陳曉磊

(上海市徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 中醫(yī)科,上海200032)

頸性眩暈是指與頸椎疾病相關(guān)的頭暈或者眩暈,由于在老年群體中發(fā)病率高而成為臨床中就診的首要因素[1]。是由于頸椎退變、軟組織勞損、外傷、頸椎小關(guān)節(jié)錯位等因素壓迫或刺激椎動脈、交感神經(jīng)或局部軟組織張力失調(diào)而出現(xiàn)以眩暈為主的一組癥候群[2]?；颊咴诒慌懦孙B內(nèi)疾患和內(nèi)耳疾患后,通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸椎退化以及椎基底動脈流速改變的體征,被診斷為頸性眩暈。針灸治療頸性眩暈的方法多樣,其療效機制存在多種觀點。筆者對頸性眩暈針灸臨床治療現(xiàn)狀進行了歸納。

1 選穴方法

1.1 循經(jīng)取穴

李二井等[3]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)針灸治療頸性眩暈的主穴涉及129個穴位,其歸經(jīng)涉及十二正經(jīng)、督脈、任脈、經(jīng)外奇穴。使用頻次前3位的腧穴依次是風(fēng)池、頸夾脊、百會；穴位頻次前3位的經(jīng)脈依次是膽經(jīng)、督脈、經(jīng)外奇穴。根據(jù)經(jīng)絡(luò)的功效和巡行路線選擇穴位：對照組取穴C3～C7夾脊穴和風(fēng)池穴,治療組取穴在對照組的基礎(chǔ)上增加風(fēng)府、大椎、百會等督脈穴位,所得結(jié)論是針對頸椎骨關(guān)節(jié)炎椎動脈型的眩暈加用督脈的穴位調(diào)理項部的氣血循環(huán)療效更好[4]。針對椎動脈基地動脈供血不足的眩暈,治療組選取頭部穴位百會、前頂、率谷、上星等進行電針操作。對照組依據(jù)辨證分型中的風(fēng)陽上擾、痰濁上阻、肝腎陰虛等分型進行取穴電針治療,2個療程后發(fā)現(xiàn)取頭部穴位治療療效有優(yōu)勢[5]。王韻婷等[6]觀察針刺項三穴(風(fēng)池、天柱、天牖)治療頸性眩暈的療效,發(fā)現(xiàn)可顯著改善椎－基底動脈血流速度及眩暈相關(guān)癥狀,其作用及整體療效均優(yōu)于西藥組及常規(guī)組。彭青[7]觀察人迎穴位注射治療頸性眩暈的療效,治療1個療程后取得滿意療效。孫遠(yuǎn)征等[8]在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上針刺申脈、照海穴治療頸性眩暈的臨床療效明顯優(yōu)于單純常規(guī)針刺療效。

1.2 阿是穴取穴

阿是穴,即觸痛點或陽性反應(yīng)點,是軟組織損傷經(jīng)反復(fù)微細(xì)外傷、病毒感染后形成的疼痛過敏灶,常位于肌肉筋膜的起止點、肌腹肌肉相交處、神經(jīng)在肌筋膜出口處、神經(jīng)肌纖維通過骨凹陷處。這種疼痛過敏灶可分為活性過敏灶和隱性過敏灶[9],過敏灶的位置與傳統(tǒng)穴位之間存在相關(guān)性[10]。頸項眩暈發(fā)作相關(guān)的位置與頸神經(jīng)受到的壓迫有密切關(guān)系,而頸部陽性反應(yīng)點多分布于足太陽經(jīng)與督脈區(qū)域周圍,此處即頸神經(jīng)根和頸神經(jīng)分支主要分布處[11]。高新等[12]采用針刀同時松解枕后三角的壓痛點和肩胛提肌壓痛點治療頸性眩暈取得更好療效,表明肩胛提肌損傷對頸性眩暈發(fā)病的重要性,采用針刀治療該病時,不但要注意枕后三角區(qū)域的阿是穴松解,還要注意肩胛提肌(足太陽經(jīng))周圍阿是穴的松解,這樣能顯著提高療效。房連強等[13]以斜方肌起止點周圍的壓痛點為針刺主要靶點治療頸性眩暈在改善眩暈、頸肩疼痛癥狀及恢復(fù)功能方面均具有較好的療效。王建勛等[14]在頸部受累區(qū)域?qū)ふ覊和袋c作為阿是穴,繼而針刺頸部阿是穴治療頸性眩暈且相對于僅取穴頭維、百會、上星等穴位,有更好療效。

