章小燕，閔莉*

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)證研究基地，福建 福州350122；2.福建省2011中醫(yī)健康管理協(xié)同創(chuàng)新中心， 福建 福州350122；3.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識重點實驗室，福建 福州350122)

當(dāng)代醫(yī)學(xué)逐漸從“疾病醫(yī)學(xué)”向“健康醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)變，健康理念慢慢深入人心，健康的內(nèi)涵也在不斷變化[1-3]。中醫(yī)健康狀態(tài)是以傳統(tǒng)中醫(yī)對生命的認(rèn)知為根本指導(dǎo)下對機(jī)體的生理病理情況的描述[4]。王琦[5]認(rèn)為健康狀態(tài)能夠體現(xiàn)健康的狀況和態(tài)勢。對疾病不同階段的健康狀態(tài)進(jìn)行狀態(tài)辨識，有利于掌握人體當(dāng)下的健康狀態(tài)，以采取有利措施及管理方法改善當(dāng)前狀態(tài)。

膽石癥作為一種復(fù)雜、多發(fā)的常見疾病，嚴(yán)重威脅人類健康，其發(fā)病率還在逐年上升，且臨床很多膽石癥患者在影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)之前幾乎無癥狀[6]，因此對膽石癥患者的健康狀態(tài)辨識尤為重要。想要全面客觀地反映膽石癥患者的狀態(tài)，就必須考慮自然界、社會等宏觀因素對人體臟腑功能的影響，同時結(jié)合人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能的狀態(tài)以及通過現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段獲取人體理化等微觀指標(biāo)的客觀表現(xiàn)[7]，運用三觀并用的辨識手段對膽石癥的不同狀態(tài)進(jìn)行辨識并進(jìn)行管理，有利于降低膽石癥患病率，減輕膽石癥患者的痛苦。

1 健康

1.1 健康狀態(tài)的概念

健康狀態(tài)是指人體在一定時間內(nèi)形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能、心理狀態(tài)、適應(yīng)外界環(huán)境能力的綜合狀態(tài)[5]。健康狀態(tài)是生命時序的連續(xù)過程，以往中醫(yī)注重疾病的狀態(tài)辨識，且形成了完善的辨證論治理論體系，但是隨著醫(yī)學(xué)模式由“疾病醫(yī)學(xué)”向“健康醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)變，未病態(tài)和欲病態(tài)的辨識應(yīng)受到重視，另外，還需要認(rèn)識到健康狀態(tài)是各種內(nèi)外條件共同作用的結(jié)果[8]。陳立典[9]言，狀態(tài)理論是從人體這一復(fù)雜的物質(zhì)乃至精神系統(tǒng)隨時間變化所處狀況的角度，來研究人類生命過程以及同疾病作斗爭的一門科學(xué)體系。

1.2 健康狀態(tài)辨識方法

狀態(tài)辨識是通過綜合分析所有的狀態(tài)因素，判斷人體目前所處的狀態(tài)[10]。李燦東等[8]提出狀態(tài)辨識是整體功能與體用結(jié)合的評價，是時空統(tǒng)一的，其辨識的對象是人，辨識過程要有輕重緩急，而狀態(tài)辨識的結(jié)果是生理病理的結(jié)合，并認(rèn)為辨證是健康狀態(tài)辨識的重要組成部分，是對特定階段病理狀態(tài)的識別和判斷，因此，狀態(tài)辨識應(yīng)充分考慮證的基本特征[8]。另外李燦東[4]還提出了基于證素辨證原理的健康狀態(tài)辨識，認(rèn)為無論狀態(tài)多么復(fù)雜，都可以用狀態(tài)要素來描述，如程度、部位、性質(zhì)等，這些要素與證素是統(tǒng)一、不可割裂的，如證素辨證中的病位、病性分別屬于狀態(tài)要素中的部位和性質(zhì)。同時狀態(tài)要素又是對證素的繼承和發(fā)展，其涵蓋了證素所未涉及的未病態(tài)、欲病態(tài)的辨識要素，使健康狀態(tài)辨識更加完整。

