過程中，患者與家屬構成了一個以維護患者健康利益為目標的命運共同體。正因為不能排除該共同體內部可能存在利益沖突，如家屬為逃避承擔高額醫(yī)療費用而做出對患者健康不利的決策，故應為家屬行使決策權設置必要的前提條件，使家屬的決策參與權不能凌駕于患者之上。

1.3 醫(yī)生的決策權

醫(yī)生在醫(yī)療服務決策中的地位經歷了獨立決策→指導決策→協(xié)助決策的逐步下降過程。在第一個階段，醫(yī)生憑借絕對的知識權威和道德權威全權負責患者的醫(yī)療服務決策，獨立做出他認為對患者最好的決策，而無需考慮患者的個體偏好。在第二個階段，由于認識到醫(yī)生也是理性人，追求的往往是自身利益最大化而非患者利益最大化，醫(yī)生走下了道德權威的神壇，僅憑借知識權威指導患者做出合理的醫(yī)療決策。在第三個階段，患者借助網絡等途徑可獲得醫(yī)生能夠得到的大部分醫(yī)學信息，醫(yī)生的知識權威地位隨之下降。一般情形下，醫(yī)生在考慮患者治療偏好的前提下，提出診療建議，協(xié)助患者做出決策，但患者擁有最終決策權；特殊情形下，如當患者的自主決定違背國家、社會、他人利益或自我利益時，醫(yī)生可行使限制患者自主權利的特殊干涉權。醫(yī)生的特殊干涉分為代表公權力進行干涉和作為理性決策者進行干涉兩種。前者是基于公共利益優(yōu)先于私人利益、私人之間利益平等的價值考量，后者則是基于生命健康權優(yōu)于自主決定權的價值判斷。

目前，大部分人都認可醫(yī)生在特殊情形下可行使緊急干涉權。主要爭議在于，如何確定特殊情形？尤其是當患者“知情不同意”時，醫(yī)生可否行使緊急干涉權？有學者認為，只要客觀上具有醫(yī)學適合性和醫(yī)術正當性，醫(yī)生可以在患者明示不同意的情況下實施診療，并按照緊急避險阻卻違法[8]。相反的意見認為，在患者明確反對的情況下，即使情況危及生命，醫(yī)生也不能進行緊急專斷治療，這種強制干預在我國現(xiàn)行法律框架內欠缺法律依據[9]。如果僅出于保護目的，就阻止自然人進行消極決策并承擔相應風險和損害后果，是與崇尚自治、自由和自主的法律價值沖突的[10]。健康需求是馬斯洛需求層次理論中較低層次的需求，公權力機構有責任提供相應的資源來滿足人們的這類基本需求，但這并不意味著可以強迫個人放棄追求其他較高層次的需求來滿足基本需求，否則就無法解釋人類歷史上那些個人為了社會發(fā)展或其他事業(yè)而自我犧牲的行為的合理性。從司法實踐看，當一個人的自主利益與生命健康利益發(fā)生沖突時，不少國家的司法逐漸傾向于保護前者。對那些于他人影響甚小的疾病而言，醫(yī)療服務更多體現(xiàn)的是私人產品的特征，這類產品的交易應遵循市場原則，由消費者自愿選擇。因此筆者認為，如果不涉及他人利益，當患者“知情不同意”時，醫(yī)生不宜強行干涉。

由以上分析可以看出，患者、家屬、醫(yī)生三方在醫(yī)療服務決策中并非并列關系，而是主次關系。為最大程度維護患者利益，患者本人在決策中應居主導地位，家屬和醫(yī)生均居補充地位。家屬主要在患者需要時，幫助或代理決策。醫(yī)生主要通過提供信息或建議的方式輔助決策，特殊情形下方可行使緊急干涉權。

