隨著全球期望壽命的延長和外科手術(shù)安全性的提高,越來越多的老年外科病人傾向于選擇手術(shù)根治疾病,以獲得更好的療效并提高生命質(zhì)量。據(jù)美國研究報道,≥65歲老年病人中約50%有外科手術(shù)需求,外科老年病人入院率已超過內(nèi)科[1]。由于老年人群存在多病共存、機(jī)體功能/認(rèn)知功能退化等特殊性,外科手術(shù)風(fēng)險性較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險及嚴(yán)重性也相應(yīng)增加。譫妄就是老年病人術(shù)后常見的一種急性的、可逆的、具有波動性的腦功能紊亂狀態(tài),以注意力、意識改變,認(rèn)知、定向障礙，思維及睡眠周期紊亂等為特征[2]。近年來,國外相關(guān)研究指出,譫妄作為術(shù)后重要并發(fā)癥之一,對病人預(yù)后有重要影響[3]，增加術(shù)后不良臨床結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險,如住院時間延長[4]、死亡率增高[5]、癡呆風(fēng)險增加[6]。

譫妄是由多因素引起的可逆的急性精神癥狀,因此可針對其相關(guān)危險因素實(shí)施綜合預(yù)防方案?；谀壳翱色@的國內(nèi)外證據(jù)及相關(guān)指南[7],不建議單純使用藥物預(yù)防譫妄,而強(qiáng)烈推薦非藥物的多學(xué)科多因素綜合干預(yù)方案來預(yù)防老年病人術(shù)后譫妄。哈佛醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究中心Sharon Inouye教授及其團(tuán)隊(duì)基于“譫妄多因素風(fēng)險模型”,研發(fā)的“住院老年人生活項(xiàng)目” (Hospital Elder Life Program,HELP)在全球200多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)試用,均證明其可預(yù)防住院老年病人譫妄發(fā)生及功能下降。本研究旨在通過臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)評價經(jīng)本土化改良的HELP[8]預(yù)防術(shù)后譫妄的效果,為后期進(jìn)一步推廣應(yīng)用該模式提供循證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年8月至2016年2月四川大學(xué)華西醫(yī)院6個外科病房年齡≥70歲擇期手術(shù)的老年病人281例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥70歲外科老年病人;(2)擇期手術(shù);(3)預(yù)計住院時間>2 d。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)昏迷;(2)有嚴(yán)重交流障礙的失語癥;(3)嚴(yán)重的精神失?；虬橛屑と切袨?、危險行為,不能理解和配合干預(yù)措施;(4)嚴(yán)重的癡呆,不能交流,無法完成調(diào)查或干預(yù);(5)空氣傳播疾病需接觸隔離者(如肺結(jié)核);(6)重度免疫功能低下需保護(hù)性隔離者(如中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn),并獲得所有受試者同意,簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用隨機(jī)對照雙盲試驗(yàn),計算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字,將受試者隨機(jī)分配到試驗(yàn)組(152例)和對照組(129例)。隨機(jī)數(shù)字采用密封不透光的信封保存,研究人員、醫(yī)務(wù)人員和病人均無法提前知道。

1.3 干預(yù)措施 (1)試驗(yàn)組:采用前期引進(jìn)的并經(jīng)本土化改良、專家咨詢并修改制定的HELP[8]多學(xué)科綜合干預(yù)方案;術(shù)后第1天開始干預(yù)至術(shù)后第7天,若病人術(shù)后不滿7 d出院,則堅持干預(yù)至病人出院當(dāng)天。(2)對照組:采用常規(guī)照護(hù)方案和流程。具體見表1。

表1 試驗(yàn)組和對照組干預(yù)方案比較

1.4 觀察指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后7 d內(nèi)譫妄的發(fā)生率,采用意識模糊嚴(yán)重程度評估法(Confusion Assessment Method-Severity, CAM-S)簡短版及3分鐘譫妄診斷量表(3-minute Diagnostic interview for CAM,3D-CAM)進(jìn)行譫妄的定性評估。CAM-S簡短版是用于非精神心理專業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者診斷譫妄的簡短工具,針對譫妄的4個特征分別對應(yīng)4個問題條目:(1)急性起病或精神狀態(tài)的波動性改變;(2)注意力集中困難;(3)思維混亂;(4)意識狀態(tài)的改變。具有較高的靈敏度(94%～100%)和特異度(90%～95%)[9]。3D-CAM則是圍繞譫妄的4個特征制定的具有22個問題條目的多維量表(靈敏度95%,特異度94%)[10]。次要結(jié)局指標(biāo)包括:(1)譫妄嚴(yán)重程度:采用CAM-S完整版及記憶譫妄評定量表(Memorial Delirium Assessment Scale, MDAS)進(jìn)行嚴(yán)重程度評分[11]。前者包括10個問題條目測試,分值范圍0～19分;后者也包括10個問題條目,分值范圍0～30分;分值越高,譫妄程度越嚴(yán)重。(2)住院時間;(3)病人滿意度;(4)不良事件。

1.5 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 19.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料若服從正態(tài)分布,組間比較采用t檢驗(yàn);若不服從正態(tài)分布,則使用秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料(或雙向無序分類資料)組間比較采用χ2檢驗(yàn);有序等級資料,則使用秩和檢驗(yàn)。對主要結(jié)局指標(biāo)采用意向性分析(intention to treat,ITT)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 2組共261例病人完成了院內(nèi)指標(biāo)評估,由于病情變化停止手術(shù)或轉(zhuǎn)科/出院者試驗(yàn)組12例,對照組8例,2組病人除文化程度構(gòu)成比存在差異外,其他基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表2。

