夏 婧，賴虔青，高遠，林 平

(1.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學 中醫(yī)學院，福建 福州 350122)

林平是福建中醫(yī)藥大學教授、博士生導師，福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院脾胃科主任醫(yī)師，福建省中醫(yī)藥學會脾胃病分會副主任委員。從事臨床、科研及教學工作30余年，長于病證結(jié)合、謹守病機的中醫(yī)辨治，對脾胃病有著豐富的臨床經(jīng)驗，在食管炎、慢性萎縮性胃炎、上消化道出血、功能性消化不良等疾病的治療上頗有建樹。

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起以燒心、反酸等癥狀為主的組織損害，臨床表現(xiàn)包括食管炎和消化不良癥狀，如：反酸燒心、惡心噯氣、胃脹胃痛，甚至咽部異物感、胸悶胸痛等食管外癥狀[1]。筆者有幸跟師林平教授學習，獲益良多，現(xiàn)將林老師臨證心得整理成文，供同行交流學習。

1 病證結(jié)合，明確病機

中醫(yī)學對胃食管反流病并無明確定義，林教授根據(jù)其主要癥狀將其歸屬為“吐酸”“食管癉”“胃脘痛”等范疇，病因為感受外邪、飲食不節(jié)、膽邪犯胃、情志不遂等[2]。通過長期的臨床觀察和實踐，林教授認為，此病由多種病因綜合所致，較為難治，患者往往日久不愈，正氣受損，常常為脾虛之體，兼夾氣逆，再由上述病因誘發(fā)而發(fā)作。林教授治療胃食管反流病的思路為病證結(jié)合、臟腑并調(diào)，因人制宜，基于臟腑辨證和現(xiàn)代病證結(jié)合的治療觀[3]，加以長期的臨床工作和療效觀察，總結(jié)得出此病的實質(zhì)為本虛標實，基本病機是脾虛氣逆，兼夾食積、痰熱、肝火。因此以健脾降逆為原則，從“肺脾胃肝膽”諸臟論治，治以“運脾(胃)氣、疏肝(膽)氣、降肺氣”。

2 調(diào)臟寬胸，健脾降逆

根據(jù)“運脾(胃)氣、疏肝(膽)氣、降肺氣”的治法，林教授以“柴芍六君子湯”為基礎(chǔ)創(chuàng)立了胃食管反流病的經(jīng)驗方——調(diào)臟寬胸湯。其主要藥物組成：茯苓、炒白術(shù)、白芍各15 g，北柴胡9 g，浮小麥30 g，炒麥芽15 g，紫蘇子(布包)9 g，青皮9 g，稻香陳6 g(或陳皮9 g)，醋延胡索9 g，檳榔9 g，竹茹9 g，砂仁6 g，瓜蔞18 g，生甘草3 g。此方以北柴胡、炒白術(shù)為君，使脾胃的氣機重新運轉(zhuǎn)；茯苓、白術(shù)健脾益氣；紫蘇子降氣化痰；青皮、陳皮健脾疏肝，散結(jié)消痰；延胡索、檳榔活血行氣止痛；浮小麥、麥芽清心健胃消食；竹茹清熱止嘔；砂仁健脾理氣；瓜蔞寬胸散結(jié)；生甘草和胃調(diào)中；以上諸藥共同發(fā)揮調(diào)臟寬胸、健脾降逆的功效。

3 多臟論治，臟腑并調(diào)

3.1 運脾(胃)氣

胃食管反流病患者常訴一旦食肥甘厚味、飲食不節(jié)時，呃逆吞酸容易發(fā)作。從病機來說，過食肥甘厚味極易損傷脾胃，一旦脾胃運化功能失常，則水液不能正常代謝，痰濕因而內(nèi)生。濕性重濁黏滯，患者可有惡心、呃逆吐酸、病程纏綿、納呆、頭或身重如裹、脘腹痞悶、大便溏薄等痰濕阻滯的表現(xiàn)，理應(yīng)運脾胃之氣。胃食管反流病屬脾胃病中的疑難雜癥，若以食管外的不適癥狀為主要表現(xiàn)(咽部異物感、胸悶胸痛等)，極易漏診誤診，耽誤病情，造成病程遷延[4]。林教授認為，久病必傷及陽氣，本病以脾氣虛為基礎(chǔ)，進一步發(fā)展為脾陽溫煦功能的失常，可見呃逆吞酸，脘腹脹，喜溫按，大便溏，完谷不化，舌質(zhì)淡胖或邊齒痕，舌苔白滑，脈沉遲等脾陽虛之癥狀。林教授喜用溫燥之品，如白術(shù)、陳皮、砂仁等，以溫中行氣，振奮脾陽，燥濕化痰。脾喜燥惡濕，痰濕得化，脾的運化功能逐漸恢復，脾為氣機升降之樞紐，則胃氣亦通暢，呃逆吞酸自除。

