張洋 劉金朝

眼瞼是眼主要附屬器，是眼球的重要保護(hù)屏障，其組織發(fā)生及胚胎來(lái)源復(fù)雜多樣，容易受到紫外線、化學(xué)物質(zhì)、微生物、機(jī)械刺激等而導(dǎo)致多種類(lèi)型的腫塊。其中，一些腫塊伴有皮膚潰瘍性改變，導(dǎo)致皮膚長(zhǎng)期無(wú)法愈合。本文回顧性分析我院收治的4 315例眼瞼腫塊切除病例，找出臨床上伴有表面皮膚潰瘍的病例，進(jìn)行臨床及病理分析，探討導(dǎo)致眼瞼皮膚發(fā)生潰瘍的病理類(lèi)型，指導(dǎo)臨床診斷和治療。

1 資料與方法

收集我院1996年11月—2016年10月眼科病房眼瞼腫塊切除病例4 315例，查閱電子病歷，從中篩選出伴有眼瞼皮膚潰瘍的病例236例。其中，男112例、女124例；年齡3～94歲，平均52歲。全部標(biāo)本均固定于4%中性甲醛溶液中，常規(guī)脫水、透明、浸蠟，石蠟包埋、切片，蘇木精-伊紅染色(HE染色)，光鏡觀察。免疫組化檢測(cè)采用鏈霉菌抗生物素蛋白-過(guò)氧化物酶連結(jié)法(SP法)。所用免疫組化抗體均購(gòu)于福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，均為即用型抗體。檢測(cè)采用美國(guó)Thermo自動(dòng)免疫組化儀。操作步驟和抗原修復(fù)按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，設(shè)陽(yáng)性及陰性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 腫塊大體特征 腫塊大體可見(jiàn)如下改變：粉紅色腫物隆起于皮膚表面，表面可見(jiàn)破潰結(jié)痂；皮膚表面潰瘍較深，潰瘍邊緣皮膚隆起，擠壓可見(jiàn)白色豆渣樣物溢出；皮膚表面呈乳頭狀隆起，與周?chē)缦薏磺?，局部可?jiàn)潰瘍、結(jié)痂。

2.2 腫塊病理類(lèi)型 236例伴發(fā)潰瘍腫塊中，良性腫塊125例，占52.97%；惡性腫塊111例，占47.03%。良性腫塊以炎性肉芽組織、角化棘皮瘤、皮膚脂溢性角化病、表皮樣及皮樣囊腫、毛母質(zhì)瘤、傳染性軟疣、結(jié)核為主；惡性腫塊以基底細(xì)胞癌、皮脂腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤、轉(zhuǎn)移癌為主。見(jiàn)表1。良性腫塊中，伴發(fā)潰瘍的腫塊占比3.40%；惡性腫塊中，伴發(fā)潰瘍的腫塊占比17.40%；眼瞼切除腫塊中，5.47%伴有表面潰瘍形成。

2.3 腫塊的組織學(xué)類(lèi)型 125例良性腫塊中，上皮源性腫瘤包括表皮樣及皮樣囊腫、角化棘皮瘤、毛母質(zhì)瘤、皮膚脂溢性角化病、傳染性軟疣，共63例，占50.40%；瘤樣病變包括炎性肉芽組織、結(jié)核，共62例，占49.60%。111例惡性腫瘤中，上皮源性腫瘤包括基底細(xì)胞癌、皮脂腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移癌，共107例，占96.40%；神經(jīng)外胚葉源性腫瘤包括黑色素瘤4例，占3.60%。

2.4 腫瘤的免疫表型 上皮源性腫瘤中，Ckpan、EMA陽(yáng)性表達(dá)；神經(jīng)外胚葉腫瘤中，HMB45、S-100、Vimentin陽(yáng)性表達(dá)。