表2 2組研究對象基線資料特征比較(n,%)

注:SPMSQ: short portable mental status questionnaire,簡易操作智力狀態(tài)問卷; GDS: Geriatric Depression Scale,老年抑郁量表；與試驗(yàn)組比較，*P<0.05

2.2 術(shù)后7 d譫妄發(fā)生率 2組病人術(shù)后7 d譫妄發(fā)生率分別為2.8%(4/140)和20.6%(25/121),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.067,P<0.001),對照組譫妄發(fā)生率顯著高于試驗(yàn)組。對譫妄發(fā)生率進(jìn)行最差效果分析(ITT分析),即試驗(yàn)組退出的12例均認(rèn)為發(fā)生了譫妄,而對照組的退出的8例均認(rèn)為沒有發(fā)生譫妄,2組譫妄發(fā)生率分別為10.5%(16/152)和19.4%(25/129),差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.389,P=0.036),對照組譫妄發(fā)生率高于試驗(yàn)組。

2.3 譫妄嚴(yán)重程度 2組譫妄發(fā)生時的嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義,CAM-S完整版評分(t=-0.330,P=0.744),MDAS評分(t=-0.972,P=0.338)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.4 住院時間 對照組平均住院天數(shù)顯著長于試驗(yàn)組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.164,P=0.031)。見表3。

2.3 滿意度 試驗(yàn)組滿意度評分顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-9.266,P<0.001)。見表3。

項(xiàng)目試驗(yàn)組(n=140)對照組(n=121) CAM-S完整版(分)16.11±2.2616.38±2.09 MDAS(分)23.00±1.3223.79±2.32 住院天數(shù)(d)12.15±3.7816.41±4.69* 滿意度(分)94.44±6.2985.07±5.72**

注：與試驗(yàn)組比較，*P<0.05,**P<0.01

2.5 不良事件 干預(yù)期間2組病人均未發(fā)生大出血、跌倒、壓瘡、進(jìn)食嗆咳致吸入性肺炎等不良事件。

3 討論

本研究結(jié)果顯示初步構(gòu)建的多學(xué)科綜合干預(yù)模式能夠降低老年病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率,并能縮短住院時間,提高病人住院期間對于醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度。該結(jié)果與前期相關(guān)研究一致[12-13],肯定了基于HELP的多學(xué)科綜合干預(yù)方案在中國大陸地區(qū)首次應(yīng)用的效果。但是,多學(xué)科綜合干預(yù)方案對于減輕譫妄嚴(yán)重程度沒有顯著效果。目前國際上其他類似研究對譫妄研究程度的評價結(jié)果也存在不一致性。Inouye等[14]提出該模式對譫妄嚴(yán)重程度改善無明顯差異,而Marcantonio等[15]研究顯示該模式可以改善譫妄嚴(yán)重程度。導(dǎo)致各研究結(jié)果不一致的原因,考慮因?yàn)樽d妄嚴(yán)重程度的評估具有一定難度。大多病人在譫妄發(fā)生當(dāng)時,由于激越或躁動,評估配合度較低,可能會導(dǎo)致評分結(jié)果的差異較大;且譫妄癥狀具有波動性,在24 h內(nèi)也可時好時壞。這也是本研究之所以采用兩種譫妄嚴(yán)重程度量表結(jié)合進(jìn)行評估的原因。

本研究也發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組病人的平均住院時間顯著少于對照組,但也有研究指出，多學(xué)科干預(yù)對于住院時間無顯著效應(yīng)[12]。原因可能由于住院時間這個指標(biāo)與各地區(qū)醫(yī)院的管理制度、手術(shù)大小及術(shù)后有無并發(fā)癥有關(guān),因此深入分析需考慮校正其他影響因素。本研究還評估了病人出院前對本次住院期間醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度。結(jié)果顯示，譫妄多學(xué)科綜合干預(yù)方案較傳統(tǒng)照護(hù)可顯著提高病人的滿意度。雖然國外同類研究中很少分析該指標(biāo),但由于本研究首次探索改良后的HELP模式是否能真正有效可行,因此不僅需要探討其在醫(yī)療指標(biāo)上的積極效應(yīng),還需從病人角度考慮是否能被病人所接受,以及該模式是否能適應(yīng)我國現(xiàn)在和未來老年醫(yī)療護(hù)理模式的革新。

綜上所述,該研究初步證明了基于HELP的多學(xué)科綜合干預(yù)模式對老年病人術(shù)后譫妄的預(yù)防有效可行，是該模式在中國地區(qū)的首次應(yīng)用。本研究采用了隨機(jī)對照的方法進(jìn)行驗(yàn)證,具有科學(xué)性。不可否認(rèn),本研究也存在一定局限性。一方面,試驗(yàn)組具有高中及以上學(xué)歷比例略高于對照組,雖然目前尚未見相關(guān)研究報道兩者的相關(guān)性,但教育水平可能對譫妄發(fā)生有一定影響,進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量可能會使2組間教育基線水平持平。另一方面,本研究樣本量和評價指標(biāo)有限,后期仍需開展多中心研究,進(jìn)一步用大數(shù)據(jù)從多個維度評價其有效性和可行性,才能在我國大范圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣應(yīng)用該模式。