3.2 疏肝(膽)氣

《血證論·臟腑病機論》有言：“木之性，主于疏泄；食氣胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！薄夺t(yī)入學見能》曰：“膽者，肝之腑，屬木，主升清降濁，疏利中土?！蓖鈦盹嬍乘冗M入胃腑后需要胃受納腐熟、膽升清降濁、肝氣疏泄三者功能協(xié)同運作，再通過肺脾的輸布作用，散布到全身。若肝膽氣機失調(diào)，疏泄失職，則清陽不升，濁陰不降，飲食水谷上逆至食管，發(fā)為嘔逆，上逆之水谷夾帶膽汁或胃液，則發(fā)為吐酸、吞酸。肝氣郁滯日久，氣郁化火，肝火橫逆犯胃，則發(fā)為燒心，或口中常聞及酸苦味。因此，林教授治療胃食管反流病必從“肝膽”二臟論治。具體而言，疏泄肝膽之氣，肝膽氣機調(diào)達，酸水得下，用藥如柴胡、青皮、竹茹等；酸味入肝，養(yǎng)肝陰，調(diào)肝氣，緩胸口及脅肋之疼痛、脹悶，用藥如白芍、柴胡；用甘寒藥，則肝胃之熱可清，燒心、酸苦得除，同時顧護陰液，如用竹茹、瓜蔞等。巧用竹茹，還可以改善胃食管反流病患者的睡眠質(zhì)量?！稄埵厢t(yī)通·不得臥》云：“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也。”部分患者燒心反酸等癥狀在呈臥位或夜間睡眠時發(fā)作或加重，林教授考慮其為肝膽氣機不疏，痰火擾神，影響睡眠質(zhì)量，加入竹茹，可清痰熱，除神煩，起到安神助眠的作用。

3.3 降肺氣

臨床上，胃食管反流病患者雖以呃逆反酸燒心等食道的癥狀為主，也可出現(xiàn)咽部異物感、胸悶胸痛等食道外的表現(xiàn)。林教授提醒：“首先要仔細排除心臟方面的疾病，不可誤診?！蔽甘彻芊戳鞑∫云⑻摎饽鏋榛静C，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，胃氣上逆，痰氣交阻，結(jié)于咽喉，則發(fā)為咽喉異物感或胸口堵塞感；若氣機郁滯，清陽不升，氣結(jié)于胸中，不通則痛，則發(fā)為胸悶、胸痛；若食而不消成積，加之脾失健運，水谷精微不能運化，痰濁內(nèi)生，或食積日久化熱，煉津為痰，痰熱上犯于肺，發(fā)為胸悶、咳嗽。林教授獨取入肺經(jīng)之特色，提出“降肺氣以降胃氣”。《素問·五臟生成論》曾云：“諸氣者，皆屬于肺?！薄夺t(yī)門法律·明胸中大氣之法》曰：“肺主一身之氣。”肺不僅主肺氣，亦主一身之氣。因此，寬胸散結(jié)，調(diào)節(jié)肺之氣機，則胸悶胸痛緩解；肺氣得降，則“周身之氣莫不服從而順行”，胃氣亦得降，呃逆吞酸等上逆的表現(xiàn)自然而解，用藥如瓜蔞、蘇子、半夏、生姜等。

4 因人制宜，隨證加減

林教授認為“因人制宜，隨證加減”在胃食管反流病中應(yīng)貫徹始終。以脾虛氣逆為基本病機，根據(jù)癥狀、合并他病、病位、舌脈的不同，仍可有以下偏性：①若反酸為劇，可用煅牡蠣、珍珠母收斂制酸；②若食管撕裂出血，或并見黑便者，可用仙鶴草、白及；③若外感風熱或有實火，可根據(jù)熱象所在病位的不同，選擇有針對性的清熱藥；④若舌尖紅，可選用連翹清熱解毒、疏散風熱；⑤若屬上焦有火，可選用黃芩；⑥若小便黃、尿道灼熱感，屬下焦?jié)駸幔蛇x用茵陳；⑦若伴有口瘡、頭皮生瘡等，屬火熱結(jié)聚成毒，可加用蒲公英、夏枯草；⑧若合并膽汁反流性胃炎，加川楝子、鉤藤清熱平肝息風；⑨若腰膝酸軟、下肢無力、舌淡胖大者，屬腎陽虛，可選用淫羊藿、鹽杜仲補腎陽；⑩若舌下絡(luò)脈迂曲增粗、瘀點顯著，屬瘀血阻滯，可選用蒲黃、五靈脂、地龍，活血化瘀通絡(luò)。

