楊立斌，王玉玨綜述，葉聯(lián)華審校

0 引 言

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病為全球第一位的死亡原因［1］，《中國心血管病報(bào)告2018》表明冠心病死亡率繼續(xù)保持2012年以來的上升趨勢(shì)，農(nóng)村地區(qū)冠心病死亡率上升趨勢(shì)明顯，男性冠心病死亡率高于女性［2］。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）為缺血心肌重建血運(yùn)通道，改善心肌供血和供氧，被認(rèn)為是治療冠心病、尤其是復(fù)雜病變的首選術(shù)式。CABG先后發(fā)展出體外循環(huán)下旁路移植（on-pump CABG，ONCAGB）、非體外循環(huán)下心臟不停跳旁路移植（off-pump CABG，OPCABG）、全動(dòng)脈化旁路移植、小切口旁路移植（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）、機(jī)器人輔助旁路移植、復(fù)合再血管化技術(shù)（hybrid coro-nary revascularization，HCR）等術(shù)式。20世紀(jì)80年代出現(xiàn)的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），為冠心病治療開辟了新方法［3］。

對(duì)于選擇PCI還是CABG，歐洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲心胸外科協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的2018心肌血運(yùn)重建指南指出：心肌血運(yùn)重建的預(yù)后和癥狀獲益取決于血運(yùn)重建的完全性，是否具備完全血運(yùn)重建能力是治療策略選擇的關(guān)鍵問題。此外，個(gè)體手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)可行性、是否合并糖尿病以及病變的解剖復(fù)雜性是決定PCI還是CABG的關(guān)鍵。對(duì)于PCI，推薦橈動(dòng)脈入路及藥物洗脫支架；對(duì)于CABG，橋血管選擇應(yīng)包括橈動(dòng)脈等多個(gè)動(dòng)脈移植物來治療嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄［4］。目前CABG仍為三支病變及左主干病變的標(biāo)準(zhǔn)血運(yùn)重建方法［4］，本文主要就冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)方式及圍術(shù)期二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述。

1 CABG手術(shù)方式

1.1 ONCABG 1964年Kolesov等［5］首次報(bào)道左前胸切口行左乳內(nèi)動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈左前降支端側(cè)吻合術(shù)，開啟了CABG的先河。同年，F(xiàn)avoloro等［6］使用大隱靜脈作為橋血管，很大程度上解決了移植血管獲取問題，CABG開始廣泛推廣。Grondin等［7］采用乳內(nèi)動(dòng)脈作為橋血管，10年通暢率達(dá)80%以上。心臟停跳技術(shù)及體外循環(huán)的出現(xiàn)使術(shù)者可在靜止的心臟和無血的手術(shù)野中進(jìn)行手術(shù)，高質(zhì)量逐個(gè)完成各吻合口，不受循環(huán)不穩(wěn)定、心律失常、大出血等影響，手術(shù)技術(shù)簡(jiǎn)單、安全和可靠。

ONCABG經(jīng)過數(shù)十年的應(yīng)用以及灌注、心肌保護(hù)、手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，目前仍為CABG安全、可靠、有效及廣泛接受的成熟技術(shù)。該方法吻合技術(shù)確切、干擾因素少，但存在以下缺點(diǎn)：①體外循環(huán)導(dǎo)致血液有形成分破壞，血漿蛋白變性，血液與管道異物容器、空氣接觸后導(dǎo)致補(bǔ)體活化，激活I(lǐng)L-8、IL-6、腫瘤壞死因子等的釋放，增加毛細(xì)血管通透性，導(dǎo)致出凝血障礙［8］；引起全身炎性反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮，對(duì)心、肺、腎、腦等器官造成不同程度的損傷；引起急性心梗、急性肺損傷、急性腎功能衰竭、腦梗等［9-12］。②大量晶體液和膠體液預(yù)充，術(shù)后低血紅蛋白濃度和低血細(xì)胞比容［13-14］。③手術(shù)步驟較多，承擔(dān)體外循環(huán)意外風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 OPCABG 20世紀(jì)90年代中期，心臟固定裝置的出現(xiàn)，使目標(biāo)血管在不停跳情況下處于相對(duì)固定的手術(shù)區(qū)域，為OPCABG創(chuàng)造了條件。此后，OPCABG與ONCABG孰優(yōu)孰劣一直是臨床爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。

