覃美相,粟勝勇,蔣香玉,母 葉，黃小珍 ，陳 舒

(1．廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2．廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 針灸科，廣西 南寧 530023)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy， DPN) 是糖尿病(diabetes mellitus，DM)臨床上最常見的慢性并發(fā)癥之一，是指由于周圍神經(jīng)損傷后，引起肢體末端疼痛或感覺障礙的一類病癥。研究發(fā)現(xiàn)，病程長(zhǎng)達(dá)20年以上的糖尿病患者中，DPN的發(fā)生率高于50%[1]。國(guó)外數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，在美國(guó)40歲以上的糖尿病患者中，大約有三分之一患者伴有DPN[2]。目前臨床上西醫(yī)治療本病采用多藥協(xié)同療法，此治療方式用藥多、藥量大，且部分藥物尚處于臨床試驗(yàn)階段，其安全性及療效有待驗(yàn)證。近年來針灸聯(lián)合西藥、針灸聯(lián)合中藥、溫針灸等療法治療DNP取得了良好效果，在臨床上倍受重視?，F(xiàn)將近年來針灸治療DPN相關(guān)效應(yīng)的研究進(jìn)展，進(jìn)行如下綜述。

1 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度

1.1 針灸聯(lián)合甲鈷胺治療

中醫(yī)認(rèn)為DPN屬于“痹證”“消渴”范疇，病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)，治療則當(dāng)標(biāo)本兼顧。針灸具有益氣養(yǎng)陰、通絡(luò)止痛的作用。甲鈷胺是臨床常用的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑，研究發(fā)現(xiàn)，甲鈷胺易進(jìn)入機(jī)體的神經(jīng)元細(xì)胞器中，可提高體內(nèi)葉酸的利用率及核酸的代謝速度，能有效促進(jìn)體內(nèi)核酸與蛋白質(zhì)的加速合成，提高軸突的運(yùn)輸功能及促進(jìn)再生[3]。針灸聯(lián)合甲鈷胺治療DPN可顯著改善患者的神經(jīng)癥狀，提高患者SNCV傳導(dǎo)速度，對(duì)改善患者臨床癥狀、延緩病情發(fā)展具有十分重要的意義。王俊寶[4]采用隨機(jī)對(duì)照法將90例2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變患者，分為觀察組和對(duì)照組各45例，兩組患者均接受糖尿病的健康教育，其內(nèi)容涉及治療的目的、意義、方法、用藥、并發(fā)癥的防治以及日常合理膳食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)等；對(duì)照組在健康教育基礎(chǔ)上應(yīng)用控制血糖藥物(包括口服降糖藥物以及胰島素類藥物)，甲鈷胺每次 0.5 mg，口服，3次/d；觀察組在采用對(duì)照組治療方法的同時(shí)加用針灸治療，主穴：手三里、三陰交、肝俞、足三里、腎俞、肺俞、脾俞、氣海、豐隆、關(guān)元穴，配穴：曲池、合谷、髀關(guān)、梁丘、陷谷、伏兔等；結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度( SNCV) 高于對(duì)照組，觀察組治療后腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度高于治療前；治療后兩組神經(jīng)癥狀總評(píng)分較治療前均降低，且觀察組總評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組治療總有效率為68.89%，高于對(duì)照組的44.44%。吳明娟等[5]將88例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，采用隨機(jī)法平分為觀察組及對(duì)照組各44例，對(duì)照組給予口服甲鈷胺治療，1片/次，3次/d；觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上采用針灸治療，取穴：主穴胰俞、脾俞、腎俞穴，配穴：外關(guān)、曲池、合谷、足三里、三陰交及血海穴等，最后觀察組治療有效率、TCSS 評(píng)分、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組。

