陳霞琳，汪 迎

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院眼科，廣西 柳州 545007)

白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入具有組織損傷小、切口愈合快、術(shù)后視力恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療白內(nèi)障最常用的手術(shù)方式。與囊外白內(nèi)障摘除術(shù)相比，白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)后前房炎癥反應(yīng)明顯減輕，但由于超聲能量和手術(shù)機(jī)械刺激等因素，仍不能避免術(shù)后不同程度的前房炎癥，術(shù)中術(shù)后合理使用抗炎藥物不僅可降低術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，也可減少藥物的不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素是目前臨床常用的控制白內(nèi)障術(shù)后炎癥的有效藥物，具有導(dǎo)致青光眼、繼發(fā)細(xì)菌、病毒或霉菌感染的風(fēng)險(xiǎn)[1]。有學(xué)者認(rèn)為，白內(nèi)障的圍術(shù)期治療可給予非甾體抗炎藥物[2]。對于外傷或葡萄膜炎等并發(fā)的白內(nèi)障，單純局部激素滴眼液治療可能不足以控制術(shù)后的炎癥反應(yīng)，因此聯(lián)合應(yīng)用多種治療方式以及使用特殊處理的人工晶體可最大限度減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，提高術(shù)后視覺質(zhì)量。現(xiàn)對近年來白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后抗炎治療的研究進(jìn)展予以綜述。

1 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是白內(nèi)障術(shù)后最常用局部抗炎藥物，以顯著的抗炎作用而廣泛應(yīng)用于眼科的臨床治療，常用給藥方式為局部滴眼和球結(jié)膜下注射。球結(jié)膜下注射有局部疼痛以及刺穿眼球的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)已逐漸被局部滴眼治療替代。

1.1 糖皮質(zhì)激素滴眼液 目前，臨床常用的糖皮質(zhì)激素滴眼液有妥布霉素地塞米松滴眼液(商品名：典必殊，愛爾康公司生產(chǎn)；主要成分為0.3%妥布霉素和0.1%地塞米松)、1%醋酸潑尼松龍滴眼液(商品名：百力特，眼力健公司生產(chǎn)；主要成分為1%潑尼松龍)、氟米龍滴眼液(商品名：氟美童，參天公司生產(chǎn)；主要成分0.1%氟米龍)等。糖皮質(zhì)激素對眼壓的影響較明顯，一般抗炎效果越強(qiáng)的糖皮質(zhì)激素引起眼壓升高的可能性越大，眼壓升高的程度越嚴(yán)重。

地塞米松作為角膜穿透性最強(qiáng)的糖皮質(zhì)激素，成為白內(nèi)障術(shù)后首選的局部抗炎藥，但對眼壓的影響最明顯。糖皮質(zhì)激素通過增加房水外流阻力導(dǎo)致眼壓升高，局部應(yīng)用1個(gè)月內(nèi)安全，但由于高度近視者對糖皮質(zhì)激素的高反應(yīng)性，故高度近視者術(shù)后應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素[3-4]。魏艷麗和葉劍[5]對1 459例白內(nèi)障術(shù)后局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素眼液和眼膏發(fā)生激素性青光眼的24例患者進(jìn)行多因素Logistic回歸分析表明，除高度近視外，糖尿病、眼色素膜炎、年齡均是激素性高眼壓的危險(xiǎn)因素。隨著超聲乳化設(shè)備及手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，白內(nèi)障術(shù)后炎癥反應(yīng)已大大減輕。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后未見炎癥反應(yīng)患者可不進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療[3]。