2000年以來世界范圍內(nèi)開展了BHACASⅠand Ⅱ 、Al-ruzzeh、PROMISS、Best Bypass Surgery（BBS）、ROOBY、DOORS、Octopus、MASS Ⅲ等高質(zhì)量的針對(duì)OPCABG與ONCABG臨床療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。2018年Chikwe等人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，OPCABG組在10年死亡率高于ONCABG組；OPCABG組10年血運(yùn)再重建率增高，不完全血運(yùn)重建與患者死亡率增加相關(guān)，是遠(yuǎn)期死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［15］。兩組間在心梗、卒中、新發(fā)腎透析無明顯差異。2019年Diegeler等人研究表明，75歲以上患者CABG術(shù)后5年時(shí)的生存率、死亡、心梗和再次血管重建的發(fā)生率，在ONCABG組和OPCABG組之間無顯著差異，不完全血運(yùn)重建的患者，全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加19%，與是否停跳搭橋無關(guān)［16］。這些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)逐步從短期到長(zhǎng)期，從單個(gè)醫(yī)師或單中心到多中心，從普通醫(yī)師到對(duì)兩種術(shù)式均熟練掌握的高年資醫(yī)師，從簡(jiǎn)單、低風(fēng)險(xiǎn)患者到更可能從OPCABG獲益的高齡、機(jī)體功能儲(chǔ)備差的患者，從單支、雙支搭橋到多支搭橋。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)的逐步完善與細(xì)化，高質(zhì)量及合理設(shè)計(jì)的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步揭示：OPCABG有短期收益，但存在長(zhǎng)期不完全血運(yùn)重建、再次血運(yùn)重建和死亡率增加的風(fēng)險(xiǎn)，完全血運(yùn)重建為手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)。我國目前OPCABG在廣泛開展，但缺乏高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)OPCABG組房顫發(fā)生率低、輸血量少、呼吸機(jī)支持時(shí)間短，平均隨訪4.5年后，OPCABG組再血管化比例和重要心血管事件的發(fā)生率高于ONCABG組。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看OPCABG消耗更多的資源、成本效益少［17］，這與國外相關(guān)研究大體一致。

OPCAGB短期收益如下：①減輕或避免體外循環(huán)并發(fā)癥及相關(guān)器官缺血再灌注損傷。常規(guī)體外循環(huán)中升主動(dòng)脈為動(dòng)脈插管的首選部位，插管可能破壞粥樣斑塊并導(dǎo)致相關(guān)血栓脫落，可能導(dǎo)致醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層，可能出現(xiàn)因插管位置不當(dāng)導(dǎo)致器官出血或灌注不良［18］。②部分高齡、機(jī)體功能儲(chǔ)備差、存在體外循環(huán)禁忌患者適合該手術(shù)。③減少輸血及二次開胸止血，縮短ICU滯留時(shí)間、住院時(shí)間、圍術(shù)期急性腎功能衰竭等。

OPCAGB的相對(duì)禁忌證：①冠脈彌漫性病變或嚴(yán)重鈣化，管腔內(nèi)徑≤1.3 mm，需行內(nèi)膜剝脫者；②需要多于三支的橋血管，尤其靶血管位于側(cè)壁時(shí)；③較深的冠狀動(dòng)脈心肌橋；④同期需行其他心內(nèi)手術(shù)，如心臟瓣膜置換術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、室壁瘤切除術(shù)和、血栓清除術(shù)、先心病矯治等；⑤重度肺動(dòng)脈高壓；⑥巨大左心室伴心功能不全［19］；⑦緊急的病例；⑧復(fù)雜側(cè)壁病例。大心臟和低射血分?jǐn)?shù)在術(shù)中更易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，而冠脈管徑小或較深心肌橋可能影響有效的血運(yùn)重建［20］。

1.3 MIDCAB 通過特制胸壁撐開器經(jīng)胸骨中下段縱行小切口或者左前外側(cè)第4或第5肋間小切口［21］，直視下獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈，完成對(duì)靶血管吻合。尤其適用于高齡、升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化、存在體外循環(huán)禁忌、既往胸骨感染或胸骨感染風(fēng)險(xiǎn)大、不適合常規(guī)開胸實(shí)施CABG治療的單純左前降支病變患者。對(duì)于復(fù)雜病變，基于左乳內(nèi)動(dòng)脈的重要性及左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支良好的通暢率，MIDCAB下行左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支手術(shù)仍為病變前降支的處理方式之一。MIDCAB不縱行劈開胸骨，降低傷口并發(fā)癥可能性，但完全血運(yùn)重建是問題的關(guān)鍵。雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、大隱靜脈等均已應(yīng)用于MIDCAB，并取得良好效果［22］。

