長孫阿娟，鄒 雪，吳克明

(成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075)

圍絕經期是指婦女在絕經前后的一段時間(從45歲左右開始至停經后12個月內的時期)。卵巢儲備功能是指處于卵巢皮質內的原始卵母細胞生長發(fā)育為有受精功能的卵母細胞數量和質量的能力。隨著年齡的增長，卵巢儲備功能下降，卵巢內存留的可募集卵泡數目減少，卵母細胞質量下降，可導致女性生育能力降低或出現過早絕經傾向[1]，并在1～6年內可逐漸發(fā)展為卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)。卵巢早衰屬婦科常見病癥，指女性在40歲前出現持續(xù)性閉經或性器官萎縮，同時伴有促性腺激素水平上升、雌激素水平降低而導致相應癥狀的綜合征。對于圍絕經期卵巢衰竭的女性，往往要借助輔助生殖技術達到生育目的。卵巢衰竭與患者內在的衰老機制有關，如卵泡消耗學說、卵巢細胞凋亡學說、卵巢內自由基增多、抗氧化酶系統改變等。中醫(yī)以整體觀念為指導思想，以辨證論治為具體實施方法，根據腎氣、天癸、沖任、胞宮軸之間的關系，形成了腎-天癸-沖任-胞宮軸理論概念，以腎虛為本，治療上注重滋腎益精血，平調腎中陰陽。中醫(yī)藥以其確切的療效和較低的副作用在調經、助孕、安胎等方面具有較大優(yōu)越性。

吳克明教授系成都中醫(yī)藥大學博士生導師、四川省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結合婦科學教學、臨床醫(yī)療及科研工作30余年，編寫出版教材及學術專著20部，以第一作者或通訊作者發(fā)表學術論文140余篇，擅長整合中西醫(yī)兩法，診治婦科常見病和疑難病。筆者攻讀碩士學位期間有幸跟師學習，收益良多，現將吳教授治療圍絕經期卵巢衰竭早期助孕成功的案例整理成文與大家分享。