3 討論

3.1 伴潰瘍形成腫塊發(fā)生病因及易感因素 病原微生物感染87例(占36.86%)，是本研究組中最主要的病因，以細(xì)菌感染為主，真菌、病毒及其他微生物感染少見(jiàn)。細(xì)菌多為大腸桿菌，其次為金黃色葡萄球菌及溶血性鏈球菌?；颊甙霐?shù)以上有揉眼經(jīng)歷，感染的途徑多通過(guò)瞼緣睫毛進(jìn)入毛囊及皮脂腺引起化膿性炎癥，炎癥控制不良時(shí)易在皮下組織層內(nèi)播散，皮下組織的后方有致密的肌層及瞼板結(jié)構(gòu)，故炎癥較易穿透前方的皮膚，形成皮膚側(cè)潰瘍[1]。特異性細(xì)菌如結(jié)核桿菌感染，多發(fā)生于兒童或青年人。本研究中，患者均為青年女性，3例有肺結(jié)核病史，肉眼觀察皮膚潰瘍與皮膚非特異性慢性炎性潰瘍難以區(qū)分，鏡下所見(jiàn)干酪樣壞死及類(lèi)上皮細(xì)胞，提示結(jié)核的存在，確診需要做抗酸染色檢查；真菌感染以孢子絲菌、曲菌多見(jiàn)，患者多伴有糖尿病、免疫機(jī)能低下等基礎(chǔ)性疾病，很少孤立發(fā)生；病毒感染以傳染性軟疣較為常見(jiàn)，多發(fā)生于兒童，屬于痘病毒感染；人乳頭瘤病毒(HPV)也是常見(jiàn)的病毒感染之一。相關(guān)研究表明，高危型HPV感染、紫外線照射、癌基因突變可能與皮膚癌的發(fā)生密切相關(guān)[2]；瞼板腺癌半數(shù)以上與眼瞼炎癥性疾病相關(guān)，如瞼板腺囊腫、慢性瞼結(jié)膜炎等[3]。

表1 伴表面潰瘍腫塊例數(shù)占同型腫塊例數(shù)及切除眼瞼腫塊總例數(shù)的百分比

3.2 潰瘍的種類(lèi) 本研究中，以?xún)煞N潰瘍?yōu)橹?。其一為皮膚全層缺損，以炎性肉芽組織、表皮樣囊腫及皮樣囊腫、毛母質(zhì)瘤并發(fā)感染、惡性腫瘤為主，多由炎癥或腫瘤細(xì)胞直接侵透皮膚全層所致。當(dāng)存在表皮樣囊腫、毛母質(zhì)瘤等腫瘤時(shí)，囊壁或包膜破裂，內(nèi)容物的溢出使炎癥持續(xù)存在，潰瘍經(jīng)久不愈，極易誤診為惡性。本研究中，12例表皮樣囊腫、4例皮樣囊腫、5例毛母質(zhì)瘤均有內(nèi)容物溢入間質(zhì)，臨床擠壓皮膚可見(jiàn)豆渣樣物質(zhì)溢出。第二種潰瘍皮膚基底層完整，表層由于角化過(guò)度，患者有癢感經(jīng)常搔抓，角化物部分脫落呈潰瘍樣外觀。本研究中，角化棘皮瘤及皮膚脂溢性角化病的潰瘍樣外觀均為此種類(lèi)型，因腫瘤生長(zhǎng)較迅速，搔抓后缺損表面呈棕褐色，易誤診為癌。此類(lèi)型中的另一種常見(jiàn)疾病為傳染性軟疣，病原體痘病毒主要感染表皮層，尤以棘層為主，在細(xì)胞漿內(nèi)形成病毒包涵體(軟疣小體)，繁殖到一定程度時(shí)，擠壓后軟疣小體排出表皮，形成皮膚缺損，皮膚基底層保持完整。