1.4機(jī)器人CABG 宙斯（Zeus）系統(tǒng)與達(dá)芬奇（da.Vinci）系統(tǒng)在常規(guī)腔鏡基礎(chǔ)上引領(lǐng)新的技術(shù)，在胸心外科尤其是CABG上展示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。機(jī)器臂操作顯露確切、視野清晰、定位精確及有效放大，能有效過濾手部抖動(dòng)，提高手術(shù)操作的精確性和穩(wěn)定性，有效減少失血量、減輕痛苦、術(shù)后恢復(fù)快。研究表明，與傳統(tǒng)正中開胸雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈移植相比，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助的雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈移植安全、可靠，在6個(gè)月時(shí)具有相同的心血管事件和較低的腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈移植可能是嚴(yán)重冠心病患者的理想手術(shù)選擇［23］。

1.5 HCR 藥物洗脫支架10年通暢率達(dá)到60%～70%，基本與大隱靜脈的通暢率一致，對(duì)非左前降支靶病變血管再血管化時(shí)，藥物洗脫支架成為血運(yùn)重建選擇之一［24］。HCR結(jié)合了MIDCAB及PCI優(yōu)勢(shì)，在最小創(chuàng)傷的情況下通過吻合乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支保證左前降支遠(yuǎn)期通暢率，利用藥物洗脫支架對(duì)其他非左前降支靶血管再血管化。目前，對(duì)于HCR手術(shù)中MIDCAB及PCI治療的先后順序、兩種手術(shù)時(shí)間間隔尚無明確指南。若先行MIDCAB，存在未完全血運(yùn)重建血管，圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加；存在PCI不成功再次搭橋可能。若先行PCI，PCI術(shù)后雙抗增加MIDCAB出血風(fēng)險(xiǎn)。一站式雜交手術(shù)室使得MIDCAB和PCI能夠同時(shí)進(jìn)行，但雜交手術(shù)室設(shè)備昂貴。

2 橋血管獲取

前降支橋血管首選左乳內(nèi)動(dòng)脈。近年來大多數(shù)報(bào)道支持乳內(nèi)動(dòng)脈移植物的優(yōu)越性。Tatoulis等［25］報(bào)告指出，15年來2127例CABG術(shù)，左乳內(nèi)動(dòng)脈5年通暢率98%，10年通暢率95%，15年通暢率88%，每位患者的平均移植血管數(shù)目是3～4個(gè)。雖然全動(dòng)脈化為目前趨勢(shì)，但其他動(dòng)脈移植物如右乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈使用及推廣率仍低，大隱靜脈仍廣泛應(yīng)用于臨床。No-touch等技術(shù)用于保護(hù)大隱靜脈尤其是大隱靜脈的內(nèi)皮，使大隱靜脈的通暢率較既往報(bào)道改善。

3 CABG圍術(shù)期二級(jí)預(yù)防

3.1 CABG圍術(shù)期抗血小板治療CABG并不能阻止原發(fā)性冠狀動(dòng)脈疾病進(jìn)展導(dǎo)致的移植血管再次閉塞。然而，通過積極冠心病二級(jí)預(yù)防可改善疾病進(jìn)展和靜脈移植物的失敗率?？寡“逅幬锸枪谛牟』蚣毙怨诿}綜合征患者二級(jí)預(yù)防的主要手段，與對(duì)照組相比死亡率和心肌梗死相對(duì)降低［26］。對(duì)比安慰劑，抗血小板治療可預(yù)防遠(yuǎn)期大隱靜脈閉塞［27］。多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明阿司匹林與P2Y12拮抗劑（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）聯(lián)合雙抗，與阿司匹林單藥治療相比，在降低急性冠脈綜合征后的心血管死亡率、非致死性心梗發(fā)生率、中風(fēng)發(fā)生率具有優(yōu)勢(shì)［28-29］。

