張文超 劉志飛 王曉軍 曾 昂 朱 琳 俞楠澤 斯樓斌 張明子 秦 鋒

白癜風是一種常見的獲得性皮膚色素脫失疾病，表現(xiàn)為皮膚的白色斑點或斑塊，組織病理變化表現(xiàn)為功能性的色素細胞脫失，病變周圍可見大量淋巴細胞浸潤[1]。白癜風的全球發(fā)生率約為1%～5%，不同地區(qū)報道略有差異，男女性發(fā)生率沒有明顯差別[2，3]。白癜風嚴重影響患者外觀，尤其是在深色人種的面頸部病變，患者常感受到焦慮、自卑等負面情緒，從而嚴重損害患者的生活質(zhì)量、身心健康，影響其正常的社會活動[4]。除此之外，白癜風患者可合并其他自身免疫性疾病，如紅斑狼瘡、銀屑病、斑形脫發(fā)、暈痣、免疫性甲狀腺炎、糖尿病、惡性貧血等，其中白癜風合并免疫性甲狀腺炎尤為常見[5]。

一、發(fā)病原因及分類

1.病因：白癜風的發(fā)病與多種因素相關(guān)，主要包括遺傳、自身免疫、氧化應(yīng)激、細胞毒性、精神因素、外傷等[6，7]。既往的研究曾提出多種假說來解釋其發(fā)病機制，比如：自身免疫假說，生化/細胞毒性假說，粘連缺陷假說等，目前大多數(shù)研究較為認可免疫假說，白癜風合并免疫相關(guān)性疾病以及局部和全身的免疫抑制治療對進展期白癜風有效反過來也證實了該假說。

2.分類：根據(jù)白癜風的病灶部位、分布規(guī)律、面積大小及病程進展，2011～2012年白癜風全球性問題共識會議提出了新的白癜風臨床分型，將白癜風分為以下幾類。(1)非節(jié)段型白癜風：非階段型白癜風是一個涵蓋性的定義，其主要包括以下幾種類型：①肢端型白癜風，此型常見于口周和四肢指、趾端，亦可侵及面部、頭部、手腳等處皮膚；②黏膜型白癜風，此型可侵及口腔和生殖器黏膜。此外，黏膜型白癜風也可見于肢端型白癜風，普通型白癜風和泛發(fā)型白癜風;但當病灶只涉及一個黏膜區(qū)域時，將被定義為不確定型；③普通型白癜風，此型可侵及任何部位皮膚，主要為手、手指、面部和皮膚外傷部位；④泛發(fā)型白癜風， 指的是病變面積超過體表面積的80%～90%，是成人最常見的類型，通常由普通型發(fā)展而來；⑤混合型白癜風，指的是節(jié)段型和非節(jié)段型的伴隨發(fā)生，通常患者先發(fā)生節(jié)段型白癜風；⑥罕見型白癜風，病灶呈較小的點狀，卵泡狀，也可被視為不確定型。(2)節(jié)段型白癜風：此型病灶可分為單節(jié)段、雙節(jié)段或多節(jié)段型，單節(jié)段型是最常見的，可呈現(xiàn)為一個或者多個白斑，這些病變多在身體一側(cè)，很少對稱分布。此型發(fā)病年齡較早，病灶面積擴散較快，有時可侵及毛發(fā)。(3)不確定型白癜風：①點狀白癜風，表現(xiàn)為孤立的白色斑點，不呈節(jié)段型分布，此型可發(fā)展為節(jié)段型或非節(jié)段型；②黏膜白癜風，只有一處黏膜被侵犯[8]。

二、治療

1.治療方法：白癜風的治療旨在控制自身黑色素細胞的破壞，刺激周圍正常皮膚和皮膚附屬器中色素細胞的遷移，增加病變區(qū)黑色素細胞數(shù)量，進而改善外觀[9]。目前白癜風的臨床治療方法可基本分為藥物治療、物理治療、外科治療等，在白癜風的治療過程中往往需要幾種治療方法的聯(lián)合運用，比如組織移植后進行窄譜紫外線照射治療(NB-UVB)、PUVA、準分子激光治療等[10]。既往研究表明白癜風的起病年齡、性別、合并癥與其治療效果無直接關(guān)聯(lián)，而白癜風的病程和病患部位對其治療效果有重要影響，例如嘴唇、指/趾端、乳頭、陰莖處的白癜風斑塊對藥物治療不太敏感，病程越短的患者治療效果則相對較好。