2 針灸治療方法

2.1 體針治療

柴廣慧等[15]將對照組給予夾脊穴針刺,研究組采用夾脊針刺聯(lián)合頭針治療,4周后對比兩組療效,結(jié)果研究組治愈率明顯高于對照組,頭針聯(lián)合夾脊穴針刺治療頸性眩暈效果顯著,值得臨床推廣應(yīng)用。于亞男等[16]取百會、上星、印堂等穴采用醒腦調(diào)神法配合頸穴針刺治療頸性眩暈療效顯著,改善頸部微循環(huán),松解頸肌的痙攣,減輕其對周圍血管壓迫,緩解眩暈癥狀。連清等[17]運用調(diào)神益智”針刺治療頸性眩暈；內(nèi)關(guān)、豐隆、水溝手法為瀉法,神庭、神門、百會、上星手法為平補平瀉,太溪、然谷、三陰交、足三里手法為補法,能有效緩解眩暈癥狀,提高總體療效。

2.2 穴位注射治療

對于頸性眩暈的治療,將患者分為常規(guī)針刺組,電針組和電針聯(lián)合穴位注射組,取穴印堂、百會、安眠、足三里和攢竹等穴位,第3組風(fēng)池穴和安眠穴進行穴位注射治療,結(jié)果表明聯(lián)合組的療效最好,電針組次之,常規(guī)針刺組第三[18]。鄒永英等[19]取穴足三里、風(fēng)池、全息頸穴進行當(dāng)歸注射液穴位注射治療,較對照組療效好復(fù)發(fā)率低。劉未艾等在頸夾脊穴(C2～C7)進行針刺結(jié)合天麻素注射液穴位注射,較對照組改善后腦局部供血提高臨床療效。吳良慈[20]針對頸性眩暈采用腹針結(jié)合穴位注射的方法,在針刺腹部穴位的基礎(chǔ)上,對風(fēng)池穴和頸夾脊穴進行舒血寧注射液的穴位注射治療,較對照組有療效優(yōu)勢,值得臨床推廣。鄒勇等[21]運用風(fēng)池、天柱兩個重要穴位,用丹參液直接注射,并較持久地刺激穴位,發(fā)揮藥物及穴位的雙重作用,比靜脈用藥的臨床療效大大提高。

2.3 刃針療法

尹群黨[22]將刃針緊貼第2頸椎棘突,持刃針至深筋膜縱向橫行切割肌肉變性組織粘連,維持脊柱動態(tài)平衡。然后持刃針沿肩胛骨內(nèi)上角方向,即肩胛提肌方向,快速刺入至斜方肌筋膜、斜方肌、肩腳提肌達(dá)肩胛骨內(nèi)上角縱行切割擺動,以消除病變軟組織對枕部神經(jīng)的刺激。治療后頸部的椎體關(guān)系及周圍軟組織達(dá)到一個動態(tài)平衡,各種致病因素得以解除。王慧敏等[23]使用刃針?biāo)山庑g(shù)以松解枕下三角周圍組織。頭部前屈眩暈加重者重點松解枕下三角肌、C1橫突、C2棘突端部的側(cè)面、枕下項線的外2/3；頭部后伸眩暈加重者重點松解枕下項線的中1/3、上下項線之間的骨面、C2棘突端部的側(cè)面、肩胛骨內(nèi)緣與T1棘突間中線；頭部旋轉(zhuǎn)時眩暈加重者重點松解頸椎棘突旁淺、深筋膜、韌帶等。此法可迅速緩解眩暈癥狀。姜布平等[24]在啞門穴,雙風(fēng)池穴,大椎穴兩側(cè),用左手拇指按壓經(jīng)氣節(jié)處,右手持刃針進針0.2 cm散刺,直致結(jié)節(jié)松軟為止,不留針。本研究結(jié)果證實,利用刃針,可以有效改善頸性眩暈患者臨床癥狀,減輕其眩暈評分,并且本法經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率低。呂俊彪等[25]使用刃針微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合正骨手法治療頸性眩暈,針對枕下三角周圍病變組織可松解病變組織對頸部血管和神經(jīng)壓迫,改善局部痙攣和瘢痕,恢復(fù)顱腦正常血供量,減輕椎動脈刺激癥狀及局部炎癥反應(yīng),顯著改善顱腦血供,減輕頸部血管和神經(jīng)壓迫和刺激,具有較好療效。