3.1.1阿司匹林與CABG 冠心病患者若無禁忌常服用阿司匹林作為心梗、卒中和死亡的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防，但對(duì)于需要行CABG的患者，阿司匹林增加圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)。Aboul-Hassan等［30］從循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)角度研究了多項(xiàng)薈萃分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中一項(xiàng)薈萃分析涉及27 533名接受CABG治療的患者，結(jié)果顯示術(shù)前服用阿司匹林可使術(shù)后30 d死亡率降低27%；另一項(xiàng)包括1437例患者的薈萃分析顯示，術(shù)前阿司匹林使圍手術(shù)期心梗發(fā)生率降低44%，低劑量阿司匹林的效果甚至更明顯，使圍手術(shù)期心梗發(fā)生率降低63%；一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，術(shù)前服用阿司匹林可降低心梗的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)或反復(fù)血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)。四項(xiàng)薈萃分析和兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，術(shù)前阿司匹林與術(shù)后出血，濃縮紅細(xì)胞輸血和再次出血相關(guān)，但術(shù)前給予低劑量阿司匹林并非如此。這些研究結(jié)果表明，接受CABG治療的患者術(shù)前服用阿司匹林對(duì)降低圍手術(shù)期心梗、30 d死亡率的發(fā)生率以及降低心梗或重復(fù)血運(yùn)重建的長(zhǎng)期危害具有明顯益處。在較高劑量（＞100 mg/d）時(shí)，術(shù)后出血，濃縮紅細(xì)胞輸血和再次出血增加。然而，對(duì)于低劑量阿司匹林（≤100 mg/d），不增加術(shù)后出血或輸血。盡管阿司匹林具有公認(rèn)的益處，但進(jìn)行性內(nèi)膜增生仍然導(dǎo)致大隱靜脈閉塞，更有效的抗血小板藥物可能會(huì)解決此問題。

3.1.2 P2Y12拮抗劑與CABG 氯吡格雷：CABG前7天內(nèi)使用氯吡格雷增加術(shù)后出血探查和輸血的風(fēng)險(xiǎn)［31］。指南強(qiáng)烈建議在CABG前至少5～7 d停用氯吡格雷，以減少與出血有關(guān)的發(fā)病率［32-35］。對(duì)5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和6項(xiàng)觀察性研究的薈萃分析，氯吡格雷與阿司匹林的雙抗治療與單獨(dú)使用阿司匹林相比，減少了靜脈移植物的阻塞率（RR 0.59；95%CI：0.43～0.82，P=0.02）和30 d死亡率（雙抗組0.8%，阿司匹林組1.9%，P＜0.05），大出血的可能性增加（RR 1.17，95%CI：1.00～1.37，P=0.05）［36］。

普拉格雷：在接受單獨(dú)CABG的急性冠脈綜合征患者中，與氯吡格雷相比，在手術(shù)后5 d內(nèi)使用普拉格雷，導(dǎo)致12 h內(nèi)胸引顯著增加，血小板輸注、紅細(xì)胞輸注、術(shù)后出血探查風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)，如果普拉格雷在CABG前停藥超過7 d，則術(shù)后輸血與氯吡格雷組無顯著差異［37］。建議在選擇性CABG前至少7 d停用普拉格雷［32，34-35］。

替格瑞洛：對(duì)9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、4887名CABG患者的薈萃分析顯示，使用替格瑞洛或普拉格雷+阿司匹林與使用氯吡格雷+阿司匹林相比，顯著降低 1年內(nèi)的全因死亡率（RR 0.49，95%CI：0.33～0.71，P=0.0002，n=1695），更有效的P2Y12抑制劑可將死亡率降低約50%［38］。與接受氯吡格雷的雙抗相比，接受替格瑞洛的雙抗患者心血管生存率改善，大出血風(fēng)險(xiǎn)無增加。因此越來越多研究著眼于CABG患者的替格瑞洛應(yīng)用，以期改善移植物的通暢性和患者生存率。Zhao等［39］通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究了替格瑞洛+阿司匹林、單用替格瑞洛、單用阿司匹林三種治療方案對(duì)于CABG術(shù)后1年大隱靜脈橋通暢率的影響，500名隨機(jī)患者中，461名完成了試驗(yàn)，CABG術(shù)后1年后，大隱靜脈橋血管通暢率：替格瑞洛+阿司匹林組為88.7%，單用替格瑞洛組為82.8%，單用阿司匹林組為76.5%；替格瑞洛+阿司匹林組相比單用阿司匹林組，有顯著優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而單用替格瑞洛相比單用阿司匹林的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1.3 CABG圍術(shù)期抗血小板治療指南與共識(shí)美國心臟學(xué)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)（American Heart Association/American College of Cardiology，AHA/ACC）2014年指南推薦，CABG術(shù)前：阿司匹林不停用；替格瑞洛或氯吡格雷急診CABG停用≥24 h，擇期CABG停用≥5 d；普拉格雷擇期CABG停用≥7 d。CABG術(shù)后：應(yīng)接受雙抗治療［40］。歐洲心臟病協(xié)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）2018年指南推薦，CABG術(shù)前：阿司匹林不停用，替格瑞洛3天前停用，服用氯吡格雷5 d前停用，普拉格雷7天前停用。CABG術(shù)后：阿司匹林無出血事件6～24 h恢復(fù)，P2Y12術(shù)后立即使用［41］。加拿大心血管協(xié)會(huì)（Canadian Cardiovascular Society，CCS）2018年指南推薦，CABG術(shù)前：阿司匹林不停用；替格瑞洛或氯吡格雷半急診CABG停用≥48～72 h，擇期CABG停用≥5 d；普拉格雷半急診CABG停用≥5 d，擇期CABG停用≥7 d；CABG術(shù)后：恢復(fù)雙抗且替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷［35］。2016年我國冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期抗血小板治療專家共識(shí)推薦，CABG術(shù)前：阿司匹林不停用；替格瑞洛或氯吡格雷急診CABG停用≥24 h，擇期CABG停用≥5 d；普拉格雷擇期CABG停用≥7 d；CABG術(shù)后：恢復(fù)雙抗且替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷，穩(wěn)定不出血患者，CABG術(shù)后6 h內(nèi)應(yīng)給予阿司匹林［42］。國內(nèi)專家共識(shí)與AHA/ACC指南接近。

