代靜楊，武 平，廖晨希，周旻慶，唐玉芝，王越月

(成都中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，四川 成都 610075)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以慢性、對(duì)稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鞯淖陨砻庖咝约膊?。臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等，引起多關(guān)節(jié)滑膜炎病變，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，致殘率非常高。發(fā)達(dá)國家的患病率為0.5%～1%，在我國發(fā)病率也已達(dá)到0.32%～0.36%。該病發(fā)病率女性明顯高于男性[1]，男女發(fā)病比率約為1∶3。目前普遍認(rèn)為RA的發(fā)生與遺傳因素、環(huán)境因素和免疫功能失調(diào)等各種因素綜合作用有關(guān)。由于RA的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，對(duì)RA的治療現(xiàn)以西藥控制為主，并沒有根治的辦法。而治療RA的西藥多有毒副作用，長(zhǎng)期使用患者難以耐受。因此，運(yùn)用中醫(yī)方法治療RA顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

代謝組學(xué)( metabonomics)[2-3]是一種全新的組學(xué)技術(shù)，是繼基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)之后，系統(tǒng)生物學(xué)的又一個(gè)重要組成部分。代謝組學(xué)通過監(jiān)測(cè)機(jī)體代謝產(chǎn)物的變化，研究代謝產(chǎn)物變化規(guī)律，分析機(jī)體物質(zhì)及功能變化，揭示機(jī)體生命活動(dòng)的代謝本質(zhì)和藥物作用機(jī)制。因其具有整體性、動(dòng)態(tài)性、即時(shí)性的特點(diǎn)，與中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的整體觀、恒動(dòng)觀相一致。近年來，從代謝組學(xué)角度研究中醫(yī)藥成為了新的熱點(diǎn)。因此，本文就中醫(yī)辨證、中藥治療、針灸治療方面對(duì)代謝組學(xué)在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用進(jìn)行了探討。

1 RA的辨證與代謝組學(xué)

整體觀和辨證論治為中醫(yī)治療疾病的指導(dǎo)思想。與西醫(yī)不同，中醫(yī)治療疾病不是通過疾病的特定靶點(diǎn)治療，而是通過對(duì)機(jī)體整體功能的調(diào)節(jié)，使身體系統(tǒng)恢復(fù)原本的平衡狀態(tài)，讓機(jī)體本身抗擊疾病[4]。中醫(yī)證候是中醫(yī)辨證論治的體現(xiàn)，是通過綜合一系列癥狀、體征等證候，對(duì)病因、病性、病勢(shì)等疾病本質(zhì)的高度概括[5]。代謝組學(xué)通過研究機(jī)體代謝產(chǎn)物的變化，表達(dá)機(jī)體的功能狀態(tài)，其多層次、多靶點(diǎn)及整體性、動(dòng)態(tài)性，與中醫(yī)證候?qū)膊〉恼w把握具有同一性[6]。

寒熱辨證是中醫(yī)辨證的基本綱領(lǐng)之一。目前對(duì)RA的證候分型研究，主要是寒熱分證論治[7]。對(duì)RA寒熱證型研究發(fā)現(xiàn)，RA寒熱證候之間存在代謝物譜差異。在熱證中，以下6個(gè)潛在生物標(biāo)記物可見于熱證上調(diào)，分別是3-氧-丙酸(3 - Oxypropanoicaeid)、L-脯氨酸(L -Proline)、尿素(urea)、5-氧-脯氨酸(5-Oxo-proline)、核糖醇(Ribito)、纖維醇(Inositol)[8]。與寒證患者相比，從生物標(biāo)記物的檢索分析中顯示，熱證患者機(jī)體存在更多的膠原分解；從介導(dǎo)細(xì)胞凋亡情況來看，熱證患者中以Caspase-8介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡較為明顯[9]；在眾多代謝物中，熱證患者血清中甘氨鵝脫氧膽酸鈉、脯氨酸、飽和卵磷脂、單一不飽和卵磷脂含量增高，而尿素、游離脂肪酸、多元未飽和卵磷脂含量偏低[10]；從代謝物多元分析中得出，熱證患者的硫酸脫氫表雄酮的表達(dá)偏高[11]，提示其存在下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能抑制。在寒證中，寒證上調(diào)的潛在生物標(biāo)記物為L(zhǎng)-亮氨酸(L-leucine)[8]，提示寒證患者機(jī)體蛋白質(zhì)合成大于蛋白質(zhì)分解；在寒證患者中，通過Nrf2通路以抑制細(xì)胞凋亡[9]；代謝物多元分析中，寒證病人的11-肉毒堿高于熱證患者[11]，提示肌肉分解增高。