1.2 針灸結(jié)合其他西藥治療

陳宋平鋮[6]將120例DPN患者，以均等比例分為對(duì)照組及觀察組，對(duì)照組給予常規(guī)口服降糖藥、擴(kuò)張血管藥及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥等藥物治療，以控制血糖水平；觀察組在常規(guī)口服藥物治療的同時(shí)給予針灸治療，針灸取穴：足三里、太沖、關(guān)元、陽陵泉、神闕等，并針刺穴位施行回旋灸法，留針及施灸30 min，治療后對(duì)比觀察兩組DPN患者的臨床效果、神經(jīng)傳導(dǎo)速度以及并發(fā)癥情況，結(jié)果總有效率觀察組高于對(duì)照組，組間神經(jīng)傳導(dǎo)速度相關(guān)指標(biāo)結(jié)果對(duì)比，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥情況觀察組優(yōu)于對(duì)照組。程瑤[7]將糖尿病周圍神經(jīng)病變46例患者分為治療組26例和對(duì)照組20例，兩組均接受控制血糖的基礎(chǔ)治療；對(duì)照組采用α-硫辛酸劑量0. 45 g/d，配合生理鹽水150 mL靜脈滴注；治療組在應(yīng)用α-硫辛酸的同時(shí)，聯(lián)合采用針刺治療，軀體部選穴取肺俞、下脘、中脘、胰俞、氣海、肝俞、關(guān)元、腎俞等，下肢部選穴：太溪、涌泉、然谷、解溪、足三里、三陰交、陰陵泉、陽陵泉等(均雙側(cè)取穴)，上肢部選?。汉瞎?、魚際、曲池、后溪，進(jìn)行針刺，兩組均治療14 d(1個(gè)療程)，治療后比較兩組治療前后臨床療效、神經(jīng)傳導(dǎo)速度的變化，結(jié)果治療后治療組癥狀、體征、臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度加快。鄭美華等[8]將61例DPN患者分為治療組31例和對(duì)照組30例，并對(duì)比兩組療效，其中治療組采用西藥聯(lián)合針灸治療，對(duì)照組采用單純西藥治療，兩組均給予基礎(chǔ)控制血糖、降低血脂治療，以及硫辛酸靜脈滴注及維生素B1和彌可?？诜会樉慕M在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用針刺治療，針灸治療固定取穴包括足三里、三陰交、內(nèi)庭、解溪、血海、陽陵泉等穴位，治療后針灸組和對(duì)照組腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度在治療后均明顯改善，并且針灸組神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善情況較對(duì)照組明顯。

2 保護(hù)血管內(nèi)皮，改善微循環(huán)

2.1 針灸聯(lián)合中藥治療

中醫(yī)認(rèn)為“痛則不通，通則不痛”，中醫(yī)認(rèn)為DPN病因病機(jī)與“瘀”相關(guān)，多表現(xiàn)為“痛證”，因此治療當(dāng)以活血化瘀、通脈止痛為法。臨床研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者循環(huán)系統(tǒng)的惡性改變與血液流變學(xué)的改變有關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)糖尿病患者微血管功能失衡主要表現(xiàn)為血小板激活、血液粘稠度升高，血液處于高凝狀態(tài)，從而增加血管腔閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，且糖尿病患者體內(nèi)一氧化氮、前列腺素等舒張血管物質(zhì)的減少進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙，極易造成管腔的閉塞，導(dǎo)致神經(jīng)缺血缺氧[9]。因此，嚴(yán)格控制血糖、改善患者的微循環(huán)是治療本病的關(guān)鍵。王勁松[10]將95例DPN患者隨機(jī)分為研究組48例及對(duì)照組47例，兩組給予基礎(chǔ)降糖治療，調(diào)控血糖在正常范圍，對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，口服維生素B1片，20 mg/次，3次/d，并結(jié)合肌注甲鈷胺注射液500 U/d；研究組采用口服西藥、水煎內(nèi)服自擬黃芪桂枝五物湯聯(lián)合針灸治療，西藥的用法用量同對(duì)照組，自擬黃芪桂枝五物湯藥物組成：黃芪、雞血藤、丹參、當(dāng)歸、白芍、生姜、桂枝、大棗、甘草，針灸穴位： 足三里、關(guān)元、血海、三陰交、腎俞、脾俞、胰俞、曲池，針刺后留針15～25 min，1次/d，每個(gè)療程4周，兩組均治療2個(gè)療程,結(jié)果兩組患者治療后的血生化指標(biāo)(血清Hcy 含量、血漿黏度)均較治療前明顯降低，且研究組較對(duì)照組改善更明顯。劉建民等[11]將128例DPN患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組兩組，每組64 例，對(duì)照組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用針灸治療，取穴足三里(雙側(cè))、陽陵泉(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、曲池(雙側(cè))、豐隆(雙側(cè))；觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服自擬益氣通絡(luò)方，方藥組成：生黃芪、淮山藥、葛根、當(dāng)歸、生地黃、茯苓、山茱萸、澤瀉、丹皮、桃仁、紅花、懷牛膝、白芥子、水蛭等，1劑/d，水煎內(nèi)服，分早晚服，療程同針灸治療。

