葉 華，胡 櫻

(1.江西中醫(yī)藥大學，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

前庭大腺囊腫系因前庭大腺腺管開口部阻塞，分泌物積聚于腺腔而形成，若繼發(fā)感染，會形成前庭大腺膿腫。前庭大腺膿腫消退后，膿液被黏液分泌物取代，阻塞腺管，亦可形成前庭大腺囊腫，兩者互為因果，常相繼出現(xiàn)，易反復發(fā)作[1]。此病屬中醫(yī)“陰瘡”范疇，癥輕者可無自覺癥狀，嚴重者可有外陰墜脹、紅腫熱痛、性交痛等不適癥狀，嚴重影響患者的日常生活，隨著國內醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，手術方法也越來越先進，但手術治療亦有其弊端，不論是傳統(tǒng)的造口術還是改良后的造口術，亦或是Leep、微波等微創(chuàng)治療，均會形成局部傷口，術中出血量大，需電凝或縫針止血，術后恢復時間長，給患者帶來很大痛苦和恐懼[2]。中醫(yī)治療以治病求本為則，著眼于疾病的根治。姚芷齡老師是江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院副主任中醫(yī)師，擅長中醫(yī)治療婦科病，姚老師常以清熱解毒、散瘀消腫兼疏散風熱、祛濕透濕為法，治療前庭大腺囊腫療效顯著，避免了手術治療所帶來的痛苦。現(xiàn)列舉姚芷齡老師采用中藥湯劑聯(lián)合熏洗法治療前庭大腺囊腫驗案二則，總結治療方法及經驗，以饗同道。

1 病案舉隅

1.1 病案一

患者，女，35歲，G1P1，2017年9月7日初診。主訴：右側大陰唇腫大1周余?；颊咭荒昵耙蛉橄侔┓呕熀螅L期服用枸櫞酸他莫昔芬，無月經來潮；平素帶下量少，色黃如汗，無不適。曾于2012年右側前庭大腺囊腫，未作處理，2015年再次發(fā)作，行保守治療，抽液2次，1周前再次發(fā)病，右側大陰唇下部腫脹，痛不甚。婦檢：外陰右側大陰唇下段可觸及一約鴿蛋大包塊，質較硬，觸之痛不甚?？滔拢夯颊咂＞敕αΑ⑴吕?，食欲欠佳，寐欠安，易醒，醒后睡淺，大便日一行，質軟成形，色褐，掛廁，小便色偏黃、自利；咽干、咽痛，常感口黏、口甜；唇暗，咽弓紅，舌質偏暗，尖略紅，左側瘀斑，苔白底、略黃，較厚膩，邊有齒痕；脈細較弦，稍欠流利，尺沉。西醫(yī)診斷：前庭大腺囊腫；中醫(yī)診斷：陰瘡(濁熱毒瘀互結證)。治以清濁泄熱解毒、消瘀散結為法，處方：①內服方：大血藤12 g，連翹15 g，蒲公英15 g，皂角刺10 g，野菊花15 g，丹參15 g，枳殼10 g，川牛膝10 g，夏枯草20 g，制乳沒各10 g，甘草6 g，土茯苓20 g。10劑，煎湯取汁300 mL，分早晚兩次溫服；②大血藤30 g，透骨草15 g，艾葉15 g，皂角刺15 g，制乳沒各15 g，馬齒莧15 g，木賊骨15 g，千里光30 g。20劑，煎湯取汁500 mL，坐浴，2～3次/d；③金黃膏外敷。藥后1周電話隨訪，包塊未消，質軟，痛甚；藥后2周隨訪，包塊潰破排膿，痛減；藥后3周復診，婦檢：外陰右側大陰唇見一毛豆大包塊，邊界清，無壓痛。1年內隨訪，未再復發(fā)。

按：患者既往乳腺癌手術史，前庭大腺膿腫多次發(fā)作5年許，久病正虛，無力抗邪，濁熱毒蘊結日久成瘀，1周前前庭大腺囊腫復發(fā)，故腫塊質硬、痛不甚；濁熱蘊結，阻礙津液輸布，故咽干、咽痛、咽弓紅，口黏、口甜。唇暗，咽弓紅，舌質偏暗，尖略紅，左側瘀斑，苔白底、略黃，較厚膩，邊有齒痕；脈細較弦，稍欠流利，尺沉均表現(xiàn)為濁熱毒內蘊日久成瘀，辨為濁熱毒瘀結證，且瘀重于濁熱。用藥以清濁泄熱解毒、消瘀散結為主，輔以金黃膏涂抹患處，清熱解毒、散結消腫，隨著疾病的發(fā)展趨勢，腫塊迅速成膿，潰膿，斂瘡，生肌。曾問師曰：“濕與濁有何異？”姚老師答曰：“濕與濁性狀、程度、病位均不同。濁有混濁之意，濕乃清澈透亮，如濕疹滲液清亮為濕，膿腫潰破混濁粘稠為濁；濁之性重于濕，濕重進一步發(fā)展化為濁；濁之病位深于濕。”本案患者濕熱內蘊日久成瘀，病位較深，口黏、口甜，非濁之性重濁黏稠不能致也。診治中需仔細辨別，辨清疾病發(fā)展的程度，為選方用藥提供有力依據。