林教授常強調(diào)：“溫燥之品的用量需謹慎?！比缟叭市詼卦?，過量可傷及陰液，但脾喜燥，適量的砂仁可以恢復脾的氣機。結(jié)合福建地區(qū)氣候較濕熱，多數(shù)患者為濕熱體質(zhì)，燥熱藥用量需謹慎，避免傷及陰液。

5 病案舉隅

病案一：江某，女，48歲，2017年12月9日首次就診。主訴：胸骨后灼熱感、反酸近5年?；颊哂?012年，在一次飲食不慎后出現(xiàn)胸骨后灼熱感、反酸，自行服用“嗎丁啉”后癥狀緩解，但仍反復?？滔拢盒毓呛笞茻岣?、反酸，常因彎腰而胸悶不適，伴惡心，時有胃脘脹痛，饑餓時加劇，無腹痛，納欠，夜寐欠安，大便溏，可見食物殘渣，日行2次，小便可，晨起口苦。舌尖紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈細稍弦。輔助檢查：電子胃鏡(2017年11月12日，福建省第二人民醫(yī)院)示：①反流性食管炎I級；②慢性萎縮性胃炎伴糜爛。病理示：“胃竇”全層胃竇型黏膜中度慢性萎縮性炎癥，伴糜爛。中醫(yī)診斷：吐酸病(脾虛氣逆，濕熱內(nèi)蘊證)；西醫(yī)診斷：①反流性食管炎Ⅰ級；②慢性萎縮性胃炎伴糜爛。治以健脾益氣，清熱祛濕，方以“調(diào)臟寬胸方”加減，具體方藥如下：炒白術(shù)、白芍、茯苓各15 g，北柴胡9 g，炒麥芽15 g，紫蘇子(布包)9 g，青皮9 g，稻香陳6 g，醋延胡索9 g，檳榔9 g，生甘草3 g，炙黃芪25 g，竹茹9 g，砂仁6 g(后入)，瓜蔞15 g，山藥25 g，木瓜15 g，首烏藤30 g。煎服法及劑量：5劑，分7d服用，1劑/d(第3、4天共1劑，第7天停藥1日)，早(或中)、晚飯后30分鐘溫服。囑患者：①飲食應(yīng)定時定量，細嚼慢咽；②睡時稍墊高頭部，以不反酸的角度為佳；③服藥期間忌辛辣肥甘厚膩，藥后復診。一周后二診：患者訴藥后反酸、燒心明顯緩解，胃脘脹痛較前好轉(zhuǎn)，但寐欠安，舌淡紅，苔薄黃，脈細弦，在原方基礎(chǔ)上加減：加煅龍骨(先煎)30 g，茯苓改茯神15 g，加強鎮(zhèn)靜下潛、安神。仍予5劑，囑藥后一周復診。三診時患者胃脘悶痛已基本無發(fā)作，夜間反酸次數(shù)減少，夜寐改善許多，濕熱舌象較前好轉(zhuǎn)，續(xù)方再服后癥狀消除，此后偶因飲食不慎至門診復診。

按：患者主訴因飲食不慎后出現(xiàn)反復胸骨后灼熱感、反酸近5年，胃鏡結(jié)果為反流性食管炎I級，病證結(jié)合，可辨為吐酸病。患者常反酸燒心，胸悶不適，伴惡心，根據(jù)臟腑辨證，責之為肝(膽)、肺、脾(胃)之氣機不暢或上逆，時有胃脘脹痛，饑餓時加劇，納欠，大便溏，可見食物殘渣，可知脾失健運，納化失常，脾不升清，水谷入胃，水反為濕，谷反為滯。患者小便可，但晨起口苦，舌尖紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈細稍弦，結(jié)合舌脈，綜上可辨為脾虛氣逆、濕熱內(nèi)蘊證，病位在食管，以脾虛為本，以濕熱為標，病性屬本虛標實，以“運脾(胃)氣、疏肝(膽)氣、降肺氣”為治療大法，方用調(diào)臟寬胸湯加減，初期健脾益氣，清熱祛濕，后期因患者夜寐欠，結(jié)合胃食管反流病本身，加強制酸、鎮(zhèn)靜下潛，結(jié)合舌脈，不忘清濕熱余邪，乃愈。

