陳圣龍，尹慶水，王 維，張 弦，楊曙光，李釗政，游 勇，方梓青，胡 明

根據(jù)上頸椎解剖學(xué)和生物力學(xué)特點，寰椎因齒突的堅強阻擋不易向后移位，因此寰樞椎后脫位臨床少見[1-3]。這類脫位的發(fā)生往往由高能量過伸傷引起，嚴重者可表現(xiàn)為呼吸衰竭、齒狀突骨折伴四肢癱瘓、繼發(fā)性痙攣性硬癱等3 個不同的病理狀態(tài)和過程，目前無系統(tǒng)的治療方法。本研究采用三步綜合救治技術(shù)成功治療1例伴強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、齒突骨折的嚴重寰樞椎后脫位患者，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男性，37 歲，因交通事故致頭額部著地，傷后昏迷不醒、呼吸困難，現(xiàn)場未做特殊處理，輾轉(zhuǎn)三家醫(yī)院未果，于傷后1 周急診來院。入院初步診斷：①呼吸衰竭；②頸部損傷（骨折脫位？）。

1.2 救治方法

按照患者病理狀態(tài)和疾病發(fā)展過程分為3 步救治。

1.2.1 呼吸衰竭救治 患者在送入急診科時出現(xiàn)呼吸衰竭，不能自主呼吸，血氣分析結(jié)果顯示：PO272.6 mmHg、PCO233.5 mmHg、SaO272%、pH 值7.24，立即行氣管插管，接人工呼吸機，轉(zhuǎn)ICU進行輔助呼吸，深靜脈穿刺置管輸液，維持生命體征并進行重癥監(jiān)護。床邊X線片提示齒突骨折、AS合并寰樞關(guān)節(jié)后脫位（圖1A），予臨時頸托制動頸椎。入院2 d 自主呼吸逐漸恢復(fù)，撤除呼吸機，呼吸衰竭得到控制，病情初步穩(wěn)定，CT 掃描示齒狀突骨折向后顯著移位，寰樞關(guān)節(jié)后脫位（圖1B），轉(zhuǎn)骨科進行?？浦委?。

1.2.2 寰樞椎后脫位救治 入科后患者神志清楚，生命體征正常，四肢軀干皮膚感覺消失，四肢運動功能障礙，雙側(cè)Hoffman 征（+），雙側(cè)巴彬斯基氏征（+）。四肢肌力均為0級。

1.2.2.1 頸椎牽引 行常規(guī)中立位和小角度過伸位顱骨牽引，重量6 kg，1 d后床邊X線片復(fù)查見脫位無任何改善。考慮到AS 導(dǎo)致應(yīng)力集中在寰樞椎之間，加大了過伸應(yīng)力，致使寰椎嚴重后移，齒突斷端與樞椎椎板間形成交鎖，采取常規(guī)中立位和過伸位牽引無法奏效，遂改為頸椎屈曲10°牽引（圖1C），重量加至8 kg，3 h后仍未見松動，頸椎屈曲角度加大至15°牽引，重量增至10 kg，牽引6 h后漸有松動，12 h 后寰樞椎基本復(fù)位。此時將牽引體位調(diào)整為中立位，重量減至6 kg并維持牽引。

1.2.2.2 后路寰樞椎椎弓根內(nèi)固定 轉(zhuǎn)科后3 d，全麻下患者俯臥位，取頸后入路，顯露寰樞椎椎弓、椎板和棘突，行后路寰樞椎椎弓根內(nèi)固定。于寰椎后弓兩側(cè)約1.9 cm 處上傾10°、內(nèi)傾5°鉆孔，旋入椎弓根釘（螺釘長度2.4 cm）；于樞椎側(cè)塊背面內(nèi)下象限鉆孔，旋入長2.6 cm 螺釘。寰樞之間置入2根連接棒，旋緊螺母予以固定，同時通過預(yù)彎固定棒向前推壓或旋壓螺母鎖定螺釘來發(fā)揮少許復(fù)位功能，使寰樞關(guān)節(jié)完全復(fù)位。

1.2.3 痙攣性癱瘓治療 術(shù)后四肢肌力逐漸恢復(fù)，2～3 周時肌張力（Ashworth 分級）逐漸升高，5 周時升至Ⅲ～Ⅴ級，雙側(cè)踝陣攣（+），關(guān)節(jié)僵硬，出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐、痙攣等痙攣性癱瘓癥狀。