2.外科治療適應(yīng)證：外科治療被多數(shù)研究證實成功率高，術(shù)后色素恢復(fù)效果滿意，但治療之前需要嚴格篩選患者，掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證[11]。外科治療主要適用于處于穩(wěn)定期的白癜風成人患者，疾病穩(wěn)定期的準確判定對于減少術(shù)后并發(fā)癥，取得良好的治療效果至關(guān)重要，白癜風穩(wěn)定期需滿足：①一定時期內(nèi)無新發(fā)病灶出現(xiàn)；②已有病灶無進一步增大；③未見同形反應(yīng)。不同臨床研究對于該段觀察時期長短界定不同，大多在4個月至2年范圍內(nèi)[12]。同形反應(yīng)，又稱Koebner現(xiàn)象，指的是白癜風患者正常皮膚在受損傷后新發(fā)白癜風樣白斑表現(xiàn)的臨床現(xiàn)象。外科治療禁忌證則為進展期(即非穩(wěn)定期)白癜風，研究表明進展期白癜風患者接受外科治療后供區(qū)易產(chǎn)生新發(fā)病變，且治療整體效果較差。由于對于兒童患者疾病進展評估比較困難，治療過程中配合度差，局部麻醉下難以完成手術(shù)，故外科治療一般用于成人患者。此外，合并嚴重心臟、腦血管疾病，惡性貧血，瘢痕體質(zhì)患者亦不適合手術(shù)治療。

3.穩(wěn)定期：目前還未有任何一項檢查方法可以確切的評估患者是否處于穩(wěn)定期，故在進行外科手術(shù)前，可先行檢測性移植治療，即在病灶區(qū)移植6～8個直徑約2mm的微孔皮，12周后若所移植微孔皮外周可見超過1mm色素擴散帶，則提示可進行外科治療。除此，Njoo 等推薦使用VIDA評分表來判定白癜風是否處于穩(wěn)定期，當VIDA評分≤0時，提示可進行外科治療。

4.外科治療:外科治療主要包括兩大類：組織移植和細胞移植，組織移植又分為皮膚鉆孔移植，負壓吸皰表皮移植，刃厚皮移植，細胞移植則分為非人工培養(yǎng)表皮細胞移植和人工培養(yǎng)色素細胞移植。

皮膚鉆孔移植采用合適大小活檢鉆孔器鉆取2mm微孔皮(含表皮和真皮)，將其移植于受區(qū)鉆所鉆取得大小相等、間距約為5mm的微孔受床，加壓包扎?？稍谛g(shù)后第1天打開包扎，觀察是否有皮片移位，如有則將其移回原位，再次加壓包扎至術(shù)后5～7天。若術(shù)后出現(xiàn)移植皮片色素脫失，移植物周圍無色素帶，可輔以PUVA、NB-UVB等物理治療方法。皮膚鉆孔移植的并發(fā)癥主要包括：①鵝卵石樣改變(cobblestone)，即移植皮片突出受區(qū)皮膚表面，且間距較大。手術(shù)操作過程中鉆取皮片不易過大過厚(直徑1.5～2.0mm為宜)，移植間距5mm即可，移植后與受區(qū)表面基本持平；②中圓點改變(polka dots)，病損處色素恢復(fù)區(qū)出現(xiàn)的環(huán)形色素沉著，多發(fā)生于鵝卵石樣皮片凸出將至正常平面時；③色素脫失，術(shù)后可輔以PUVA、NB-UVB等物理治療方法；④移植物周圍無色素帶(perigraft halo)，術(shù)中可將皮片先移植于病損區(qū)邊緣內(nèi)1～2mm，再由外周向中心逐漸移植；⑤供區(qū)瘢痕疙瘩、增生性瘢痕形成，手術(shù)前應(yīng)詢問患者是否瘢痕體質(zhì)，鉆去皮片不易過厚、過大；⑥受區(qū)色素恢復(fù)不一，由于所取皮片中色素細胞含量不一定相等，受區(qū)移植存活皮片顏色也會呈現(xiàn)多種顏色，色素恢復(fù)程度不一[13]。皮膚鉆孔移植是白癜風外科治療方法中最簡單和成本最低的方法，無需特殊設(shè)備，手術(shù)難度較低，容易開展，主要用于小面積白癜風患者。既往臨床研究表明此方法在穩(wěn)定型、小面積白癜風患者可取得滿意的皮膚色素恢復(fù)，Malakar和Dhar于1999年回顧性分析了1000例使用微孔移植治療的白癜風患者的預(yù)后，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示1000例患者中74.5%可以獲得90%～100%的色素恢復(fù)。