2 醫(yī)療服務決策權的配置原則

對醫(yī)療服務決策權進行配置主要遵循的是“患者最佳利益原則”。但患者利益應從哪些方面加以考量？由誰來評判呢？不同人具有不同的價值偏好，對用于評價患者利益的指標的選擇自然有所不同，賦予各指標對患者利益影響大小的權重也難以達成一致。這些都導致該原則在操作中易引發(fā)混亂。筆者結合“公平”這一價值目標，將“患者最佳利益原則”具體化為兩條可操作的醫(yī)療服務決策權配置原則。

2.1 權責對等原則

該原則的提出主要源于一個社會輿論悖論，即一方面要求醫(yī)生尊重患者的決策自主權，另一方面如果由此導致了患者生命健康的損害，又要求醫(yī)生承擔損害賠償責任。根據姜蘭姝等[11]的調查，面對“醫(yī)生多次說明，患者仍堅持己見導致死亡或其他嚴重不良后果”的情形，有53.1%的調查對象認為醫(yī)生不應承擔責任，有46.9%的調查對象認為醫(yī)生仍應承擔責任。按照后者的邏輯，所有的醫(yī)療決策都應帶來確定的積極后果，任何消極的醫(yī)療后果都必須由醫(yī)生承擔責任。這種以治療結果好壞逆向推斷決策過程合理性的思維要求醫(yī)生必須百分百準確地預測決策后果，且任何診療方案的結果都是確定無誤的。稍有醫(yī)學常識的人都知道，因個體差異和醫(yī)療技術的局限性，醫(yī)療活動的結果具有很大的不確定性，醫(yī)療決策大都是風險型決策。這種給予醫(yī)生的權利少，同時要求其承擔的責任多的要求顯然是對醫(yī)生這一職業(yè)的苛求。在這種情形下，醫(yī)生決策時首先考慮的可能就不是如何維護患者的最佳利益，而是如何規(guī)避自身的診療風險。Fried[12]發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療實踐中，治療結果的不確定性越大，醫(yī)生越是傾向于把決策權交給患者，而這種情形恰恰是患者最需要醫(yī)生提供建議的時候。只有明確規(guī)定“除非醫(yī)生的決策或決策建議構成醫(yī)療事故，否則不需承擔賠償責任”，才能避免醫(yī)生將艱難的決策負擔轉嫁給患者。從長遠計，這一規(guī)定也有利于實現(xiàn)患者的最大健康利益。

該原則除可用來協(xié)調醫(yī)生和患者的關系外，也可用于協(xié)調家屬和患者關系。患者把決策權委托給家屬，二者之間即形成委托-代理關系。因患者無民事行為能力或昏迷等原因而由家屬代理決策的情形亦屬此類。代理人行使決策權時，需根據對委托人價值偏好的了解、對各診療方案投入-收益的比較、對相關健康信息的判斷等，做出維護患者利益的決定。委托-代理理論認為，如果不對代理人的行為加以有效的監(jiān)督和制約，則代理人很有可能為最大化自身利益而做出損害委托人利益的行為。顯然，在賦予家屬決策代理權時應明確家屬需承擔的相應責任，并由第三方監(jiān)督家屬履責。

按照這一原則，如果最終醫(yī)療決策由患者本人做出，由此導致的損害后果，由患者本人承擔主要責任。如果最終醫(yī)療決策由家屬做出，由此導致的損害后果，需由司法機關介入調查家屬是否存在主觀惡意，并據此裁判家屬應否承擔相應的法律責任；如果最終醫(yī)療決策由醫(yī)生做出，由此導致的損害后果，需由相應的鑒定機構鑒定是否構成醫(yī)療事故，司法機關再據此裁判醫(yī)生和醫(yī)療機構應否承擔相應的賠償責任。

2.2 社會關照原則

不同患者的醫(yī)療服務決策能力有所不同，在患者自主決策權不斷擴張的大趨勢下，可能導致弱勢群體不得不背負起不能承受之決策重任，產出大量低水平決策?，F(xiàn)實生活中發(fā)生的多起患者或家屬拒簽手術知情同意書，最終導致患者死亡的案例皆源于對病情的嚴重性缺乏科學的認知、對手術的風險和損害過度評估或懷有不切實際的僥幸心理?？梢姡^分強調完全的患者自主并不能完全實現(xiàn)患者利益最大化。