而除了李燦東教授基于證素辨證原理的狀態(tài)辨識，馬萬千老中醫(yī)認(rèn)為通過臟腑相關(guān)理論與中醫(yī)體質(zhì)辨識的結(jié)合能夠及早發(fā)現(xiàn)臟腑功能強弱及氣血、陰陽偏頗失衡的體質(zhì)狀態(tài)[11]；另亦有學(xué)者運用氣血津液辨識法[12]、臟腑功能辨識法[13]、精氣神辨識法[14-15]以及微觀指標(biāo)輔助狀態(tài)辨識的方法[16]對健康狀態(tài)進(jìn)行辨識，在未病前發(fā)現(xiàn)臟腑功能的失調(diào)以及氣血精液的失衡等，并在飲食、運動、情志方面進(jìn)行早期個性化干預(yù)指導(dǎo)，有效糾正失衡之態(tài)，從而達(dá)到“治未病”的目的[17-18]?？傊?，狀態(tài)辨識必須涵蓋先后天因素和社會自然環(huán)境，還要涵蓋體質(zhì)、生理病理特點、證候，以及各種因素演變規(guī)律和預(yù)后轉(zhuǎn)歸。任何離開整體原則的單一的辨識方法都有局限性[8]。

1.3 健康狀態(tài)的分類

中醫(yī)學(xué)中的疾病，是致病邪氣作用于人體，人體正氣與之抗?fàn)幎鸬年庩柺д{(diào)、臟腑組織損傷或生理功能障礙的一個完整的生命過程。根據(jù)中醫(yī)理論，按照疾病發(fā)生、發(fā)展的不同階段，可將人體狀態(tài)分為四類：未病狀態(tài)、欲病狀態(tài)、已病狀態(tài)與病后狀態(tài)。未病態(tài)是指對于各種各樣的刺激，人體通過陰陽的自我調(diào)整，維持人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等功能的正常，處于“陰平陽秘”狀態(tài)；已病態(tài)是指外在刺激或體內(nèi)的應(yīng)激超過了陰陽的調(diào)節(jié)能力，人體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的功能出現(xiàn)了偏頗，處于“陰陽失衡”狀態(tài)；欲病態(tài)是介于未病態(tài)與已病態(tài)之間的狀態(tài)；病后狀態(tài)是指疾病的基本證候解除，到機(jī)體完全康復(fù)的一段時間，包括痊愈和好轉(zhuǎn)[19-20]。

2 膽石癥的健康狀態(tài)辨識與管理

狀態(tài)辨識是臨床治療和干預(yù)的依據(jù)[21]，因此對膽石癥進(jìn)行健康狀態(tài)辨識有利于其開展管理。大多數(shù)膽石癥患者在影像學(xué)檢查后才發(fā)現(xiàn)之前幾乎無癥狀，故在重視已病狀態(tài)的治療管理的同時，欲病狀態(tài)的辨識與管理亦尤為重要，而病后狀態(tài)的控制管理更不能忽視。

2.1 膽石癥的欲病態(tài)辨識與管理

欲病狀態(tài)是一種疾病傾向，我們可以通過辨識易導(dǎo)致膽石癥的因素來綜合判別膽石癥的欲病態(tài)，比如宏觀生活環(huán)境、區(qū)域氣候，中觀體質(zhì)、飲食習(xí)慣喜好，以及微觀指標(biāo)參數(shù)等。

