何旭輝，鄭潮順，胡 錚，郭躍躍

椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）創(chuàng)傷小，疼痛緩解快，可促進患者早期下床活動，減少臥床相關(guān)并發(fā)癥。傳統(tǒng)椎體成形術(shù)采用雙側(cè)入路，療效確切[1]。近年來有術(shù)者采用單側(cè)入路，以減少穿刺相關(guān)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，減輕患者經(jīng)濟負擔。本研究前瞻性比較單雙側(cè)椎體成形術(shù)治療老年OVCF的短期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡≥65 歲；②通過臨床癥狀、體征及MRI 檢查確診為單節(jié)段OVCF，受傷時間≤2 周；③損傷節(jié)段為T10～L5，不合并神經(jīng)或脊髓損傷；④丟失椎體高度不超過正常椎體高度的2/3；⑤無精神疾病，可耐受手術(shù)及配合隨訪。排除標準：①既往有胸腰椎手術(shù)史；②伴有除骨質(zhì)疏松外的其他原因?qū)е碌淖刁w骨折；③病理性骨折或合并有骨轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)腫瘤；④伴有椎體先天發(fā)育異常或嚴重畸形。

將2017 年1 月至2018 年6 月本院收治、符合入選標準的88 例OVCF 患者，通過隨機數(shù)表法隨機分為兩組，單側(cè)組43 例，雙側(cè)組45 例。研究獲本院倫理委員會批準（批準文號：201701），所有患者及家屬均簽署知情同意書。兩組性別、年齡、損傷節(jié)段、術(shù)前視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分[2]及Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[3]比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05），見表1，2。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前通過MRI或CT圖像模擬穿刺路徑，評估穿刺可行性，明確穿刺點及穿刺角度?；颊呷「┡P位，腹部懸空，脊柱呈后伸狀態(tài)，C 型臂X 線機定位病變椎體并標記，確定椎弓根及棘突位置，盡量保持棘突位于兩椎弓根正中，終板顯影為一直線。常規(guī)消毒鋪巾，C 型臂X 線機輔助確認穿刺針位置后采用利多卡因局部麻醉。

表2 兩組患者手術(shù)療效指標比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)療效指標比較（±s）

注：*與術(shù)前比較，P＜0.05；VAS：視覺模擬量表；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)

VAS評分/分組別例數(shù)手術(shù)時間/min X線曝光次數(shù)/次骨水泥灌注量/mL F值P值單側(cè)組雙側(cè)組t值P值434527.3±4.939.3±5.510.826＜0.0115.1±4.423.2±5.57.661＜0.013.9±0.65.2±0.89.290＜0.01術(shù)前8.0±0.88.0±0.80.2610.790術(shù)后1個月1.5±0.6*1.4±0.6*1.2630.2101576.6431418.895＜0.01＜0.01術(shù)后6個月1.4±0.5*1.3±0.5*1.4930.140組別F值P值t值P值t值P值單側(cè)組雙側(cè)組t值P值ODI評分/分術(shù)前88.6±6.489.5±7.80.6000.550術(shù)后1個月15.1±9.2*14.9±8.3*0.0730.942術(shù)后6個月16.4±8.9*16.6±8.2*0.1370.8911246.8661118.639＜0.01＜0.01椎體高度/mm術(shù)前18.1±1.117.7±0.81.6940.094術(shù)后6個月21.5±1.121.8±1.21.0900.27925.99522.887＜0.01＜0.01 Cobb角/°術(shù)前23.2±1.323.3±1.40.3120.756術(shù)后6個月19.6±1.419.1±1.91.3370.18522.99515.386＜0.01＜0.01

單側(cè)組患者經(jīng)評估均未合并椎弓根狹窄或畸形，可行單側(cè)穿刺。選擇塌陷較嚴重側(cè)，穿刺點偏外，在椎弓根9～10 點鐘（左側(cè)）或2～3 點鐘（右側(cè)）方向，以20°～30°角度進針，當側(cè)位片上穿刺針尖端到達椎體后緣時，正位片到達椎弓根內(nèi)側(cè)壁；當側(cè)位片上針尖位于椎體前中1/3 時，正位片盡量偏向中線。雙側(cè)組穿刺點為椎弓根正中，穿刺角度約5°～10°，穿刺針尖端側(cè)位片到達椎體后緣時，正位片位于椎弓根正中，穿刺后偏向椎體一側(cè)。