負壓吸皰表皮移植使用一系列負壓裝置吸取供區(qū)皮膚，包括注射器、負壓泵、負壓杯、特制負壓裝置等，其中10～20ml注射器為最常用。祛頂：起皰成功后，使用眼科剪由底部仔細分離水皰，分離完全的表皮放置于干凈玻璃器皿上，注意表皮面沖上。受區(qū)皮膚使用手動，電動磨削機或者二氧化碳激光打磨至可見點狀出血，移植皮片間隔0.5cm，注意移植時皮膚的真皮面和受區(qū)的真皮暴露面相對，移植完成后使用非黏性輔料加壓包扎。術(shù)后囑患者制動，避免皮片固定不牢影響存活，供區(qū)輔料術(shù)后1天可拆除，后每日清潔創(chuàng)面，促進愈合。受區(qū)加壓包扎維持5～7天。包扎拆除后，可輔以PUVA、NB-UVB治療。起皰法并發(fā)癥很少發(fā)生，移植容易成功，常見并發(fā)癥主要有色素沉著、色素脫失、移植皮片周圍無色素帶形成等。負壓吸皰表皮移植通過長時間的負壓使得供區(qū)皮膚表皮和真皮分離從而取得所需移植薄皮，進而移植于去表皮化后的受區(qū)皮膚，適用于小面積白癜風患者。此方法安全、簡單、花費較低、成功率高、色素恢復(fù)所需時間短，經(jīng)治療白癜風患者外觀改善滿意，瘢痕、瘢痕疙瘩、鵝卵石改變發(fā)生較刃厚皮移植和微孔移植較低。Njoo等稱起皰法治療后色素恢復(fù)度類似于刃厚皮移植，優(yōu)于皮膚鉆孔移植和非人工培養(yǎng)表皮細胞移植。該方法缺點是起泡過程所需時間較長，過程中患者可能感受到明顯疼痛不適，只能用于小面積白癜風患者，操作過程中容易將水皰撕裂，移植時容易將表皮面沖下造成移植不成功。

刃厚皮移植使用徒手取皮刀，電動取皮刀，取皮鼓等器械于供皮區(qū)取皮。受區(qū)皮膚使用磨削機磨削受區(qū)皮膚至可見點狀出血，充分展開所取刃厚皮，縫合固定皮片四周，可在皮片外周和中心插孔，方便引流滲出液、出血等，覆蓋非黏性輔料，使用碎紗打包加壓包扎。術(shù)后囑患者制動，注意詢問患者受區(qū)是否有黏稠、潮濕、疼痛感，是否有異味，觀察有無發(fā)熱，上述臨床癥狀提示存在皮片存活不良，壞死可能，根據(jù)情況可在術(shù)后3天左右打開加壓包扎，及時處理血腫、感染等情況，沒有意外則加壓包扎至術(shù)后1周。若術(shù)后受區(qū)移植皮片外周或者中間部位出現(xiàn)無色素帶或條紋，則應(yīng)在術(shù)后打開包扎后行NB-UVB等物理照射治療。