于初次手術(shù)后6 周對患者行脊髓圓錐部選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（selective posterior rhizotomy，SPR）。全麻下取俯臥位，于L1背部切開皮膚，磨鉆行L1椎板開窗，顯露脊髓圓錐部硬膜囊，切開硬脊膜，顯露脊髓圓錐及腰骶神經(jīng)后根，根據(jù)屈髖肌、內(nèi)收肌、腘繩肌、小腿三頭肌等肌群的痙攣嚴重程度，分別按照20%～60%不同比例選擇性切斷L2～S1后根：L2切除20%，L3、L4切除40%，L5切除60%，S1切除20%，每根切除1 cm。沖洗傷口，逐層縫合硬脊膜，回置L1椎板，微型鈦板固定，縫合傷口并留置引流管，行正壓引流。術(shù)后2周下床訓(xùn)練，出院后囑繼續(xù)康復(fù)練習(xí)。

2 結(jié)果

呼吸衰竭救治后患者能自主呼吸，血液PO282.6 mmHg，PCO240mmHg，SaO297.1%，pH值7.4。

后路寰樞椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)后1 周X 線片示寰樞椎復(fù)位良好，內(nèi)固定穩(wěn)定（圖1D）；MRI 示C1～C2相應(yīng)頸髓獲得充分減壓（圖1E）。術(shù)后2周四肢皮膚感覺開始恢復(fù)，2～3 周肌力開始恢復(fù)，5周時四肢皮膚感覺恢復(fù)至接近正常，四肢肌力恢復(fù)至Ⅲ～Ⅳ級，部分接近Ⅴ級。

SPR 術(shù)后四肢肌痙攣立即消失，踝陣攣和病理反射消失，四肢肌張力改善率100%，顯著改善率65%（痙攣肌群肌張力術(shù)后較術(shù)前下降1級為改善，下降2 級以上為明顯改善）。術(shù)后2 周可下床鍛煉；4周后能坐輪椅，手可上舉撓頭；8周后可自行緩步行走（圖1F，1G）。

圖1 嚴重寰樞椎后脫位伴強直性脊柱炎、齒突骨折患者手術(shù)前后圖片1A 術(shù)前X線側(cè)位片示齒突骨折、強直性脊柱炎合并寰樞關(guān)節(jié)后脫位1B 術(shù)前CT示齒突骨折合并寰樞關(guān)節(jié)后脫位1C 頭頸屈曲位顱骨牽引（10°～15°）1D，1E 后路寰樞椎椎弓根固定術(shù)后1周X線片示寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位良好，椎弓根釘內(nèi)固定穩(wěn)定；MRI示寰樞節(jié)段頸髓減壓充分1F 選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（SPR）術(shù)后4周1G SPR術(shù)后8周

3 討論

3.1 寰樞椎后脫位的臨床特點和發(fā)病機制

寰樞椎脫位多見于前方脫位，后方脫位少見，多由高能量交通事故損傷導(dǎo)致[4-5]，也可因先天性因素引起[6]。未合并骨折、神經(jīng)癥狀的寰樞椎后脫位臨床罕見[7-8]。絕大多數(shù)病例合并有齒狀突骨折、神經(jīng)功能障礙等。

創(chuàng)傷性寰樞椎后脫位通常是由于頸椎受到極度外力引起齒突骨折[9]，骨折的齒突連同寰椎一起向后方移位形成交鎖，造成寰樞椎后脫位，如果C1節(jié)段脊髓受壓程度較重，將導(dǎo)致C1節(jié)段脊髓以下支配的膈神經(jīng)和肋間神經(jīng)麻痹，進而引起膈肌和肋間肌癱瘓；C1節(jié)段頸髓損傷還可向上波及延髓呼吸中樞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸衰竭。

而對于AS患者，Miao等[10]指出其較正常人群似乎更易發(fā)生頸椎骨折，大部分骨折發(fā)生在下頸椎，上頸椎骨折尤其是齒狀突骨折伴AS的外科治療報道甚少；作者提醒臨床醫(yī)生必須警惕合并AS的頸部受傷患者，CT和MRI有助于發(fā)現(xiàn)潛在的齒狀突骨折。