2.4 艾灸治療

柳剛等[26]針刺頸夾脊穴聯(lián)合艾灸治療頸性眩暈,每次治療換3遍艾柱；在治療3個療程和隨訪6個月后,取得滿意療效。袁智先等[27]運用刃針加艾灸治療頸性眩暈,刃針每周1次,艾灸大椎穴和百會穴每日2次,治療獲得滿意療效。李飛等[28]運用針刀結(jié)合艾條實灸治療頸性眩暈,在壓痛點進行針刀操作每周1次,艾灸操作選取百會穴、四神聰、風(fēng)池、風(fēng)府、率骨、天柱、玉枕等穴位,每日1次。將艾條一端點燃后趁熱按到某一施灸穴位上,穴位與艾條之間以數(shù)層紙片(厚約5mm)間隔,當(dāng)患者有灼熱時移動艾條,續(xù)灸其他穴位,持續(xù)作用30 min。3周治療后臨床取得較好療效。曾柳苑等[29]采用熱敏灸治療頸性眩暈,選定百會、大椎雙點為中心,3 cm為半徑的范圍內(nèi),距離皮膚3～5 cm左右施行回旋灸1～3 min,繼以在重點位置予雀啄灸1～2 min以加量,找到熱敏化穴位后在距離皮膚3 cm處予以溫和灸,以患者無灼熱痛感為度。當(dāng)患者感受到艾熱發(fā)生透熱、擴熱、傳熱等感覺時,即為產(chǎn)生了穴腧熱敏化。對熱敏點完成一次治療劑量的施灸時間一般多在20～40min以上,每天1次,10天為1個療程,取得了顯著療效。

2.5 刺絡(luò)拔罐療法

張海燕等[30]聯(lián)合針刺三重穴和放血療法治療頸性眩暈,通過刺絡(luò)放血治療,祛瘀生新,改善局部組織供血；治療組結(jié)果在眩暈改善情況、眩暈障礙量表評分及椎－基底動脈血流動力學(xué)指標(biāo)的變化情況方面效果更明顯。廖方容[31]在雙側(cè)膽經(jīng)、膀胱經(jīng)和督脈等經(jīng)脈穴位上叩刺,以紅色血液滲出為度,再給予拔罐放血,患者眩暈癥狀緩解明顯,療效優(yōu)于藥物組且副作用少。

3 針灸治療改善頸性眩暈癥狀機制

頸性眩暈的誘發(fā)因素包括：深感覺傳導(dǎo)異常[32],當(dāng)頸部疼痛時,會出現(xiàn)異常神經(jīng)運動控制、周圍性神經(jīng)高敏化、肌肉疲勞和心理應(yīng)激等因素,誘發(fā)深感覺傳入異常引起頭暈[33]；羅菲尼小體和本體感受器的異常傳導(dǎo),產(chǎn)生主觀的眩暈和不穩(wěn)定[34]；機械壓迫造成椎動脈相對的迂曲增長,走形發(fā)生扭曲,血流緩慢[35]。椎動脈寰樞關(guān)節(jié)段病變,影響途徑的椎動脈和頸神經(jīng),出現(xiàn)頭暈惡心、困倦和耳鳴等癥狀[36],長期低頭和高枕影響寰樞關(guān)節(jié)的位置,引起枕下三角肌肉和筋膜勞損,刺激途徑的椎動脈[37]；交感神經(jīng)受刺激,引起血管收縮,導(dǎo)致血流下降[38]以及血液流速改變[39]。針灸可能是從以下幾方面發(fā)揮作用。

3.1 改善頸椎穩(wěn)定性，增強肌力

在針刺夾脊穴和阿是穴的研究中表明頸椎肌肉群肌力減弱會導(dǎo)致慢性頸痛和頸椎不穩(wěn),增強了交感神經(jīng)的興奮,而使動脈收縮產(chǎn)生眩暈,針刺頸椎夾脊穴,改善頸部微循環(huán),緩解頸部疼痛,改善頸部肌肉的狀態(tài),減少頸椎的不穩(wěn)定因素,降低對交感神經(jīng)纖維的刺激,緩解眩暈[40]。

3.2 抑制深感覺傳導(dǎo)異常

袁曉軍等[41]通過研究發(fā)現(xiàn)頸性眩暈患者在體格檢查時在枕下區(qū)和上部頸椎夾脊穴處有明顯壓痛,針刺雙側(cè)風(fēng)池,完骨和天柱三個穴位能緩解眩暈癥狀。這一區(qū)域存在由脊神經(jīng)后支所支配,和小腦、皮層下中樞的前庭神經(jīng)核等眩暈中樞有連接。通過針刺緩解局部疼痛,釋放軟組織內(nèi)的壓力,能減少深感覺傳導(dǎo)異常。

3.3 提高椎基底動脈血流速度

黃輝霞等[42]在頸肩部的手三陽經(jīng)筋處尋找筋結(jié)點,針刺筋結(jié)點引起抽動感,改善肌群和周圍軟組織的微循環(huán),加快組織的修復(fù),使軟組織攣縮與粘連得到松解,去除組織應(yīng)力,進而將周圍神經(jīng)和血管的壓迫解除,提高椎－基底動脈的血流速度。關(guān)于針灸結(jié)合的療效,研究發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合溫和灸對于頸性眩暈患者椎動脈基底動脈的平均流速有加快作用,血管阻力減少[43]；根據(jù)艾灸刺激強度和刺激部位,研究發(fā)現(xiàn)壓灸百會穴在瞬間將熱能通過穴位傳至皮層下的血管,改善椎－基地動脈供血,使大腦后動脈血流速度加快[44]。妥金芳等[45]運用針灸、電針聯(lián)合小針刀綜合治療頸性眩暈療效顯著,可提高頸性眩暈癥狀與功能評分,改善血流動力學(xué)指標(biāo),緩解眩暈癥狀。研究表明對于椎動脈型頸椎病,改良法針刺雙側(cè)人迎穴調(diào)節(jié)椎動脈和基底動脈供血,改善大腦循環(huán),峰值收縮期血流增強和Y型神經(jīng)肽和II型尾加壓素的血漿濃度也有不同程度改善[46]。