2.2 溫針灸聯(lián)合藥物治療

《本草從新》指出，艾葉“能回垂絕之陽，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕……溫中開郁……以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病”。溫針灸取其溫化之性能有效促進(jìn)DPN患者的細(xì)胞再生，改善血液運(yùn)行，從而達(dá)到化瘀止痛之效。白麗萍[12]運(yùn)用隨機(jī)分組法將60例符合DPN的患者平均分為兩組，每組30例，對(duì)照組給予口服依帕司他50 mg，3次/d，聯(lián)合甲鈷胺片，一次1片，3次/d；試驗(yàn)組給予當(dāng)歸四逆湯水煎內(nèi)服結(jié)合溫針灸治療，方藥組成：當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、炙甘草、通草，以水煎內(nèi)服，早晚分服，針刺取穴： 關(guān)元、曲池、合谷、外關(guān)、足三里和太溪，針刺后在針柄端插上艾柱，施以溫針灸，結(jié)果中醫(yī)證候評(píng)分兩組差異較大(P<0.01)，在改善患者肢體冷痛、麻木、寒涼感方面優(yōu)于試驗(yàn)組。馬國(guó)慶等[13]采用隨機(jī)對(duì)照法將64例DPN患者分為兩組，各32例，比較溫針灸與單純針灸對(duì)治療DPN的效果；兩組患者均給予健康宣教，溫針灸組取穴：脾俞、腎俞、關(guān)元俞、足三里、沖陽、曲池、合谷，在針刺的基礎(chǔ)上給予針柄艾炷灸，針刺組穴位治療方法同溫針灸組，只針不灸，兩組針刺治療時(shí)間均為20 min，每周連續(xù)治療6 d休息1 d，共治療4周，結(jié)果：中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前降低，且溫針灸組低于針刺組(P<0.01)，組間治療前后差值比較P<0.05，表明兩種治法對(duì)改善患者總體中醫(yī)癥狀均有明顯療效，溫針灸組療效更加顯著。夏勝華等[14]將84例DPN患者平均分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組各42例，對(duì)照組患者給予常規(guī)胰島素加降糖藥物治療，實(shí)驗(yàn)組患者采用溫針灸治療；結(jié)果兩組療程相當(dāng)，治療后比較兩組患者療效，空腹血糖值、餐后2 h血糖值、甘油三酯和總膽固醇等指標(biāo)改善情況，實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組，檢測(cè)兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組控制效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 其他療法

《靈樞·九針十二原》指出：“凡用針者，虛則實(shí)之，滿則泄之，宛陳則除之?！笔肪w博等[15]運(yùn)用六經(jīng)圍刺配合指(趾)端放血療法，干預(yù)鏈脲佐菌素造模大鼠，按照大鼠穴位譜圖針刺穴位取雙側(cè)太溪、昆侖、解溪穴，治療1次/d，配合大鼠足趾端放血，治療隔日1次，結(jié)果顯示針刺結(jié)合放血療法可加快DPN大鼠坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度，增加下肢微循環(huán)血流量。劉春燕等[16]通過對(duì)關(guān)節(jié)六經(jīng)圍刺法聯(lián)合指( 趾) 端放血療法的研究，得出六經(jīng)圍刺法聯(lián)合指( 趾) 端放血療法，能夠通過提高大鼠體內(nèi)SOD活性和TAOC，提高機(jī)體清除氧自由基和抗氧化能力，從而使MDA水平下降，即脂質(zhì)過氧化程度下降，對(duì)DPN大鼠有較好的治療作用。