1.2 糖皮質(zhì)激素前房內(nèi)應(yīng)用 近年來，前房內(nèi)注入激素預(yù)防術(shù)后炎癥反應(yīng)的研究較多，但注入劑量不同。由于角膜屏障及血-房水屏障的存在，激素局部滴眼和球結(jié)膜下注射的眼內(nèi)抗炎治療有時(shí)不能達(dá)到預(yù)期效果，而全身激素治療可能導(dǎo)致消化道潰瘍、血壓升高以及血糖升高等不良反應(yīng)。有學(xué)者采用激素前房內(nèi)注射的方法(在白內(nèi)障術(shù)中植入人工晶體后，直接將地塞米松或者曲安奈德注入前房內(nèi))，使藥物直接與虹膜及人工晶體接觸，直接抑制前房內(nèi)炎癥介質(zhì)的合成和釋放，較好地抑制了術(shù)后前房炎癥反應(yīng)，避免球結(jié)膜下注射或全身應(yīng)用激素，并減少術(shù)后激素滴眼液的使用，對機(jī)體無毒性，無嚴(yán)重并發(fā)癥，是方便的術(shù)中給藥途徑[6-7]。劉輝和孫靜淳[8]對比妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼以及曲安奈德前房內(nèi)注射對前房炎癥反應(yīng)的抑制效果的研究發(fā)現(xiàn)，激素滴眼液局部滴眼劣于術(shù)中前房內(nèi)注射，前房內(nèi)注射曲安奈德術(shù)后可不使用糖皮質(zhì)激素滴眼液，減少了糖皮質(zhì)激素滴眼液不良反應(yīng)的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道，曲安奈德前房內(nèi)注射對角膜內(nèi)皮細(xì)胞無明顯影響[9]。除前房內(nèi)直接注射外，還可將激素(如地塞米松)加入灌注液中[10]。前房內(nèi)注入激素不僅可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，還可減少術(shù)后后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生。

前房內(nèi)注射激素對眼壓的影響與激素的種類和劑量有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，前房內(nèi)注射0.1～2.5 mg地塞米松，對術(shù)后眼壓無影響，且不影響術(shù)后視覺質(zhì)量和屈光狀態(tài)[11-13]。而曲安奈德局部用藥吸收緩慢，且作用時(shí)間長，前房內(nèi)注射出現(xiàn)與注射劑量有關(guān)的眼壓升高[14-15]。

1.3 糖皮質(zhì)激素緩釋劑 糖皮質(zhì)激素緩釋劑主要用于葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障或外傷性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)。劉凱波[16]認(rèn)為，地塞米松緩釋劑是一種安全有效的給藥途徑，前房內(nèi)植入思諾迪清(Surodex，每粒含地塞米松0.06 mg)可以減輕葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障人工晶狀體植入術(shù)后的炎癥反應(yīng)，減少后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，且術(shù)后高眼壓的發(fā)生率較術(shù)后前房內(nèi)未植入地塞米松緩釋劑的對照組低。呂博文等[17]對外傷性白內(nèi)障手術(shù)中應(yīng)用激素緩釋劑的研究認(rèn)為，前房內(nèi)植入地塞米松緩釋劑可有效地減輕外傷性白內(nèi)障患者早期手術(shù)的炎癥反應(yīng)，使手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇更靈活、效果更好，并可預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生。激素緩釋劑可以維持較高的前房內(nèi)藥物濃度，藥物吸收緩慢、作用持久，減少用藥次數(shù)，避免患者頻繁使用滴眼液或球結(jié)膜下注射，減輕了患者痛苦，并可降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率；但可能對植入部位造成損傷，植入前房內(nèi)藥物顆粒的移動(dòng)可能對前房角和角膜內(nèi)皮造成潛在危害，若出現(xiàn)并發(fā)癥，該植入物不易取出。新型生物可降解激素緩釋劑——Ozurdex為另一種臨床治療選擇，其生物降解和持續(xù)釋放的特點(diǎn)減少了術(shù)源性并發(fā)癥的發(fā)生，延長了藥物的作用時(shí)間。目前，主要用于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、葡萄膜炎、玻璃體切割術(shù)后黃斑水腫，尚未有應(yīng)用于白內(nèi)障術(shù)后的報(bào)道[18]。