綜上所述，RA的寒熱證候存在特定的網(wǎng)絡(luò)模式，從代謝組學(xué)研究RA的寒熱證候有多種不同的生物標(biāo)記物和代謝指標(biāo)，這些指標(biāo)關(guān)系復(fù)雜，常成組合出現(xiàn)，也與中醫(yī)證候的實(shí)質(zhì)并非單一因素作用的結(jié)果，具有復(fù)雜性的特征相契合。而各種證候與代謝指標(biāo)之間相關(guān)聯(lián)的代謝物眾多，其內(nèi)在聯(lián)系還需進(jìn)一步研究。

2 中藥對(duì)RA的影響與代謝組學(xué)

中藥復(fù)方以中醫(yī)辨證論治為指導(dǎo)，是中醫(yī)臨床用藥的主要形式。中藥復(fù)方由于藥味較多，不同配伍之間存在復(fù)雜的作用。代謝組學(xué)具有非破壞性、整體性、動(dòng)態(tài)性等特點(diǎn)，可以系統(tǒng)研究代謝網(wǎng)絡(luò)的整體性和動(dòng)態(tài)性變化，適合研究中藥復(fù)方不同配伍引起的內(nèi)源性代謝物的變化，通過檢測(cè)體液的代謝物和分析引起代謝譜變化的原因，可以評(píng)價(jià)中藥復(fù)方不同配伍對(duì)機(jī)體的生物效應(yīng)，從而闡釋中藥復(fù)方配伍規(guī)律，指導(dǎo)臨床合理用藥[12]。

研究發(fā)現(xiàn)[13]，在RA活動(dòng)期具有“熱證”表現(xiàn)時(shí)應(yīng)用清熱解毒的治法，既能緩解關(guān)節(jié)炎癥癥狀，又能使ESR、CRP等炎性細(xì)胞因子下降或正常。通過骨代謝研究發(fā)現(xiàn)，清熱解毒方藥可以降低骨代謝指標(biāo)BAP和TRACPSb，表明清熱解毒方藥在改善癥狀、降低炎癥指標(biāo)的同時(shí)，具有抑制RA骨吸收的作用。在黃連解毒湯的研究中，趙玲等[14]采用全面代謝輪廓分析，從血漿和尿液中分析出48個(gè)異常代謝標(biāo)志物，其中有19個(gè)RA的代謝產(chǎn)物被逆轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)黃連解毒湯是通過調(diào)控苯丙氨酸、色氨酸、不飽和脂肪酸等氨基酸的代謝，抑制體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)從而治療RA。還有研究[15]發(fā)現(xiàn)，黃連解毒湯可通過重新調(diào)整體內(nèi)紊亂的代謝通路，逆轉(zhuǎn)RA的病理性進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)黃連解毒湯可調(diào)控一些潛在標(biāo)志物如檸檬酸、琥珀酸、泛酸、尿苷、脯氨酸、苯丙氨酸等，使之恢復(fù)正常水平。其中，檸檬酸、琥珀酸、泛酸、尿苷、脯氨酸與能量代謝相關(guān)，同時(shí)有抗氧化作用，通過影響檸檬酸循環(huán)來調(diào)整炎性反應(yīng)狀態(tài)下的軟骨細(xì)胞的代謝水平，降低炎性細(xì)胞對(duì)軟骨和骨質(zhì)的損傷，改善RA的癥狀。除黃連解毒湯外，有研究[16]發(fā)現(xiàn)四妙丸通過降低一些支鏈氨基酸水平來減輕RA 大鼠關(guān)節(jié)炎癥狀。除中藥復(fù)方以外，有研究[17]發(fā)現(xiàn)復(fù)方祖師麻片治療RA是主要通過上調(diào)苯丙氨酸、肉豆蔻酸和與脂類-溶血磷脂酰膽堿(LPC)，并使N1-甲基-4-吡啶酮-3-甲酰胺、乙酰肉堿、脫氧胞苷和6 種溶血卵磷脂膽堿的濃度下調(diào)，使RA大鼠的內(nèi)源性代謝物的水平得到改善。還有研究[18]發(fā)現(xiàn)云南白藥通過調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞中的花生四烯酸(AA)代謝來治療RA。

綜上所述，目前對(duì)中藥治療RA的研究主要集中在熱證，從代謝組學(xué)分析中得出中藥對(duì)RA的治療作用涉及多種代謝途徑，其中主要與氨基酸代謝和能量代謝有關(guān)。而中藥復(fù)方化學(xué)成分復(fù)雜，即使是單一中藥也有多種化學(xué)成分，故中藥研究仍具有很大難度，用代謝組學(xué)方法分析中藥對(duì)RA的治療既是難點(diǎn)，也是新的突破口。

3 針灸對(duì)RA的影響與代謝組學(xué)