刃厚皮移植并發(fā)癥如下：①色素沉著，較易發(fā)生在膚色較深患者和陽光暴露部位，是最常見的并發(fā)癥；②皮片收縮，皮片移植后會有不同程度的收縮，繼而會在移植皮片周圍出現(xiàn)無色素帶，或者在皮片收縮褶皺處形成無色素條紋；③供區(qū)明顯瘢痕形成，多由于操作過程中若經(jīng)驗不足，取皮過厚所致，同時過厚的移植皮片術(shù)后可發(fā)生皮片增生肥厚[14]；④皮片壞死，移植刃厚皮3天內(nèi)主要靠纖維粘連和受區(qū)貼附，營養(yǎng)來自周圍組織滲出液，此時制動不良，感染，血腫形成等可影響移植物和受區(qū)貼合，造成皮片壞死。刃厚皮移植是整形外科常用的手術(shù)方法，需使用取皮刀從供區(qū)獲得刃厚皮，然后移植于受區(qū)。供區(qū)多來自臀部、大腿、腹部等較隱蔽，皮膚質(zhì)量較好部位，多項研究均表明該方法色素恢復(fù)度可達78%～91%，優(yōu)于起皰法和皮膚鉆孔移植法，且適于大面積白癜風患者[15]。相比起皰法和鉆孔移植，鵝卵石樣改變發(fā)生率低，無需細胞移植特殊實驗條件，昂貴手術(shù)器材。移植皮片術(shù)后可發(fā)生色素脫失，皮片收縮，質(zhì)地改變等，移植后外觀和受區(qū)周圍皮膚或可形成較大反差，外觀難以令人滿意，手術(shù)難度高于起皰法和鉆孔移植。術(shù)后早期固定不牢可造成皮片壞死，取皮過厚供區(qū)遺留明顯瘢痕。

表皮細胞移植分為非人工培養(yǎng)表皮細胞移植和人工培養(yǎng)色素細胞移植。(1)非人工培養(yǎng)表皮細胞移植：由供區(qū)取得刃厚皮，采用含有胰淀粉酶的特制溶液將其溶解為主要含有角質(zhì)細胞和色素細胞的細胞懸液，然后將其噴灑于經(jīng)過磨削的受區(qū)皮膚上，覆蓋非黏性輔料，加壓包扎[16]?？梢灾委熋娣e相當于所取供區(qū)10倍的病損皮膚，并且表皮細胞移植存活后色素恢復(fù)程度與受區(qū)皮膚非常接近，可以取得滿意的外觀。但此方法費用昂貴，術(shù)后色素恢復(fù)程度約為40%～50%，且需要特殊的試驗條件與器材[17]。(2)人工培養(yǎng)色素細胞移植：和非人工培養(yǎng)表皮細胞移植不同的地方是刃厚皮經(jīng)胰蛋白酶處理形成角質(zhì)細胞和色素細胞懸液后，色素細胞被分離出來放置于色素細胞生長的含有多種生長因子的培養(yǎng)基中，經(jīng)實驗室培養(yǎng)15～30天后，可取得更高濃度的色素細胞懸液，再噴灑于受區(qū)進行移植。有研究稱可治療相當于供區(qū)皮膚面積100倍的病損區(qū)。但由于離體細胞要在實驗室中培養(yǎng)1個月左右，期間細胞誘變等問題無法確保，臨床使用中難以通過倫理學審核，故限制其使用[17]。此方法費用昂貴，術(shù)后色素恢復(fù)程度較非人工培養(yǎng)表皮細胞移植無明顯差別，感染發(fā)生率較前者高，需要專業(yè)的設(shè)備[18]。

三、展 望

白癜風是常見的皮膚色素脫失疾病，對患者身心健康產(chǎn)生重大影響，目前關(guān)于其發(fā)病機制雖然有很多假說，但仍不明確。白癜風的臨床分型和預(yù)后評判指標難以統(tǒng)一，不同治療方法難以互相比較。白癜風外科治療對于穩(wěn)定型白癜風和對其他治療方法反應(yīng)不敏感的白癜風有很好的治療效果，但需要嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體病情和自身技術(shù)特點為患者選擇最適合的手術(shù)方式，色素脫失等并發(fā)癥可在術(shù)后輔以NB-UVB等物理治療，外科治療過程中應(yīng)注意細節(jié)，不同的受區(qū)處理方法，不同的敷料可能會對治療產(chǎn)生重要影響[19]。目前黑色素細胞移植治療研究進展較快，已經(jīng)在臨床上廣泛使用，病變區(qū)皮膚經(jīng)手術(shù)后質(zhì)地改善滿意，明顯優(yōu)于其他手術(shù)方式，尤其適用于面頸部等暴露部位病變，應(yīng)用前景良好，但由于其費用昂貴、實際有效率不高等問題，有待于進一步研究。