不同患者的醫(yī)療服務支付能力亦相差懸殊，支付能力不足的患者在診療過程中要么將命運寄托于為其支付醫(yī)療費用的人手中，要么被迫做出違背真實意愿的診療決策，很難維持自身的人格尊嚴。有研究表明，低收入患者較之高收入患者更多地感受到在醫(yī)療服務中沒有獲得應有的尊重，更加不相信醫(yī)療機構和醫(yī)生給出的治理建議。

無論是決策能力的鴻溝還是支付能力的鴻溝，都將導致不同群體間的健康差距。這種不公平的解決需要公權力機構本著關照弱勢群體的原則介入，通過合理的制度設計，給弱勢群體提供相應的幫助，提高其做出理性決策的能力和負擔合理的醫(yī)療費用的能力，縮小不同群體間的健康差距。如此，公權力機構也成為患者最佳利益的守護者之一。

3 優(yōu)化醫(yī)療服務決策權配置的對策

實際上，參與醫(yī)療服務決策的三方均為有限理性，醫(yī)療服務決策尋求的只是既定限制條件下的滿意解。三方在決策中還存在潛在的利益沖突，盡管各方利益之間存在著納什均衡的可能，然而并不是所有的納什均衡都能使整體利益最優(yōu)[13]。在這種情形下，可從以下三個方面優(yōu)化決策權的配置，提高決策水平。

3.1 明確權利行使順序

由前述分析可知，患者、家屬、醫(yī)生雖都可以參與醫(yī)療服務決策，但三方在決策中的地位并非等同和并列。厘清三者的權利行使順序，有利于減少決策沖突，提高決策效率。一般情形下，醫(yī)療服務決策權的行使順序是：患者→家屬→醫(yī)生。

首先，尊重患者的自主決策權，包括知情不同意權。當患者具有相應的判斷能力和民事行為能力時，其真實意思表示具有被尊重的優(yōu)先價值，即使家屬或醫(yī)生認為患者表達的意思不符合其本人的最佳利益，一般也不得違背，除非構成患者決定權的濫用[14]?；颊叩淖灾鳑Q策權以不危及社會公共利益、不侵害他人合法權益為邊界。

其次，行使家屬的代理決策權。家屬主要在三種情形下行使代理權：(1)患者明確將決策權委托給家屬時；(2)無法取得患者的決策意見，而家屬具備相應的決策能力時；(3)患者為無民事行為能力人或限制民事行為能力人，而家屬為其法定代理人時。家屬的代理權以不侵害患者的根本利益、不破壞基本的人類倫理規(guī)范為邊界。

最后，行使醫(yī)生的特殊干涉權。醫(yī)生行使特殊干涉權的主要情形是：(1)患者的自主決策有損國家、社會或他人利益時；(2)醫(yī)生認為家屬的代理決策有損患者根本利益時；(3)無法取得患者和家屬的決策意見時。

3.2 規(guī)范權利制衡機制

為防止決策參與者濫用權利，需制定“非法表意排除機制”、“決策能力評判機制”、“知情不同意審查機制”、“特殊干涉審核備案機制”等有效的權利制衡機制。

按照前述決策權的行使順序，如果患者行使自主決策權，而醫(yī)生認為患者的決策有損社會或他人利益時，可向公權力機關申請啟動非法表意排除機制，并主張行使家屬的代理決策權或醫(yī)生的特殊干涉權。醫(yī)生的主張只有得到公權力機關的支持才能對抗患者的自主決策權，致使患者的決策無效。

如果家屬欲行使代理決策權，醫(yī)生應先行啟動決策能力評判機制，對患者和家屬的決策能力等級進行評價，并判斷家屬干預程度的合理性。當家屬做出的決策為知情不同意決策時，醫(yī)生當提交公權力部門進行快速審查，調查家屬出于何種目的、原因而拒絕治療。這種快速審查可有效對抗惡意行使決策代理權侵犯患者利益的行為[15]。