1989年我國調(diào)查資料顯示，膽石癥總檢出率為6.6%，不同地區(qū)的檢出率在3%～11%之間[22]，其發(fā)病率有一定的地域差異[23]，不同區(qū)域氣候環(huán)境膽石癥的患病率差異較大，嶺南等濕熱地區(qū)人群易患膽石癥?？镎{(diào)元[24]認(rèn)為體質(zhì)決定了某種疾病的易感性和所產(chǎn)生的病理類型的傾向性，說明不同體質(zhì)類型的個體，對致病因素的易感性不同，因而易發(fā)生某些疾病[23]。鄭偉達(dá)[25]認(rèn)為，膽石癥的發(fā)病與體質(zhì)關(guān)系密切。就膽石癥而言，鄭教授認(rèn)為氣郁與濕熱體質(zhì)者易患此病。邱麗英等[26]認(rèn)為膽石癥患者以痰濕、濕熱為主要中醫(yī)體質(zhì)。伊西磊等[27]通過對120例膽石癥患者的中醫(yī)體質(zhì)辨識，認(rèn)為濕熱質(zhì)可能比其他體質(zhì)人群更容易患膽結(jié)石，因為濕熱之體易感受濕邪、濕熱之邪或內(nèi)生痰濕、濕熱，邪郁于內(nèi)，郁而化熱，肝膽失于疏泄，氣機(jī)運行障礙，膽汁排泄不暢，濕熱煎熬膽汁，易結(jié)成砂石[28]。另外飲食生活習(xí)慣與膽石癥的發(fā)生也密切相關(guān)，施健等[22]、王苑等[23]通過Meta分析得出油膩飲食、葷食習(xí)慣、偏食動物油、多食動物內(nèi)臟、不吃早餐等不良飲食習(xí)慣是導(dǎo)致膽石癥的危險因素。而微觀指標(biāo)上血脂、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶以及血清球蛋白的升高與膽石癥的發(fā)生可能存在關(guān)系[26]。

膽石癥的危險因素很多，綜上所述，其危險因素可能導(dǎo)致膽石癥，因此將此當(dāng)作膽石癥的欲病態(tài)進(jìn)行管理很有必要。對于長期居住于濕熱地區(qū)以及體質(zhì)為濕熱體質(zhì)的人群，可以日常飲用一些祛濕清熱的茶飲予以改善。飲食習(xí)慣上要不酗酒，堅持吃早餐，多食蔬菜，這有利于預(yù)防膽石癥的發(fā)生。另外張冬梅等[29]通過對飲食因素與中年婦女膽石癥關(guān)系的探討發(fā)現(xiàn)，常吃早餐、鍛煉、喝牛奶、晚餐菜譜以葷菜為主及22點以后就寢對中年婦女膽石癥的發(fā)生有保護(hù)作用。而微觀指標(biāo)血脂、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶以及血清球蛋白等的升高通常是不良飲食習(xí)慣造成的，因此注意改善飲食習(xí)慣可以幫助改善微觀指標(biāo)。

2.2 膽石癥的已病態(tài)辨識與管理

臨床上膽石癥的診斷通常是體檢時確診，西醫(yī)主要以西藥溶石排石、體外碎石法以及手術(shù)治療為主，但這些治療存在殘存結(jié)石、復(fù)發(fā)率高及適應(yīng)證的限制等多方面的問題。而中醫(yī)治療有多方面的優(yōu)勢，包括簡便、易操作、無創(chuàng)傷及不良反應(yīng)少等，臨床正在被越來越廣泛使用，且中醫(yī)治療手段多樣，湯藥、針法(體針、耳針)等都是行之有效的方法。本文主要簡單介紹中藥在膽石癥排石治療中的應(yīng)用管理。臨床膽石癥患者常見證型有肝郁氣滯證、肝膽濕熱證、肝陰不足證、瘀血阻滯證、熱毒內(nèi)蘊證[30]，不同證型的管理，不同醫(yī)家有不同的方藥管理，但是方向基本一致。

根據(jù)膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)[30]，各證型的判斷如下：肝郁氣滯證主癥：①右脅脹痛，可牽扯至肩背部疼痛不適；②食欲不振；③遇怒加重。次癥：①胸悶噯氣或伴惡心；②口苦咽干；③大便不爽；舌脈象：舌淡紅，苔薄白，脈弦澀。

肝膽濕熱證主癥：①右脅或上腹部疼痛拒按，多向右肩部放射；②小便黃赤；③便溏或便秘；④惡寒發(fā)熱；⑤身目發(fā)黃。次癥：①口苦口黏口干；②腹脹納差；③全身困重乏力；④惡心欲吐；舌脈象：舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

肝陰不足證主癥：①右脅隱痛或略有灼熱感；②午后低熱，或五心煩熱；③雙目干澀。次癥：①口燥咽干；②少寐多夢；③急躁易怒；④頭暈?zāi)垦＃簧嗝}象：舌紅或有裂紋或見光剝苔，脈弦細(xì)數(shù)或沉細(xì)數(shù)。