4 治療變量對療效的影響

使用不同灸量的熱敏灸法治療頸性眩暈,療效隨著灸量的增加產(chǎn)生變化。使用完全燃燒的艾灸方法治療后和6個月隨訪的療效更好[47]。在針刺治療后即時療效觀察針刺技術(shù),穴位選擇和留針時間對頸性眩暈療效的影響；穴位選擇因素重要,針刺技術(shù)次要,留針時間是第三影響因素。在其他變量不變的情況下,針刺留針60 min治療頸性眩暈相對于留針30 min和45 min能取得理想的療效和最短的療程[48]。張暉等[49]選取頸性眩暈患者72例作為研究對象,采用正交設(shè)計,研究穴位及針刺角度方向、針刺深度、針刺根數(shù)、留針時間等4種因素3種水平的9組不同搭配組合方案。結(jié)果表明針灸選穴針刺方向、針刺深度、針刺根數(shù)3種因素不同水平在臨床療效方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義；采用腦空透風(fēng)池、腦戶透風(fēng)府,中刺或深刺,應(yīng)用排針,留針1 h,可以獲得相對最佳的療效。

綜上所述,治療取穴包括循筋經(jīng)和經(jīng)脈取穴和阿是穴取穴；根據(jù)穴位的功效和局部關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)運用針刺,穴位注射,刃針、艾灸和刺絡(luò)拔罐等方法改善血液流變速和神經(jīng)傳導(dǎo),緩解頸性眩暈的癥狀。療效與手法操作、留針時間有關(guān)。

5 結(jié)語

頸性眩暈在中醫(yī)中屬于“眩暈”范疇,將其分為實證和虛癥,實證多為風(fēng)火痰瘀擾亂輕竅,虛癥多為髓海不足,氣血不足,清陽不升[50]。中醫(yī)治療頸性眩暈圍繞著辨證分型展開,或益氣活血,或化痰熄風(fēng)；療效評價標(biāo)準(zhǔn)或為癥候群得分,或為自身癥狀評分量表得分。建議根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對頸性眩暈的認(rèn)識,結(jié)合針灸選取壓痛點,穴位和經(jīng)絡(luò)的規(guī)律,應(yīng)更深入地研究針刺和艾灸對肌肉軟組織的影響,對關(guān)節(jié)的影響,對神經(jīng)傳導(dǎo)的影響和對局部血液流變學(xué)的影響。鐘卓霖等[51]關(guān)于頸性眩暈保守治療的研究表明眩暈與頸椎肌群(C4～C5頸段)減弱是有關(guān)聯(lián)的,因此有必要研究運用針刺頸夾肌穴,艾灸夾脊穴,或者撳針刺激夾脊穴這3種方法改善頸椎肌群的肌力,使頸椎在活動時相對處在穩(wěn)定的狀態(tài)。宋飛越等[52]的研究報道了針刺頸性眩暈取穴的類型和頻度,依次為風(fēng)池、風(fēng)府、頸夾肌、百會等穴位,建議研究上述穴的體表定位與寰樞關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)聯(lián)以及與椎－基底動脈血流區(qū)的體表投影區(qū)之間的關(guān)聯(lián)；建議研究針刺局部穴位和陽性反應(yīng)點,能否改善寰樞關(guān)節(jié)的狀態(tài)或者改善相關(guān)部位的供血；建議觀察針刺后是否產(chǎn)生了一系列的神經(jīng)傳導(dǎo)變化。針刺結(jié)合手法治療頸性眩暈產(chǎn)生穩(wěn)定關(guān)節(jié)、改善頸椎弧度、改善頸椎功能的療效[53-54],有必要進一步研究如何通過針刺局部肌肉和軟組織,減少關(guān)節(jié)退化產(chǎn)生的炎癥,同時減少肌筋膜炎的產(chǎn)生；研究針刺產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用,避免因刺激深感覺傳導(dǎo)而引起眩暈。除了以宏觀辨證論治為指導(dǎo)和以經(jīng)絡(luò)穴位主治功效為依據(jù)進行針灸治療,針刺治療頸性眩暈有必要與病因理論結(jié)合起來,以深入研究針灸的療效機制。