如果醫(yī)生欲行使特殊干涉權，一般情況下應先提交醫(yī)院內部管理部門審核，得到批準后方可進行干涉。遭遇危急情況無法進行及時審核時，醫(yī)生可先行使特殊干涉權，后提交管理部門進行補充審核。之后還應將干涉的原因、治療過程中醫(yī)院和醫(yī)生的處置情況等及時報衛(wèi)生行政部門備案。

3.3 提高醫(yī)療決策能力

提高醫(yī)療服務決策水平的前提是醫(yī)患雙方決策能力的提高，尤其是患者自身決策能力的提高。

患者決策能力是患者對自身健康狀況做出正確判斷并合理選擇治療方案的能力。提高患者決策能力可借助多元輔助決策體系。(1)制定疾病診斷標準和治療指南，按疾病類型制定大眾版診療說明書，使患者的自主學習簡單化、便捷化。(2)開發(fā)和應用輔助醫(yī)療決策軟件，這類軟件存儲了大量疾病診療知識，搭配可穿戴健康設備對患者健康信息進行智能化、結構化、動態(tài)化收集，可按患者需求輸出診療建議。(3)設置患者決策支持機構，如第三方咨詢機構和醫(yī)療服務質量評價機構。這些機構通過專業(yè)知識為非專業(yè)人士提供醫(yī)學信息服務和輔助決策服務，還可以提供專業(yè)的醫(yī)療決策代理服務。(4)提供公益的醫(yī)療決策援助服務，用于解決弱勢群體無力支付專業(yè)的醫(yī)療決策代理服務的問題，其功能類似于法律援助。國外已有多個機構開發(fā)了患者決策輔助工具，用于癌癥、心血管疾病、神經系統(tǒng)疾病等的治療輔助決策，臨床使用結果表明這些工具的應用可提高決策質量[16]。

醫(yī)生決策能力的提高則不僅涉及專業(yè)技能的提升，同等重要的還有醫(yī)生的溝通能力和共情能力，這些能力的提升需要從醫(yī)學教育和再教育的改革著手。有些國家已經把醫(yī)患共同決策整合到醫(yī)護人員的溝通技巧培訓課程設置中。Stiggelbout等[17]站在醫(yī)生的角度提出了踐行醫(yī)患共同決策的4個操作步驟，且為每個步驟提供了可資借鑒的溝通策略。

4 結語

如果說患者最佳利益的第一守護者是患者本人，那么家屬和醫(yī)生就是居于補充地位的第二守護者，而公權力的執(zhí)掌者是居于最后一道防線上的第三守護者。這些決策主體共同構筑起守護患者利益的三道防衛(wèi)圈。

醫(yī)療服務決策是多主體決策，有效的決策需建立在充分協(xié)商、彼此信任的基礎上，并分擔風險和責任。共同決策過程應建立在最大程度尊重患者的基礎上。尊重患者自主權就不宜以患者健康利益為由采取過度保護措施，而應將家屬的參與和醫(yī)生的干涉限制在一定的程度和范圍之內。醫(yī)療服務決策也是多目標決策，決策必須在權衡多方利益和多元價值的基礎上做出。制度設計還要考慮人的不同需求，對不能自主決策的，輔助增能；對不愿自主決策的，委托代理。科學的醫(yī)療服務決策的前提是“能力”，即提高各決策參與方的醫(yī)療決策能力。高效的醫(yī)療服務決策的保障是“規(guī)則”，即制定合理的決策權行使和制衡機制。

醫(yī)患共同決策需克服醫(yī)患雙方由于知識和偏好的差異導致的溝通障礙，還需避免多主體決策導致的決策時間延長、決策效率下降等問題。在這個過程中，家庭醫(yī)生和醫(yī)務社工或可發(fā)揮重要的潤滑作用。但他們的介入方式和功能發(fā)揮保障機制尚需進行深入研究，這也是本文后續(xù)研究的一個重點方向。