針灸是中醫(yī)治療的一個(gè)重要組成部分，針灸能夠抗炎、消腫、止痛，對(duì)RA有較好的臨床療效。針灸治療疾病的作用機(jī)制一直是熱點(diǎn)、難點(diǎn)。大量研究表明，針灸治療對(duì)機(jī)體所產(chǎn)生的作用是多靶點(diǎn)、多途徑、多層次的整體性調(diào)節(jié)。而代謝組學(xué)技術(shù)使過去對(duì)單一生物標(biāo)志物的尋找轉(zhuǎn)向到尋找一個(gè)特異的代謝標(biāo)志物群，通過檢測(cè)樣本中所有代謝物的信息，尋找機(jī)體代謝規(guī)律，這與針灸治療疾病作用特點(diǎn)相一致[19]。

有研究[20-22]通過對(duì)不同針刺手法下RA模型家兔尿液代謝物進(jìn)行分析，得出不同針刺手法均可調(diào)控RA家兔體內(nèi)亮氨酸代謝(能量代謝)、嘌呤代謝(氧化損傷)、色氨酸代謝(免疫調(diào)控)通路，而熱補(bǔ)針法與平補(bǔ)平瀉、捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法相比，在調(diào)控亮氨酸代謝方面有明顯優(yōu)勢(shì)。從家兔血清代謝物進(jìn)行分析，得出不同針法均可調(diào)節(jié)RA家兔體內(nèi)異常的氨基酸、脂肪酸、三羧酸循環(huán)以及糖類代謝，而在調(diào)控三羧酸循環(huán)與糖代謝方面，熱補(bǔ)針法均明顯優(yōu)于平補(bǔ)平瀉法、捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。有研究[23]通過1H-NMR代謝組學(xué)檢測(cè)技術(shù)，發(fā)現(xiàn)電針后佐劑關(guān)節(jié)炎大鼠血漿中N-乙酞糖蛋白、谷氨酞胺/谷氨酸水平增高。電針能夠較好地改善AA大鼠足腫脹及疼痛癥狀，可能與氨基酸代謝中谷氨酸(Glu)的代謝有關(guān)。也有研究[24]通過分析艾灸治療RA的抗炎免疫作用，發(fā)現(xiàn)艾灸“腎俞”“足三里”穴能減輕炎癥時(shí)一氧化氮(NO)的過量產(chǎn)生和釋放，從而減少自由基的過量產(chǎn)生和釋放，減輕細(xì)胞的損傷和毒性作用，起到了消炎、抗氧化和細(xì)胞保護(hù)作用。還有研究[25]通過觀察艾灸對(duì)RA模型大鼠尿液中代謝產(chǎn)物的變化分析，發(fā)現(xiàn)艾灸可調(diào)控RA異常的氨基酸代謝、嘧啶代謝、脂質(zhì)代謝通路。而艾灸的特異性主要表現(xiàn)在調(diào)控氨基酸代謝方面。

綜上所述，同中藥作用相似，針灸對(duì)RA的作用機(jī)制也與氨基酸代謝、能量代謝以及糖代謝相關(guān)。針灸通過調(diào)控多種代謝途徑，一方面刺激多種細(xì)胞因子，另一方面刺激免疫調(diào)控。從代謝組學(xué)角度可以更加深入了解針灸治療RA的作用機(jī)制，但其中代謝產(chǎn)物眾多，找出具體關(guān)鍵代謝產(chǎn)物仍需進(jìn)一步研究。

4 結(jié)語

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為中醫(yī)“痹病”的一種，又稱“歷節(jié)風(fēng)”“尪痹”等。中醫(yī)認(rèn)為正氣不足為本病的內(nèi)在基礎(chǔ)，風(fēng)寒濕熱等外邪入侵為本病的外在因素。其病位在筋骨，累及肝、脾、腎，病性為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜[26]。大量研究已證實(shí)運(yùn)用中藥、針灸等方法治療RA有確切療效，且長(zhǎng)期治療副作用較小。由于中醫(yī)治療方法的物質(zhì)基礎(chǔ)和作用機(jī)制十分復(fù)雜，使中醫(yī)治療的作用機(jī)制成為中醫(yī)藥研究與中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程中的“瓶頸”。而代謝組學(xué)本身具有整體性的特點(diǎn)與中醫(yī)治療方法相契合，為RA的辨證及中醫(yī)藥研究與發(fā)展提供了新思路。目前研究發(fā)現(xiàn)，中藥及針灸治療RA主要與各種氨基酸代謝、能量代謝及糖代謝有關(guān)。通過對(duì)各種代謝的調(diào)控，刺激細(xì)胞因子以及免疫調(diào)控，可能為中醫(yī)治療RA的潛在機(jī)制。但由于代謝組學(xué)本身具有復(fù)雜性，如分析技術(shù)尚不成熟、非實(shí)驗(yàn)性因素干擾太大、相關(guān)代謝物眾多等因素，使得實(shí)驗(yàn)結(jié)果會(huì)有偏差，因此仍需進(jìn)一步研究。相信隨著代謝組學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展和完善，其將會(huì)在中醫(yī)藥現(xiàn)代研究中發(fā)揮更大作用。