病案二：高某，女，60歲，2018年6月22日首次就診。主訴：反復吐酸10余年。緣于10余年前無明顯誘因出現(xiàn)吐酸，患者自行服用“達喜”治療，癥狀可緩解但仍反復?？滔拢和滤?，伴胸骨后燒灼感，胃脘時時隱痛，情志不遂時反酸、胃痛加劇，咽中有堵塞感，性情急躁易怒，納欠，難入寐，二便調(diào)。舌淡紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：電子胃鏡(2018年3月19日)示：①食管胃黏膜異位；②反流性食管炎；③慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：吐酸病(脾虛氣逆，肝胃不和證)；西醫(yī)診斷：①食管胃黏膜異位；②反流性食管炎；③慢性萎縮性胃炎。治以健脾理氣、疏肝和胃、寬胸散結(jié)，方以“調(diào)臟寬胸湯”加減，具體方藥如下：炒白術(shù)、白芍、茯苓各15 g，北柴胡9 g，炒麥芽15 g，稻香陳6 g，醋延胡索9 g，檳榔9 g，生甘草3 g，竹茹9 g，砂仁6 g(后入)，瓜蔞15 g，合歡皮18 g，首烏藤30 g。5劑，煎服法及調(diào)護同病案一，一周后復診。二診：患者訴藥后反酸、燒心明顯較前好轉(zhuǎn)，雖無隱痛，但情志不遂時胃脘脹悶仍著，寐差易醒，舌淡，苔黃膩，脈滑，林教授認為此時雖仍有肝氣犯胃，但此次服藥后以脾虛氣逆夾濕熱為主，去延胡索、合歡皮，加炙黃芪25 g，以健脾；加青皮10g破氣疏肝；加珍珠母(先煎)30 g、炒棗仁12 g共奏疏肝、養(yǎng)心、安神之效。開藥5劑，囑患者一周后再次復診。三診時患者反酸、燒心程度較前減輕，胃脘脹痛已無發(fā)作，再服藥5劑基本緩解。

按：患者主訴反復吐酸10余年，胃鏡檢查示：①食管胃黏膜異位；②反流性食管炎，病證結(jié)合，可辨為吐酸病?；颊呶鸽鋾r時隱痛，情志不遂時加劇，咽中堵塞感，性急躁易怒，結(jié)合舌脈，可辨為脾虛氣逆、肝胃不和證。病位在食管，病性屬虛實夾雜。在此病案中，根據(jù)臟腑辨證，患者仍有脾(胃)、肺、肝(膽)氣機不暢或上逆的表現(xiàn)，但以肝(膽)之氣上逆為主，故應(yīng)加強疏肝(膽)氣的藥物治療。初診加用合歡皮、首烏藤，針對疾病誘發(fā)因素，疏肝解郁、悅心安神；二診緊扣“運脾(胃)氣、疏肝(膽)氣”的原則，加用炙黃芪補脾(胃)氣，恢復脾的氣機，患者雖年事稍高，但結(jié)合四診，其人形體不虛，于是大膽采用青皮破肝(膽)氣，珠母、棗仁養(yǎng)心安神，由三診可知，辨證無誤，癥狀緩解。

6 結(jié)語

林平教授認為，臟腑辨證的思想是繼承中醫(yī)傳統(tǒng)的重要內(nèi)容，但作為現(xiàn)代中醫(yī)必須緊跟時代步伐，利用現(xiàn)代醫(yī)學先進的各種檢查方法協(xié)助診斷疾病，“病證結(jié)合”的思想應(yīng)運而生，不可忽視。林教授基于傳統(tǒng)的臟腑辨證和現(xiàn)代病證結(jié)合治療觀，總結(jié)出胃食管反流病的實質(zhì)為本虛標實，基本病機是脾虛氣逆，兼夾食積、痰熱、肝火，從“肺脾胃肝膽”臟論治，“運脾(胃)氣、疏肝(膽)氣、降肺氣”，并因人制宜，隨證加減，做到既看人的“病”，又看病的“人”，最終取得顯著療效。