2 非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥可避免糖皮質(zhì)激素引起的眼內(nèi)壓增高、影響上皮生長、增加感染機(jī)會(huì)等不良反應(yīng)。前列腺素是眼內(nèi)主要的炎癥介質(zhì)之一，非甾體抗炎藥通過直接抑制環(huán)加氧酶活性抑制前列腺素合成，穩(wěn)定血-房水屏障，減少炎癥細(xì)胞及纖維蛋白進(jìn)入前房，減輕炎癥，防止白內(nèi)障術(shù)后前房內(nèi)纖維膜形成。有研究認(rèn)為，與激素類藥物相比，非甾體激素重建血-房水屏障的作用更強(qiáng)[19-20]。目前，臨床上使用的非甾體滴眼液主要有0.1%雙氯芬酸鈉滴眼液、0.1%普拉洛芬滴眼劑(普南撲靈)、0.03%氟比洛芬滴眼液(歐可芬)等，其中0.1%雙氯芬酸鈉滴眼液抑制環(huán)氧化酶的作用最顯著[21]。有研究表明，局部應(yīng)用0.1%雙氯芬酸鈉滴眼液較0.1%地塞米松滴眼液的抗炎和止痛效果更好，且對升高眼內(nèi)壓的影響更小[22]。鞠宏等[23]的研究表明，非甾體抗炎滴眼液與糖皮質(zhì)激素滴眼液具有相同的控制白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后炎癥反應(yīng)的療效，可作為糖皮質(zhì)激素的替代藥物。非甾體激素與激素類滴眼液聯(lián)合使用的效果優(yōu)于單獨(dú)使用激素類滴眼液[24-25]。但使用非甾體激素的研究大多排除了白內(nèi)障合并糖尿病患者。

一般在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)前1～3 d開始使用非甾體抗炎藥。郭哲峰等[26]認(rèn)為，術(shù)前2 d使用0.1%雙氯芬酸鈉滴眼液，并在術(shù)后應(yīng)用皮質(zhì)類固醇及普拉洛芬滴眼液，可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，尤其對陳舊性虹膜炎患者更重要。

非甾體激素抑制前列腺素等炎癥介質(zhì)釋放，除可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)外，還可促進(jìn)瞳孔散大，抑制術(shù)中瞳孔縮小。張福燕等[27]對雙氯芬酸鈉滴眼液促進(jìn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者瞳孔散大作用的研究發(fā)現(xiàn)，15 min內(nèi)使用復(fù)方托吡卡胺聯(lián)合0.1%雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼3次能有效促進(jìn)瞳孔散大，術(shù)中瞳孔散大可有效減少手術(shù)操作對虹膜的觸碰刺激，從而減少術(shù)后炎癥反應(yīng)。

非甾體抗炎藥不引起眼壓升高，但頻繁使用可引起角膜上皮損傷，孫亞杰等[28]通過對兔角膜上皮損傷的研究發(fā)現(xiàn)，眼部頻繁持續(xù)使用0.1%雙氯芬酸鈉滴眼液可影響角膜上皮的生長。王雅坤等[29]也報(bào)道了1例斜視術(shù)后頻繁使用0.1%雙氯芬酸鈉滴眼液導(dǎo)致的角膜上皮點(diǎn)染。因此，嚴(yán)重干眼癥、長期同時(shí)滴用多種滴眼液的患者也應(yīng)注意非甾體抗炎藥的不良反應(yīng)。

