朱灝，史可測，劉波，張華溢

樂山市人民醫(yī)院脊柱外科，四川 樂山 614000

我院地處藏區(qū)、彝區(qū)周邊，是結(jié)核病的高發(fā)區(qū)，隨著藥性結(jié)核的增加，脊柱結(jié)核病人也逐漸增加，胸腰椎為脊柱結(jié)核的好,發(fā)部位，常造成脊柱畸形、脊髓神經(jīng)功能障礙等嚴重后果[1]。在營養(yǎng)支持、正規(guī)化療的基礎(chǔ)上，手術(shù)是治療胸腰椎結(jié)核的主要手段，通過對比2014年來137例不同手術(shù)入路的胸腰椎結(jié)核患者的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2004年1月-2019年1月137例胸腰椎結(jié)核患者，患者年齡11歲-74歲，平均37歲，根據(jù)冷膿腫、椎體破壞、脊柱畸形程度選擇手術(shù)入路行病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)治療，按手術(shù)入路分為A、B、C三組，前入路（A組）59例，后入路（B組40）例，（C組）前后聯(lián)合入路38例。

1.2 方法 三組患者術(shù)前均行2周的四聯(lián)抗結(jié)核藥物化療，術(shù)后經(jīng)3個月的強化治療，總共18個月的化療。術(shù)前糾正患者營養(yǎng)不良、電解質(zhì)失衡、高血壓、高血糖等狀態(tài)，血沉＜60mm/h，2例前路及1例患者因抗結(jié)核效果差，冷膿腫大，血沉＞90mm/h，術(shù)后血沉明顯下降。三組患者均選用全麻，術(shù)后取病變組織活檢。

A組患者選用側(cè)臥位，胸椎采用經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合切口，腰椎采用倒八字切口，腹膜后徹底清除病灶，盡量保留健康骨質(zhì)或亞健康骨質(zhì)，用肋骨、髂骨或鈦籠植骨融合，如果骨量不夠則添加異體骨或人工骨，用釘棒固定。沖洗術(shù)區(qū)后放入鏈霉素粉末，關(guān)閉切口，留置閉式引流。

B組患者選用俯臥位，采用后正中切口，置入椎弓根螺釘，胸椎行肋橫突及小關(guān)節(jié)突切除，腰椎切除小關(guān)節(jié)突，徹底清除病灶，用肋骨、髂骨或鈦籠植骨融合，如果骨量不夠則添加異體骨或人工骨，用釘棒固定。沖洗術(shù)區(qū)后放入鏈霉素粉末，關(guān)閉切口，留置負壓引流。

C組患者先后路置釘，矯正畸形，再行前路病灶清除，根據(jù)病灶情況行單純病灶清除、植骨融合或植骨融合內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后觀察指標及隨訪 術(shù)后對A、B組患者行手術(shù)時間、術(shù)中出血量進行觀察比較，A、B、C三組進行手術(shù)前與1月后VAS評分、畸形矯正、術(shù)后融合情況進行觀察隨訪比較。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析。A、B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量，A、B、C三組手術(shù)前后VAS評分、Cobb角矯正率、術(shù)后椎間骨性融合時間以（Mean±SD）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利完成，癥狀明顯緩解或消失，術(shù)后無嚴重并發(fā)癥，無竇道形成，無結(jié)核復(fù)發(fā)，前入路1例鈦籠術(shù)后輕度下沉但無癥狀，未特殊處理，后椎間骨性融合。術(shù)后患者隨訪12-36個月。A、B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。A、B、C三組手術(shù)前后VAS評分、Cobb角差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05表2），三組間手術(shù)前后VAS評分改善值、Cobb角矯正率、術(shù)后X片椎間骨性融合時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表1 A、B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量（Mean±SD）

3 討論

胸腰椎結(jié)核發(fā)病率高，在營養(yǎng)支持和正規(guī)抗癆治療基礎(chǔ)上，手術(shù)治療是此類疾病的重要方式，但在手術(shù)入路的選擇上尚存在爭議。通過對137例胸腰椎結(jié)核的觀察、研究發(fā)現(xiàn)，前路手術(shù)與后路手術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量上的差異并無統(tǒng)計學意義，三種手術(shù)入路均取得良好的手術(shù)效果，但三種手術(shù)入路之間的差異并無統(tǒng)計學意義，主要是我們在手術(shù)策略的制定上遵循四大手術(shù)目的：治愈病灶、重建脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)脊髓功能、早日康復(fù)[2]：盡量減少正常組織的破壞[3]，徹底清除病灶，充分減壓神經(jīng)，重建脊柱的穩(wěn)定性[4]。

前路手術(shù)是在直視下進行，能徹底清除病灶，更多的保留健康組織[5]。融合節(jié)段更少，尤其是對青少年胸腰椎結(jié)核，能更少的干擾脊柱的生長發(fā)育。在胸腰段、腰段的結(jié)核，是通過胸膜外、腹膜后進行手術(shù)操作，對胸腹臟器的干擾小，直視下操作更為安全，對神經(jīng)根和椎管內(nèi)的干擾少。前路手術(shù)多是短節(jié)段的融合固定，操作更簡單。但前路手術(shù)對于胸椎結(jié)核而言創(chuàng)傷大，對患者的心肺功能要求高。

表2 三組手術(shù)前后VAS評分改善值、Cobb角、術(shù)后椎間融合時間（Mean±SD）

后路手術(shù)進行三柱固定，更為穩(wěn)定，對嚴重后凸畸形的矯正效果好，對長節(jié)段的椎體破壞的重建有明顯的優(yōu)勢[6]。胸椎結(jié)核采用后路手術(shù)，對胸腔和縱膈的干擾小，心肺功能差的患者是更好的選擇。但后路手術(shù)破壞了后柱的結(jié)構(gòu)，病灶清除不徹底，大塊的植骨融合難度大、損傷脊髓和重要組織的風險高。后路釘棒固定了更多的正常節(jié)段，對脊柱的生理結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了更多的影響。

前后聯(lián)合入路手術(shù)時間長，出血量大，對患者而言創(chuàng)傷更大，花費更多，是嚴重的胸腰椎結(jié)核的治療手段，患者往往有前方結(jié)構(gòu)的較多破壞，有較大的冷膿腫，后凸畸形嚴重，多節(jié)段的胸腰椎結(jié)核，單純的前方或后方入路不能完全解決問題。隨著技術(shù)的發(fā)展，我們也開展了前路通道下短節(jié)段病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)，后路經(jīng)皮內(nèi)固定結(jié)合前路通道下病灶清除或植骨融合術(shù)，通過微創(chuàng)的方式為解決前后路的手術(shù)缺陷提供了更好的思路[7]。

總之，采用不同手術(shù)入路，只要適應(yīng)癥選擇正確，均能有效的清除病灶、矯正畸形，取得滿意的臨床療效，避免嚴重的并發(fā)癥。積累微創(chuàng)方式治療胸腰椎結(jié)核的臨床樣本，為手術(shù)治療脊柱結(jié)核提供更合理、更優(yōu)質(zhì)的方向。