瘀血阻滯證主癥：①右脅部刺痛，痛有定處拒按；②入夜痛甚。次癥：①口苦口干；②胸悶納呆；③大便干結(jié)；④面色晦黯；舌脈象：舌質(zhì)紫黯，或舌邊有瘀斑、瘀點，脈弦澀或沉細(xì)。

熱毒內(nèi)蘊證主癥：①寒戰(zhàn)高熱；②右脅及脘腹疼痛拒按；③重度黃疸；④尿短赤；⑤大便秘結(jié)。次癥：①神昏譫語，呼吸急促；②聲音低微，表情淡漠；③四肢厥冷；舌脈象：舌質(zhì)絳紅或紫，舌質(zhì)干燥，苔膩或灰黑無苔，脈洪數(shù)或弦數(shù)。

以上各證型的確定：具備主癥2項和次癥1或2項，癥狀不明顯者，參考舌脈象和理化檢查。

其中肝郁氣滯證治以利膽解郁、化石通結(jié)，方用解郁通結(jié)湯[31]，或柴胡疏肝散加減[32-33]等；肝膽濕熱證治以清膽利濕、行氣泄結(jié)，方用茵陳利膽湯[31]，或柴胡利膽排石湯加減[32]，或大柴胡加金錢草治療[33]或龍膽瀉肝湯加減[34]等；肝陰不足證治以養(yǎng)陰疏肝，方用一貫煎加減[35]等；瘀血阻滯證治以活血化瘀、軟堅散結(jié)，方用溶石散[36]，或復(fù)元活血湯加減[37]等；熱毒內(nèi)蘊證治以清熱解毒，方用黃連解毒湯加減施治[34]等。

2.3 膽石癥的病后狀態(tài)辨識與管理

通常膽石癥的病后狀態(tài)是指膽結(jié)石排出體外后的狀態(tài)，而膽結(jié)石的排出分主動與被動，膽結(jié)石主動排出多數(shù)由于服用促排石藥物后機(jī)體主動將結(jié)石排出體外，而被動是指通過手術(shù)方法將結(jié)石去除，無論是主動還是被動膽石癥的病后其正氣皆受耗傷，易處于正虛邪戀狀態(tài)，病情容易反復(fù)，因此病后狀態(tài)管理不容忽視，需要認(rèn)真調(diào)護(hù)，以免變化叢生。

膽石癥病后狀態(tài)管理應(yīng)主要從養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣及建立規(guī)律生活作息入手。飲食上不酗酒，少食油膩飲食，不偏食動物油，多食動物內(nèi)臟，堅持吃早餐，多食蔬菜；生活作息規(guī)律，不熬夜，多鍛煉。且根據(jù)前期膽石癥的不同證型，其病后狀態(tài)管理也需因人而異：肝郁氣滯證型患者，其愈后應(yīng)注意調(diào)整日常心態(tài)，學(xué)習(xí)如何管理情緒，保持愉快心情；肝膽濕熱證型患者，其病后除注意飲食清淡些外，可以日常飲用一些祛濕清熱的茶飲或者食用薏米粥；肝陰不足證型患者，日?？墒承┳剃幨称?，如梨汁、冬瓜羹等；若為瘀血阻滯證型患者，可用活血化瘀足浴方泡腳，或者飲用活血化瘀的藥酒；若為熱毒內(nèi)蘊證型患者，則可飲用一些清熱解毒的茶飲，或者定期拔罐去毒等。

3 結(jié)語

人體是一個有機(jī)整體，與自然社會環(huán)境相統(tǒng)一，中醫(yī)整體觀念貫穿于中醫(yī)健康管理的全過程。隨著社會環(huán)境的改善，經(jīng)濟(jì)水平的提高，人民生活質(zhì)量的提升，人們對自身健康的要求越來越高，而中醫(yī)健康管理正是新時期滿足人民對健康需求的重要模式，其模式的完善對未來慢性病的中醫(yī)健康管理具有重要意義。本文論述了膽石癥的中醫(yī)健康狀態(tài)辨識與管理，以期為膽石癥的中醫(yī)健康管理提供思路。