3 低分子肝素

肝素作為傳統(tǒng)的抗凝藥物還具有抗炎和抗腫瘤等作用。低分子肝素具有肝素的特性，且對血小板功能的影響極小，故出血風(fēng)險(xiǎn)更小。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，低分子肝素減少術(shù)后前房炎癥反應(yīng)發(fā)生的機(jī)制可能與房水中堿性成纖維細(xì)胞生長因子含量下調(diào)有關(guān)，堿性成纖維細(xì)胞生長因子能夠促進(jìn)炎癥因子產(chǎn)生，趨化炎癥細(xì)胞，并增加細(xì)胞間的黏附力[30]。周希和李平華[31]對加入低分子肝素(濃度12.5 IU/mL)的白內(nèi)障摘除術(shù)前房灌注乳酸林格液(試驗(yàn)組)和常規(guī)前房灌注乳酸林格液(對照組)的研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組術(shù)后前房炎癥反應(yīng)及后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率均較對照組低，但低分子肝素的最佳安全有效劑量仍有待進(jìn)一步研究。另有研究發(fā)現(xiàn)，用含肝素(50 U/mL)的平衡鹽溶液進(jìn)行術(shù)中水分離，術(shù)后前房炎癥反應(yīng)及后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率均較不含肝素平衡鹽溶液低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[32]。低分子肝素眼內(nèi)應(yīng)用的安全濃度尚未明確，用量過大可引起自發(fā)性出血，故未在臨床廣泛應(yīng)用。

與低分子肝素眼內(nèi)灌注相比，肝素表面處理的人工晶體的應(yīng)用更為廣泛，可減輕白內(nèi)障術(shù)后炎癥反應(yīng)，且對葡萄膜炎性白內(nèi)障以及糖尿病性白內(nèi)障等潛在術(shù)后炎癥反應(yīng)較重患者的治療更具臨床意義[33-36]。白內(nèi)障手術(shù)損傷可導(dǎo)致房水中一氧化氮合成增加，于世偉和夏媛玲[37]通過測量房水中的一氧化氮濃度的研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)后植入肝素表面處理的人工晶體，術(shù)后房水中一氧化氮水平低于術(shù)前，且植入肝素人工晶體組術(shù)后房水中一氧化氮水平低于植入非肝素人工晶體組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究證實(shí)，肝素表面處理的聚甲基丙烯酸甲酯人工晶體和丙烯酸酯人工晶體均可有效減輕白內(nèi)障術(shù)后早期的前房炎癥反應(yīng)，還可減少術(shù)后后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生[36,38-39]。

4 5-氟尿嘧啶

5-氟尿嘧啶作為抗代謝作用的藥物，主要作用于細(xì)胞生長周期的S期，干擾成纖維細(xì)胞DNA和RNA蛋白合成或細(xì)胞分裂，減少纖維素生成，故可將5-氟尿嘧啶用于促進(jìn)白內(nèi)障術(shù)后前房纖維素滲出物的吸收。楊建國和劉亞東[40]給予52例白內(nèi)障術(shù)后遲發(fā)葡萄膜炎患者結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶和地塞米松各5 mg，每天1次，使用1～3 d，其治療有效率為100%，治愈率為96%。張玉秋等[41]將5-氟尿嘧啶用于糖尿病性白內(nèi)障及白內(nèi)障繼發(fā)青光眼患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期球旁注射5-氟尿嘧啶和地塞米松各5 mg能有效促進(jìn)術(shù)后前房內(nèi)纖維素性滲出物吸收，且可避免結(jié)膜下注射對角膜的損害，防止角膜上皮點(diǎn)狀剝脫、角膜基質(zhì)浸潤混濁及角膜潰瘍等的發(fā)生，可多次注射。

5 小 結(jié)

滴眼液滴眼仍是白內(nèi)障術(shù)后主要的抗炎治療方式。糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎作用，是目前最常用的抗炎藥物，但長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼可能引起激素性高眼壓、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)，術(shù)中前房內(nèi)注射激素以及激素緩釋劑的使用可以減少術(shù)后激素滴眼液滴眼次數(shù)。非甾體抗炎藥具有與糖皮質(zhì)激素相似的抗炎作用，可避免激素性高眼壓的發(fā)生。肝素前房內(nèi)應(yīng)用以及肝素表面修飾的人工晶體可以減輕白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后的炎癥反應(yīng)，并減少后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生。5-氟尿嘧啶結(jié)膜下或球旁注射可以促進(jìn)白內(nèi)障術(shù)后前房滲出物吸收。綜上所述，合理選用抗炎藥物可以減少藥物不良反應(yīng)和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的術(shù)后視覺質(zhì)量。