1.2 病案二

患者，女，23歲，未婚未育，2017年1月5日初診。主訴：外陰腫痛1周?；颊咂剿叵彩承晾?、海鮮，既往月經規(guī)律，14歲6/28天，lmp：2016年12月17日。既往前庭大腺膿腫病史，2015年12月、2016年5月分別行外陰膿腫穿刺術1次?；颊?周前出現(xiàn)外陰紅腫，疼痛難忍，于當?shù)卦\所就診，婦檢示：左側大陰唇下部紅腫，如雞蛋大，觸之疼痛劇烈，質硬，無波動感。靜脈點滴青霉素4天，未見明顯好轉，至我院住院部行外陰膿腫穿刺術，術中排出大量膿液，術后予抗生素預防感染2天，出院至門診就診，刻下：左側大陰唇腫大如鴿蛋大，膚色，肌層較厚，質較硬，觸之無明顯疼痛，納可，寐佳，大便秘結，2～3日一行，質硬，小便尚可；舌質暗紅，苔黃較厚膩，脈細弦。西醫(yī)診斷：前庭大腺囊腫；中醫(yī)診斷：陰瘡(風濕熱毒蘊結證)。治以清熱解毒、散結消腫為法，處方：①內服方：大血藤12 g，連翹15 g，蒲公英15 g，皂角刺10 g，野菊花15 g，丹參15 g，枳殼10 g，川牛膝10 g，夏枯草20 g，制乳沒各10 g，甘草6 g，土茯苓20 g。10劑，煎湯取汁300 mL，分早晚兩次溫服；②外洗方：大血藤30 g，透骨草15 g，艾葉15 g，皂角刺15 g，制乳沒15 g，馬齒莧15 g，木賊骨15 g，千里光30 g。10劑，煎湯取汁500mL，坐浴，2～3次/d；③金黃膏外敷。二診：包塊較前減小約1/2，質硬，無壓痛。續(xù)予上方20劑，坐浴及內服治療。隨訪，服藥10劑，包塊較二診時減小1/3；服藥20劑，左側大陰唇包塊明顯減小，如彈珠大；隨訪18個月內，因過食辛辣、海鮮再次發(fā)作1次，痛不甚，未予治療。

按：患者既往多次前庭大腺膿腫病史，喜食辛辣、海鮮，手術治療后多次因過食辛辣、海鮮再次復發(fā)。發(fā)病迅速，外陰紅腫，疼痛難忍，均為風之象；大便秘結，舌質暗紅，苔黃較厚膩，脈細弦均為濕熱毒蘊結之象，故辨證為風濕熱毒蘊結證，且濕熱尤重。經前庭大腺膿腫穿刺術治療，術時前庭大腺膿腫尚未完全成膿，術后仍見鴿蛋大包塊，質硬，予抗生素消炎預防感染，包塊大小未見明顯變化，觸之痛不甚，予中藥湯劑治療，以清熱解毒、散結消腫為法，用藥數(shù)劑后包塊未再次成膿潰破而漸消。問師曰：“兩例患者同為濕熱毒蘊結，理法方藥皆相同，何故二者藥后表現(xiàn)截然不同？”老師答曰：“前庭大腺囊腫分寒熱、陰陽，臨床中風濕熱毒蘊結者多見，但疾病的發(fā)展趨勢、病因之偏重多有不同，故同方同藥不同預后。兩例患者，第一例素體正虛，疾病初期，尚未出現(xiàn)紅腫熱痛、成膿潰破，而郁熱于內，以瘀為主，故包塊質硬，痛不甚，疾病發(fā)展趨勢向外，屬陽，方中清熱之余，多選用辛溫、穿透、祛濕之品，透濕、透熱，使?jié)駸嵯蛲馔干⒍?，隨著疾病的發(fā)展趨勢向外，藥后包塊迅速成膿潰破，續(xù)予中藥湯劑斂瘡生肌兼清余熱；第二例發(fā)病迅速，很快出現(xiàn)紅腫熱痛，大便秘結，舌質暗紅，苔黃較厚膩，以風濕熱毒為主，因手術及抗生素等寒涼藥物的使用，使疾病發(fā)展趨于向內，屬陰，此時，雖同樣使用辛散穿透之品，但隨著濕熱透散而出則包塊自消。故同一疾病，證候方藥相同，疾病發(fā)展趨勢、病因之偏重不同，其表現(xiàn)亦不盡相同，但總歸是殊途同歸。”