本例患者合并有AS，C2～C7完全融合，寰樞之間存在應(yīng)力集中效應(yīng)，受傷時這種效應(yīng)加重了對骨折脫位的應(yīng)力，這是產(chǎn)生寰樞椎后脫位的又一誘因?；颊咤緲凶迪蚝竺撐贿_16.7 mm，延髓和脊髓連接部位完全受壓，脊髓高位損傷，導(dǎo)致呼吸肌麻痹和延髓呼吸中樞受損，無法自主呼吸。同樣，高位脊髓損傷和受壓將導(dǎo)致該節(jié)段脊髓以下支配的四肢肌肉和皮膚出現(xiàn)運動感覺功能障礙，四肢癱瘓，感覺喪失。

3.2 嚴重寰樞椎后脫位三步綜合救治技術(shù)

如前所述，在嚴重寰樞椎后脫位的發(fā)生發(fā)展過程中，患者可表現(xiàn)出3種不同的病理狀態(tài)，分為3 個彼此密切聯(lián)系的發(fā)展階段，即呼吸衰竭、齒突骨折伴四肢癱瘓、痙攣性硬癱。針對這3種病理狀態(tài)和不同階段，先后采取人工呼吸和氣管插管輔助呼吸、寰樞椎后脫位復(fù)位固定和SPR手術(shù)，患者呼吸功能得到完全恢復(fù)，寰樞椎復(fù)位良好，固定可靠，解痙效果顯著。

3.2.1 呼吸衰竭救治 立刻予以人工呼吸，建立人工呼吸通道和循環(huán)通道，在正確診斷寰樞椎后脫位之前，臨時以頸托制動，穩(wěn)定頸椎，以減輕對延髓中樞的影響。

3.2.2 嚴重寰樞椎后脫位救治

3.2.2.1 顱骨牽引體位的選擇 常規(guī)頭頸中立位或過伸位頭顱牽引主要適用于寰樞關(guān)節(jié)前脫位，而寰樞關(guān)節(jié)后脫位是寰樞椎向后方移位，且常因向后移位的齒狀突骨折而形成交鎖，因此絕對不能采取常規(guī)頭頸中立位或過伸位頭顱牽引，以免加重病情。我們及時糾正不合適的牽引體位，采取頭頸屈曲位顱骨牽引，寰樞椎基本復(fù)位，頸髓充分減壓，延脊髓功能逐漸得到恢復(fù)。

3.2.2.2 寰樞椎固定方式的選擇 寰樞椎復(fù)位后的長期穩(wěn)定對患者延脊髓的修復(fù)是至關(guān)重要的，選擇正確的寰樞椎固定方法是治療成功的關(guān)鍵。齒突骨折合并寰樞椎脫位的固定方法通常有前路齒突螺釘固定、后路寰樞椎固定、后路枕頸固定3種選擇[11-13]。嚴重寰樞椎后脫位患者椎體周圍韌帶廣泛損傷，牽引后齒突很難達到解剖復(fù)位，齒突螺釘固定雖操作簡單，但難以獲得理想復(fù)位和可靠固定；后路寰樞椎椎弓根釘固定具有部分復(fù)位功能，既可保證寰樞椎的穩(wěn)定性，又能使牽引復(fù)位效果不甚理想的寰樞椎達到良好復(fù)位[14]；后路枕頸固定的固定節(jié)段多，枕頸功能受到影響，是一種姑息性長節(jié)段固定，對已部分復(fù)位的寰樞關(guān)節(jié)不提倡采用。

對現(xiàn)有文獻進行復(fù)習(xí)，有關(guān)寰樞關(guān)節(jié)后脫位的診治及固定方法，國內(nèi)外相關(guān)研究甚少，僅以病例報告見諸報道[15-17]，教科書也鮮有詳細介紹[18-19]，少數(shù)譯著僅見零星描述[20]。Meng等[16]報道1例摔倒所致無神經(jīng)癥狀的寰樞椎后脫位伴齒狀突骨折病例，成功閉合復(fù)位后行后路椎弓根螺釘固定/融合手術(shù)。Kambali 等[21]報道1 例以頸部疼痛僵硬、呼吸困難、面部劃傷、下頜畸形和張口失能為主訴的32歲男性，影像學(xué)檢查提示寰樞椎后脫位伴齒狀突骨碎片，予以閉合復(fù)位、椎弓根釘固定和人工骨植入小關(guān)節(jié)面融合，10 個月隨訪顯示頸椎僅丟失30°的旋轉(zhuǎn)活動范圍。本例患者后路寰樞椎弓根釘固定術(shù)后影像學(xué)檢查提示寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位良好，頸髓節(jié)段充分減壓，四肢皮膚感覺和肌力恢復(fù)良好?？梢?，正確的診斷，有效的牽引、復(fù)位和頸髓減壓，以及可靠的寰樞椎內(nèi)固定，為脊髓恢復(fù)創(chuàng)造了良好條件；術(shù)后再輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療、針灸理療等，患者可獲得滿意的治療效果。