確認位置無誤后注射骨水泥并動態(tài)監(jiān)測，待骨水泥滲透至椎體后緣附近或靜脈時，停止注射，確認骨水泥硬化后拔除穿刺針及套管，關(guān)閉并縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

持續(xù)觀察患者生命體征、雙下肢功能及有無神經(jīng)癥狀發(fā)生。若無異常，可于術(shù)后6 h 下地，但避免彎腰動作。常規(guī)予以碳酸鈣及維生素D抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 觀察指標

術(shù)后隨訪時間為6個月，記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中X線曝光次數(shù)、骨水泥灌注量，觀察術(shù)后1個月骨水泥滲漏情況以及隨訪期間鄰近椎體骨折發(fā)生情況，評估兩組患者手術(shù)前后VAS 評分、ODI、椎體高度及Cobb角的變化。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，手術(shù)前后各時相點比較采用重復測量的方差分析或配對t檢驗。計數(shù)資料以例或率表示，比較采用卡方檢驗或Fisher 確切概率法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)程順利，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)心腦血管意外。如表2所示，單側(cè)組手術(shù)時間、術(shù)中X線曝光次數(shù)及骨水泥灌注量均小于雙側(cè)組（P＜0.05）。兩組術(shù)后1、6 個月ODI 和VAS 評分，術(shù)后6 個月椎體高度及Cobb 角均較術(shù)前有所改善（P＜0.05），但術(shù)后各時相點兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后1 個月骨水泥滲漏率比較，差異無統(tǒng)計學意義（28%vs36%，χ2=0.304，P=0.581）。兩組患者術(shù)中均無神經(jīng)損傷，隨訪期間無肺部栓塞、鄰近椎體再骨折并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1，2。

圖1 單側(cè)椎體成形術(shù)治療T12骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折手術(shù)前后影像學圖片（女，66歲）1A～1E 術(shù)前X線及MRI示T12骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折1F～1G 術(shù)中X線片示穿刺由T12 椎弓根9點鐘方向以30°角度進針1H，1I 穿刺終點超過椎體中線，骨水泥彌散于椎體雙側(cè)1J，1K 術(shù)后1 個月X線示骨水泥彌散良好

3 討論

椎體成形術(shù)能是目前治療OVCF 的金標準。本研究前瞻性對比分析單雙側(cè)手術(shù)的短期療效，結(jié)果表明，與雙側(cè)手術(shù)相比，單側(cè)椎體成形術(shù)可縮短手術(shù)時間，減少對手術(shù)醫(yī)師及患者的X線輻射，提高臨床效價比，在獲得相同療效的基礎(chǔ)上，節(jié)約醫(yī)療資源。多個國內(nèi)外臨床隨訪研究亦證實單側(cè)椎體成形術(shù)可獲得與雙側(cè)相當?shù)呐R床效果，術(shù)后疼痛評分和功能恢復狀態(tài)差異不大[4-6]；而單側(cè)手術(shù)帶來的相關(guān)性損傷更少[7]。但單側(cè)手術(shù)對穿刺角度、骨水泥分布有一定要求，在合理選擇適應(yīng)證情況下，骨水泥可彌散至椎體雙側(cè)，手術(shù)效果滿意。

3.1 術(shù)前影像學評估在椎體成形術(shù)單雙側(cè)術(shù)式選擇中的價值

譚中寶等[8]通過術(shù)前CT測量皮膚穿刺點旁開棘突距離及進針角度來預(yù)測單側(cè)入路的可行性，穿刺角度約為20°～35°，單側(cè)穿刺成功率可達95.1%。此外，對于胸椎穿刺的病例或檢查發(fā)現(xiàn)椎弓根狹小時，也可在CT 圖像上模擬穿刺路徑，預(yù)測穿刺點和穿刺角度，以提高穿刺成功率。借助MRI 可準確模擬骨性通道及軟組織通道，通過模擬穿刺通道與皮膚的交點即可測出穿刺點與棘突正中線的距離，最終確定穿刺點具體位置，減少術(shù)中更改穿刺點的可能[9]?？傊?，患者術(shù)前行MRI或CT 檢查是必要的，若穿刺終點超過椎體中線，則采用單側(cè)入路；如果難以同時滿足穿刺終點至椎體中線與穿刺針位于椎弓根中的要求，或理想穿刺點位置周圍有骨贅增生、術(shù)中反復穿刺不能達到理想穿刺點時，需采用雙側(cè)穿刺。