2 討論

前庭大腺囊腫屬祖國醫(yī)學“陰瘡”范疇，張介賓《景岳全書·婦人規(guī)》有云：“婦人陰中生瘡，多由濕熱下注，或七情郁火，或縱情敷藥，中于熱毒?！薄鹅`樞·癰疽篇》亦云：“熱盛則肉腐，肉腐則為膿?！惫是鍩峤舛緸槠涑７?，同時佐以活血化瘀、消腫止痛之品，治療應內外兼顧，重視局部治療。

治病需求本，本病多由于濕熱下注、熱盛肉腐而發(fā)，姚芷齡老師用辛溫穿透之品以清熱解毒、散結消腫，運用中藥湯劑聯(lián)合熏洗、外敷治愈前庭大腺囊腫數(shù)例，正如以上兩例患者，多數(shù)患者為風濕熱毒蘊結于外陰而發(fā)病，常反復多次發(fā)作，但亦有病因之偏重、疾病發(fā)展趨勢不同，雖同方同藥不同預后，卻也殊途同歸。內服方需以疏風、清熱、祛濕、解毒、活血散結為主，起病迅速者，務必扣風以治之，方以連翹、蒲公英、野菊花等清熱解毒、疏散風熱之品為主，兼以大血藤、丹參活血化瘀，皂角刺、夏枯草、制乳沒消腫止痛，佐以川牛膝引藥下行，土茯苓清熱利濕，使?jié)駸釓男”愣撸^“治濕不利小便，非其治也”，風、濕、熱、瘀、毒皆有去路，活血化瘀、消腫止痛亦指日可見。外洗方多選用辛溫、芳香、穿透、祛濕之品，重在局部治療，清熱解毒、化瘀散結止痛兼以消腫排膿、斂瘡生肌，尤需注意加以芳香、穿透之品，以引諸藥透入病灶，增強藥效，方用大血藤、千里光以清熱解毒，配以透骨草、艾葉等辛溫之品，溫通經脈兼以祛濕，佐以皂角刺消腫排膿，馬齒莧、木賊骨酸收斂瘡、清熱祛濕，乳香、沒藥芳香穿透、引藥入灶、活血定痛，諸藥共伍，共奏清熱除濕、消腫排膿、斂瘡生肌、活血定痛之效，另輔以金黃膏外敷局部治療，消腫止痛、斂瘡止血?？诜友?、外敷，內外同治，收效顯著。然在服用上方的同時，需謹遵醫(yī)囑，忌食辛辣、刺激、海鮮等食物，藥本辛散、穿透，復食辛辣、發(fā)物有助邪之勢，加速病情發(fā)展，故忌之。

另外，大血藤為方中點睛之筆，入肝、大腸經，清熱解毒亦可活血、祛風，可內服亦可外用，不論內服方或外洗方均使用較大量的大血藤，現(xiàn)代藥理學研究亦表明某些中草藥(如大血藤)具有抑菌、抗炎、防止粘連等作用。本病多起因于前庭大腺炎使前庭大腺導管開口堵塞，繼而引發(fā)囊腫或膿腫，其主要致病菌有腸球菌、葡萄球菌、大腸桿菌等，周靜等[3]研究發(fā)現(xiàn)大血藤中的綠原酸、總皂苷成分對大腸埃希菌、肺炎克雷白菌、銅綠假單抱菌、糞腸球菌均有抑制作用，其中對糞腸球菌作用最強，另外，大血藤等中草藥中的總皂苷成分能夠改善細菌性腹膜炎大鼠的小腸組織微循環(huán)血流量，能夠降低粘連組織中的 TNF-α、TGF-β1、TIMP-1、ICAM-1和VEGF細胞因子的含量和OHP水平，上調MMP-1的含量，有預防粘連的作用，有研究發(fā)現(xiàn)大血藤藥效成分可通過改善組織微循環(huán)減輕炎性癥狀，且大血藤用藥組優(yōu)于抗生素組，抑菌、抗炎的同時可以防止粘連，對病灶的愈合及防止疾病復發(fā)具有一定作用。

總之，臨床實踐表明，中藥治療前庭大腺囊腫療效并不亞于手術治療，且中藥治療前庭大腺囊腫創(chuàng)傷小、副作用少，患者痛苦少，值得推廣。