對于寰樞椎后脫位合并陳舊性頸椎損傷的病例，Pedersen等[17]于1994年報道1例移位達20 mm的陳舊性寰樞椎骨折合并寰樞椎后脫位，行C2椎板切除減壓、后路枕頸融合固定至C4后原位融合，術(shù)后寰樞關(guān)節(jié)未復(fù)位，該術(shù)式顯然未考慮其受傷機制、病理狀態(tài)和臨床分型，患者寰椎仍呈后脫位狀態(tài)，枕頸固定節(jié)段多達5個，大大影響了頸椎功能。筆者認為，對于陳舊性寰樞關(guān)節(jié)后脫位經(jīng)牽引未能復(fù)位的，應(yīng)參考尹慶水等的臨床分型方法[22]，將其歸類于難復(fù)型寰樞椎關(guān)節(jié)后脫位，采取既有復(fù)位功能又有固定功能的經(jīng)口前路寰樞椎復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[23]。

3.2.3 早期痙攣性癱瘓的治療 高位脊髓損傷患者治療后四肢肌力逐漸恢復(fù)正常，但肌張力可同步升高，出現(xiàn)痙攣性癱瘓。這種在解除脊髓損傷致傷因素后出現(xiàn)的早期痙攣性硬癱，出現(xiàn)時間短，神經(jīng)組織損傷處于早期不穩(wěn)定階段，及時予以減壓和穩(wěn)定，效果顯著[24]。目前處理成人脊髓損傷導(dǎo)致痙攣性癱瘓的方法主要有肌腱延長、肌腱切斷、關(guān)節(jié)融合等矯形手術(shù)，臨床效果有限。SPR 手術(shù)常被用于兒童腦癱性痙攣性癱瘓，療效良好[25]，但治療成人脊髓損傷性痙攣性癱瘓鮮有報道。

本例患者術(shù)后5周肌張力達Ashworth Ⅲ～Ⅴ級，踝陣攣陽性。根據(jù)徐朋等[26]辨認脊髓圓錐部腰骶神經(jīng)后根的方法，根據(jù)肌群痙攣程度的不同，分別按照20%～60%的比例選擇性切斷L2～S1腰骶神經(jīng)后根，效果良好。需要強調(diào)的是，L2和S1的切除比例應(yīng)控制在20%～30%，以避免發(fā)生股四頭肌無力、直立困難、尿潴留等并發(fā)癥[27]。

3.3 手術(shù)經(jīng)驗及總結(jié)

①及早確診寰樞椎后脫位、明晰受傷機制是成功救治的基本保證：本例在第一階段的搶救過程中，未能及時正確地診斷和治療寰樞椎后脫位，僅采取頸椎臨時固定，未能解除其致病因素。②提醒脊柱醫(yī)師在遇到高能量外傷致頸椎極度過伸傷病例時，應(yīng)考慮寰樞椎后脫位的可能，僅拍攝床邊X線片即可明確診斷，一旦確診，立即予以頸圍制動和?？浦委煟辉陬i椎制動的情況下再進行CT、MRI 等影像學(xué)檢查，以免因搬動過勤而造成頸髓再次損傷。③正確選擇顱骨牽引方式是成功復(fù)位的先決條件：本例一開始采用頭頸中立位和小角度過伸位頭顱牽引方式，持續(xù)24 h 未見任何改善，經(jīng)上級醫(yī)生查房后立即予以糾正，牽引15 h寰樞椎基本達到復(fù)位。④及時可靠穩(wěn)定寰樞椎是成功治愈的關(guān)鍵措施：本例選擇后路寰樞椎椎弓根釘固定術(shù)式，同時兼顧了復(fù)位和固定的功能，既能穩(wěn)定上頸椎，又使麻痹的呼吸肌和四肢癱瘓得到進一步恢復(fù)。