3.2 骨水泥分布及骨水泥注射劑量對單雙側(cè)手術(shù)療效的影響

3.2.1 骨水泥分布 穿刺后骨水泥的分布對手術(shù)療效有一定影響，骨水泥彌散程度越好，術(shù)后療效越佳[10]。有學者認為單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)較雙側(cè)手術(shù)骨水泥分布更為彌散，且多分布于椎體前部及中部，而雙側(cè)組多分布于椎體側(cè)方，這是單側(cè)組骨水泥分布較雙側(cè)組更為理想的原因之一[11]。本研究單側(cè)組43例患者椎體成形術(shù)后骨水泥均彌散于椎體雙側(cè)，提示骨水泥分布并未受到單側(cè)或雙側(cè)術(shù)式的影響，這也是單雙側(cè)手術(shù)療效相當?shù)囊粋€重要因素。而對于術(shù)前影像學評估骨水泥未能分布至椎體中線者[12]，建議選擇雙側(cè)入路，以確保手術(shù)療效。一側(cè)注射骨水泥將對另一側(cè)穿刺針位置的判斷產(chǎn)生影響，但可通過參照對側(cè)穿刺深度的方法予以解決。

圖2 雙側(cè)椎體成形術(shù)治療T12骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折手術(shù)前后影像學圖片（女，67歲）2A 術(shù)前X線及MRI示T12骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折2B～2C 術(shù)中X線片示穿刺由T12 椎弓根中心以左側(cè)5°、右側(cè)10°角度進針2D，2E 穿刺終點位于椎體兩側(cè)，骨水泥彌散于椎體雙側(cè)2F 術(shù)后1個月X線示骨水泥彌散良好

3.2.2 骨水泥注射劑量 骨水泥注射劑量與臨床療效并無明顯相關(guān)關(guān)系。Liebschner 等[13]通過有限元分析闡明，對于L1椎體，骨水泥容量達3.5 m3或椎體體積的14%，即可令椎體恢復術(shù)前的剛度，加大骨水泥注射劑量可進一步增加椎體剛度，但若骨水泥分布不均勻，術(shù)后負重時負荷將向分布較少側(cè)傳導，非傳導側(cè)應(yīng)力較大。He 等[14]的研究同樣表明，對于胸腰椎椎體骨折，3.8 mL的骨水泥注射量已可達到緩解疼痛的目的，更多的骨水泥無助于進一步改善療效，小劑量注射后骨水泥彌散分布可達到與大劑量相似的手術(shù)效果。

Lin 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥注射過多、后凸角矯正過多及骨水泥集中分布是鄰近椎體壓縮性骨折的危險因素，而骨水泥分散分布可減少鄰近椎體再骨折的發(fā)生。本研究中單側(cè)組注射骨水泥注射劑量較少，但已超過3.8 mL，且均分布于椎體兩側(cè)，既滿足了手術(shù)要求，又降低了鄰近椎體再骨折的發(fā)生風險。

骨水泥滲漏也是椎體成形術(shù)圍手術(shù)期常見并發(fā)癥之一。在一項1100 例椎體成形術(shù)患者的臨床研究中，44%的患者發(fā)生骨水泥滲漏，多數(shù)為病理性骨折病例，僅1例因骨水泥滲漏至椎管中而需行減壓手術(shù)，未有肺栓塞、感染、硬膜外血腫、脂肪栓塞并發(fā)癥發(fā)生[16]。本研究兩組骨水泥滲漏率相似，發(fā)生滲漏者均無臨床癥狀；術(shù)中當骨水泥達到椎體后緣或滲漏進靜脈或椎間盤時，穿刺即終止，患者未有神經(jīng)壓迫相關(guān)癥狀或肺栓塞。單側(cè)組穿刺角度更為傾斜，理論上更易發(fā)生穿刺相關(guān)神經(jīng)根損傷甚至脊髓損傷，但術(shù)者在C 型臂X 線機引導下操作，未有上述并發(fā)癥發(fā)生。