醫(yī)案：患者劉某，女，43歲，G5P1A4(末次人流2016-10)，未避孕，有育求，初診(2017-01-26)，主訴：停經53天。Lmp：2016-12-04，3天凈，色黯紅，量較多，伴血塊，經前乳房脹痛，腰骶部酸困。Pmp：2016-10-11，3天凈，量中，余同前。月經史：既往月經規(guī)律，無特殊?，F癥見：自訴無特殊不適，偶有潮熱癥狀，納眠可，舌紅苔薄黃，脈細弱。2017-01-06外院查血激素FSH：73.78 IU/L，LH：46.53 IU/L，E2：8.00 pmol/L，P：4.36 nmol/L，HCG-β：1.09 mIU/mL，PRL：307.79 mIU/mL，T：0.22 nmol/L。2017-01-20 B超：子宮前位，大小約3.5 cm×3.9 cm×3.5 cm，宮內膜厚約0.3 cm(雙層)；雙附件區(qū)未見異常。初步診斷：①圍絕經期卵巢功能衰竭早期；②停經-未排卵。處理：①黃體酮 0.1 g，Bid×10天；②以杞菊地黃丸為主，配伍定坤丹、益血生膠囊，兩兩相配，po，tid；③適量運動，合理飲食，起居有常。二診(2017-02-23)：病史同前，現停經2+月。Lmp：2016-12-04。白帶近期量多，余(-)。今日腹部B超：子宮前后徑4.9 cm，內膜單層0.4 cm，肌層回聲稍欠均勻； 左附件區(qū)探及3.7 cm×1.9 cm的無回聲團，見分隔，右附件(-)。今日血激素FSH：4.54 mIU/L，E2：410.90 pmol/L，P：4.36 nmol/L，HCG-β：1.09 mIU/mL。診斷：①卵巢功能衰竭早期-有好轉?②停經2+月(內膜中厚)；③子宮腺肌病?④左附件無回聲團待診。處理：①黃體酮 0.1 g，Bid×6天；②以杞菊地黃丸為主，配伍益血生膠囊、通脈大生片口服，兩兩相配，po，tid；③1月后門診復診。三診(2017-03-28)：停經3月服黃體酮撤血1次。Lmp：2017-03-03，3天凈，量多，色暗紅，伴少量血塊，經前乳房脹痛，腰骶酸困?，F癥見：納寐可，情志暢，二便調，舌淡紅苔薄白，脈沉。今日B超：子宮前后徑4.5 cm，內膜單層0.4 cm；右卵巢探及1.4 cm×1.2 cm的稍弱回聲團，左附件(-)。當日血激素FSH：5.30 mIU/L；E2：98.92 pmol/L；P：18.14 nmol/L；HCG-β：<0.1 mIU/mL)。診斷：①卵巢功能衰竭好轉；②黃體期-恢復排卵后。處理：①口服中成藥同前；②1個月后復診。四診(2017-04-25)：Lmp：2017-04-02，3天凈，量中。今日B超：子宮前后徑4.3 cm，內膜厚0.25 cm(單層)，肌層回聲稍欠均勻；左卵巢探及最大卵泡約1.8 cm×1.6 cm。當日查激素：FSH：5.10 mIU/L；E2：204.10 pmol/L；P：0.16 nmol/L；HCG-β：<0.1 mIU/mL。診斷：①卵巢功能衰竭好轉；②左卵巢優(yōu)勢卵泡。處理：①杞菊地黃丸+定坤丹+益血生膠囊，服法同上；②備孕指導。五診(2017-05-23)、六診(2017-06-26)：略。七診(2017-08-10)：停經35天，日前自測尿妊娠試驗陽性?，F癥見：近日陰道少量咖啡色分泌物，無腹痛，其余情況尚可。今日血激素E2：387.5 pg/mL，P：50.58 ng/mL，HCG-β：18 830 mIU/mL；診斷：①卵巢功能衰竭好轉；②早早孕？處理：①地屈孕酮0.01 g，po，bid；②維生素E 0.1 g+葉酸0.4 mg，po，qd；③多休息，勿勞累，勿接觸有害物質。八診(2017-08-17)：停經43天。今日查血：E2：673.5 pg/mL，P：57.10 ng/mL，HCG-β：54 944.00 mIU/mL。今日B超：宮前后徑4.9 cm，宮內探及2.3 cm×1.4 cm的孕囊回聲，內見胚芽長約0.5 cm，隱約可見原始心管搏動。左附件區(qū)探及3.8 cm×3.0 cm的無回聲團，右附件(-)。診斷：①宮內早孕-單活胎；②卵巢功能衰竭好轉。處理：保胎藥同前。九診、十診保胎藥同前，已在產科建卡。十一診(2017-10-9)：停經93天。當日血激素：P：>60 ng/mL，HCG-β：162 019.00 mIU/mL。診斷：宮內13+周孕-單活胎。處理：同前，囑定期產檢。