3.3 常見(jiàn)的伴皮膚潰瘍形成的腫瘤性病變 良惡性腫瘤均可形成皮膚潰瘍。本研究中，伴皮膚潰瘍的良性腫瘤125例(占52.97%)，多于惡性腫物的111例(占47.03%)，以良性腫物為多；125例伴皮膚潰瘍的良性腫物占收集良性病例3 677例的3.40%，明顯少于111例伴皮膚潰瘍的惡性腫物占收集惡性病例638例的17.40%，提示惡性腫物伴發(fā)皮膚潰瘍的發(fā)病率高。良性腫物中，發(fā)生皮膚潰瘍最多的前三位腫物為炎性肉芽組織、角化棘皮瘤、皮膚脂溢性角化病。炎性肉芽組織多以慢性膿腫為主要組織結(jié)構(gòu)，潰瘍中央以中性粒細(xì)胞為主，釋放的水解酶為溶解皮膚的主要成分，周?chē)鸀榱馨图?xì)胞、漿細(xì)胞為主的慢性炎癥組成。角化棘皮瘤與皮膚脂溢性角化病的潰瘍性質(zhì)相似，潰瘍均為皮膚表面的角化物脫落所致。研究表明，惡性腫瘤中最常見(jiàn)的前三位依次為基底細(xì)胞癌、皮脂腺癌、鱗狀細(xì)胞癌[4]。本研究中，伴皮膚表面潰瘍的惡性腫瘤常見(jiàn)次序與其一致。基底細(xì)胞癌起源于皮膚表皮基底層上皮生發(fā)細(xì)胞，病程較長(zhǎng)，惡性程度較低，一般呈局限性生長(zhǎng)，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移[5]。伴發(fā)潰瘍的基底細(xì)胞癌多排列呈巢狀，外層細(xì)胞呈柵欄狀排列，與周?chē)g質(zhì)之間可見(jiàn)人工收縮間隙，癌巢中央及腫瘤表面可見(jiàn)凝固性腫瘤壞死。本研究中，病例數(shù)雖最多，但伴潰瘍的基底細(xì)胞癌病例占全部基底細(xì)胞癌手術(shù)例數(shù)的23.48%，并非為潰瘍發(fā)生率最高的惡性腫瘤，排在鱗狀細(xì)胞癌的50%之后。第二位是皮脂腺癌，屬于惡性程度較高的腫瘤，臨床易誤診為基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、霰粒腫或結(jié)膜炎。其發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、放療史、種族、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑等[6]。早期診斷和治療可大大降低轉(zhuǎn)移率和病死率。組織學(xué)上，癌細(xì)胞向皮脂腺細(xì)胞分化。本研究中，伴潰瘍形成的皮脂腺癌僅占全部切除皮脂腺癌例數(shù)的13.61%，這是由于腫瘤多發(fā)生在眼瞼的瞼板層，肌層限制其向皮膚層浸潤(rùn)形成潰瘍的緣故，由于瞼板層緊鄰結(jié)膜層，腫瘤多向結(jié)膜浸潤(rùn)，形成結(jié)膜潰瘍。第三位的鱗狀細(xì)胞癌在眼瞼相對(duì)較少，早期局部皮膚粗糙，形成伴有鱗屑的斑，繼而形成腫塊，腫塊表面可形成潰瘍。組織學(xué)可見(jiàn)癌細(xì)胞呈不規(guī)則團(tuán)塊狀，向下侵襲真皮，腫瘤表面及瘤組織間可見(jiàn)大小不等的壞死灶，瘤體表面壞死物質(zhì)排出后，肉眼可見(jiàn)底部為紅色的潰瘍改變。有研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)皮脂腺癌EMA、CAM5.2、BRST-1陽(yáng)性；基底細(xì)胞癌EMA、BRST-1陰性；鱗狀細(xì)胞癌CAM5.2陰性，對(duì)三種腫瘤的鑒別診斷有一定參考價(jià)值[7]。

3.4 治療 炎性潰瘍及良性腫物伴發(fā)的潰瘍，可手術(shù)切除破潰、腐爛的組織及腫物，必要時(shí)輔以抗生素治療多可治愈；多在手術(shù)廣泛切除惡性腫物的同時(shí)，術(shù)中快速病理檢測(cè)切緣是否殘留腫瘤細(xì)胞。研究顯示，局部化療對(duì)發(fā)生臨近組織侵犯的皮脂腺癌有一定效果[8]。

總之，伴皮膚潰瘍的眼瞼腫塊病理類(lèi)型豐富，良惡性腫塊均可發(fā)生皮膚潰瘍，但惡性腫塊發(fā)生潰瘍的幾率較大。為保證診斷的準(zhǔn)確性，降低誤診率，應(yīng)在臨床特點(diǎn)的基礎(chǔ)上結(jié)合病理學(xué)檢查確診。