穴位注射是中醫(yī)特色治療手法之一，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)穴位注射不僅能有效刺激穴位，還能發(fā)揮所注射藥物的治療作用[17]。研究發(fā)現(xiàn)丹參穴位注射對(duì)改善DPN患者的微循環(huán)具有良好效果，丹參不僅具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、改善血液循環(huán)、降低血液黏稠度、抑制血小板聚集的作用，還能有效清除及抑制氧自由基[18，19]。劉惠娟等[20]將60例DPN患者隨機(jī)分成4組：對(duì)照組，針灸組，穴位注射A組，穴位注射B組；對(duì)照組給予耳穴壓豆壓耳朵非穴位位置；針灸組采用針灸治療；穴位注射A組給予生理鹽水穴位注射；穴位注射B組選取1 mL丹參注射液，對(duì)以下穴位進(jìn)行穴位注射：足三里、三陰交、合谷、曲池、陽陵泉、太溪(均取雙側(cè))，1次/d，連續(xù)治療6天后休息1天，治療1個(gè)療程14d后，穴位注射B組總有效率達(dá)93.34%；表明穴位注射丹參注射液能有效改善DPN患者的臨床癥狀，修復(fù)膝健反射功能，恢復(fù)下肢運(yùn)動(dòng)。

針灸聯(lián)合中藥外用熏洗可有效改善肢端循環(huán)，幫助患者活血化瘀、祛風(fēng)止痛。畢國(guó)峰[21]采用隨機(jī)分組，將114例DPN患者分為對(duì)照組和觀察組，每組57例；其中對(duì)照組患者采取常規(guī)西藥治療：口服西藥甲鈷胺0.5 mg/片，1片/次，3次/d；觀察組運(yùn)用針灸治療聯(lián)合中藥熏洗，熏洗外用方：桂枝、姜黃、路路通、川芎、紅花、赤芍、伸筋草等諸藥各取30 g，加水煎煮，待溫度下降后對(duì)肢端進(jìn)行熏洗，針刺穴位：肝俞、肺俞、足三里、關(guān)元、氣海等，可辨證加減穴位，治療后兩組患者正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組患者(P<0.05)，兩組患者療效對(duì)比，觀察組患者治療的總有效率顯著高于對(duì)照組患者(P<0.05)。劉攀[22]將DPN患者100例分為觀察組和對(duì)照組，各50例，所有患者接受口服甲鈷胺藥物治療；觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實(shí)施針灸配合中藥熏洗方治療，中醫(yī)熏洗的藥物種類及劑量：黃芪、當(dāng)歸、丹參、赤芍、雞血藤、延胡索、桑寄生、白芷、防風(fēng)，桃仁、紅花、桂枝、桑枝，細(xì)辛、地龍等活血通絡(luò)藥物，水煎煮熏蒸后給予針灸治療，1次/d，8周為1個(gè)療程。兩組均治療2個(gè)療程，觀察治療前后2hPG、FBG、TG等生化指標(biāo)，研究數(shù)據(jù)顯示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加中藥熏洗及針灸，可改善患者疼痛及麻木等臨床癥狀，有活血化瘀、調(diào)解機(jī)體微循環(huán)的作用。

3 結(jié)語

針灸聯(lián)合西藥、針灸結(jié)合中藥、溫針灸等療法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床療效顯著，其治療作用主要是松解血管痙攣、擴(kuò)張微血管、加快血流速度、改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)周圍神經(jīng)供血供氧、提高局部神經(jīng)傳導(dǎo)速度，從而減輕DPN患者疼痛、麻木、感覺缺失的臨床癥狀。對(duì)比臨床上單純使用西醫(yī)口服降血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等藥物治療，針灸治療本病在改善臨床癥狀上具有更為顯著的優(yōu)勢(shì)，能明顯降低藥物治療引起的不良反應(yīng)，在一定程度上有替代相關(guān)治療的作用，值得推廣應(yīng)用。

據(jù)現(xiàn)有資料表明，針灸治療本病的臨床研究已處于發(fā)展階段，臨床研究例數(shù)基數(shù)逐年上升，但仍缺乏不同年齡段針灸治療療效的對(duì)比分析，缺少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的相關(guān)研究。拔罐、拔罐結(jié)合放血、放血結(jié)合艾灸等療法治療本病的相關(guān)研究尚少，不能有效體現(xiàn)多重療法的有機(jī)疊加效應(yīng)。因此，針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的研究有待進(jìn)一步發(fā)展。