按：卵巢功能衰竭是婦女年屆育齡期晚期生殖功能自然衰退的現象。2011年ESHRE卵巢低反應共識(博洛尼亞標準)指出高齡女性是指年齡≥40歲的女性；2015年，中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會卵巢低反應專家共識指出高齡女性是指年齡≥40歲的女性；在眾多中國臨床研究中，≥35歲是目前普遍接受的高齡標準。35歲以上的女性自然受孕能力下降，一個自然年內累積的受孕率約為75%。40歲以上女性正常卵細胞數量大大減少，剩余卵子的質量也大不如前，受孕概率進一步下降。卵巢功能衰退之前儲備功能下降，臨床以月經不調、閉經、不孕為主要表現，此時卵巢不能正常排卵或偶有稀發(fā)排卵，但卵子質量不高，嚴重影響正常受孕，即使精卵結合植入子宮，也容易發(fā)生流產、死胎等。中醫(yī)學認為，六七至七七之年即圍絕經期，隨著腎氣漸衰，天癸漸竭，沖任二脈虛衰，則地道不通，形壞而無子。腎氣的盛衰主宰著女子的生長、發(fā)育、生殖及衰老的過程。吳老師認為，在治療卵巢衰竭時，應抓住腎虛為主、精血虧虛、多臟受累、氣血失和這一基本病機，根據“乙癸同源、精血互生”的中醫(yī)學基礎理論，以補腎益精為主，益氣養(yǎng)血，同時兼顧疏肝養(yǎng)肝健脾，使腎精腎氣充盛，則天癸至，月經如期而至。中藥藥理學研究顯示：補腎類中藥能促卵泡發(fā)育成熟，提高機體的免疫功能，改善內分泌紊亂，對于防治卵巢衰退引起的閉經以及伴隨出現的與植物神經紊亂相關的潮熱盜汗、失眠等癥狀有較好的治療作用，同時辨證加用養(yǎng)血疏肝、健脾益氣的中藥，有望提高卵巢對促性腺激素的反應性和卵巢中激素受體的含量，從而改善卵巢儲備功能，甚至促使剩余卵泡復蘇并發(fā)育成熟。補腎類中藥不僅能從調理卵巢內分泌功能這一方面提高妊娠率，還能改善子宮內膜的容受性。臨床及實驗研究[2]表明，桑寄生、菟絲子、熟地黃、枸杞子、黃芪、當歸、川芎、丹參、雞血藤等能改善胚泡著床障礙小鼠子宮內膜表面胞飲突的表達，使子宮內膜容受性增強，從而提高胚胎著床率。調巢養(yǎng)泡、調膜助孕是有育求的高齡卵巢衰竭早期患者的治療原則，吳老師善用以杞菊地黃丸為主，搭配定坤丹、益血生膠囊及通脈大生片等中成藥，配方中多以熟地黃、枸杞子、桑寄生、菟絲子等補腎藥為主，佐以當歸、川芎、白術等養(yǎng)血疏肝健脾，充分體現了對此疾病的治療思路。在精卵結合后，吳老師本著養(yǎng)宮安胎的治療原則，強調孕早期重在給予黃體支持，維持胚胎在宮內正常發(fā)育。

該例為43歲圍絕經期患者，就診之初，根據其激素FSH、E2水平診斷為圍絕經期卵巢衰竭(早期)，停經59天，子宮內膜單層0.4 cm，因患者有生育要求，先用黃體酮撤血，防止子宮內膜異常增生，再加以杞菊地黃丸補腎精、養(yǎng)肝血為主，佐以定坤丹調補氣血、調經解郁，益血生膠囊生血填精，通脈大生片補腎填精、養(yǎng)血調經，兩兩相配。吳老師認為，中成藥治療慢性病具有療效好、攜帶服用方便的優(yōu)點，患者的依從性較好。四診后患者的卵巢功能有明顯好轉，輔助檢查提示卵巢已恢復排卵功能，囑繼續(xù)使用補腎填精、益氣養(yǎng)血的中藥促使卵泡生長，提高卵泡質量及子宮內膜的容受性，同時指導患者備孕方法如下：囑患者自月經第10日起監(jiān)測排卵試紙，待結果強陽性后行B超監(jiān)測卵泡大小，當達到2.0 cm×2.0 cm左右時，間隔1天試孕2次，試孕后1周以上查血激素P、HCG-β。一旦受孕則及時給予黃體支持，囑患者注意休息，避免接觸有害物質，并動態(tài)監(jiān)測妊娠激素2～3項及B超。PIBF(Progesterone Induced Blocking Factor)為調節(jié)免疫應答的有效因子，孕酮可促進PIBF的生成，維持妊娠狀態(tài)[3]。

吳老師強調高齡婦女卵巢功能下降者或有復發(fā)流產史的患者在孕早期一定要動態(tài)監(jiān)測妊娠激素水平，及時給予足夠黃體支持并適當延長保胎時間，故該患者一直保胎到妊娠3個月以上胎兒成活，再囑其于產科建檔。吳克明教授對于圍絕經期卵巢衰竭患者調經助孕保胎成功的診療思路及用藥經驗在臨床中屢獲良效，值得借鑒和學習。