3.2其他二級(jí)預(yù)防措施CABG術(shù)后近期心肌梗死，左心室收縮功能障礙或非血管性冠狀動(dòng)脈疾病患者應(yīng)使用β受體阻滯劑。糖尿病或左心室功能不全患者應(yīng)該應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。左心室收縮功能障礙患者應(yīng)考慮使用醛固酮拮抗劑。所有患者無論血脂值如何，均應(yīng)接受終身高強(qiáng)度他汀類藥物治療。為確保長(zhǎng)期治療效果，開始預(yù)防的最佳時(shí)機(jī)是在出院前?；颊哌€應(yīng)參加短期心臟康復(fù)計(jì)劃，該計(jì)劃可加速康復(fù)并促進(jìn)積極的生活方式改變，包括定期有氧運(yùn)動(dòng)，低飽和脂肪和碳水化合物飲食以及戒煙［43］。

4 結(jié)語與展望

無論CAGB何種術(shù)式，均以完全血運(yùn)重建、避免移植物閉塞為最終目標(biāo)。在提高遠(yuǎn)期通暢率的情況下注重手術(shù)微創(chuàng)化，各術(shù)式互相取長(zhǎng)補(bǔ)短、吸收新技術(shù)、改進(jìn)手術(shù)方法及器械。冠心病二級(jí)預(yù)防進(jìn)一步致力于改善疾病進(jìn)展和移植物閉塞，減少抗血小板治療出血風(fēng)險(xiǎn)。旁路材料選擇方面，左胸廓內(nèi)動(dòng)脈+大隱靜脈仍是外科搭橋手術(shù)的主流選擇。同時(shí)，雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈的應(yīng)用、全動(dòng)脈化技術(shù)、“不接觸（no touch）技術(shù)”獲取大隱靜脈等技術(shù)將會(huì)有更多發(fā)展。人工智能技術(shù)與CT冠狀動(dòng)脈成像、門控核素心肌灌注顯像等功能學(xué)檢查相融合，用于冠心病的診斷及其危險(xiǎn)度分層將在心血管疾病的診治決策中起到越來越重要作用［44］，可能進(jìn)一步協(xié)助術(shù)式的合理選擇。目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理策略在OPCABG中可有效降低術(shù)后并發(fā)癥、減少術(shù)后住院天數(shù)，改善患者短期預(yù)后［45］。隨著未來雜交技術(shù)、內(nèi)科介入治療及機(jī)器人手術(shù)的發(fā)展，器械、技術(shù)等的改進(jìn)，CABG適應(yīng)證可能出現(xiàn)改變。需要注意的是，患者及術(shù)者因“微創(chuàng)理念”的普及、媒體的宣傳、新技術(shù)的推廣及醫(yī)院實(shí)力的展示等，可能更樂于接受“微創(chuàng)化”治療，而非基于嚴(yán)格的適應(yīng)癥，這種情況下存在不完全血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)。在當(dāng)前國際臨床指南對(duì)OPCABG臨床效果的評(píng)價(jià)趨于審慎，近期大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明OPCABG有短期收益，但存在長(zhǎng)期不完全血運(yùn)重建、再次血運(yùn)重建和死亡率增加的風(fēng)險(xiǎn)。從患者獲益的角度出發(fā)，需嚴(yán)格把控OPCABG手術(shù)指征。