郭婷婷，邱明山

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 362803；2.廈門(mén)中醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361000)

《素問(wèn)·痹論篇》言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。”痹病，多是由于正氣不足，外邪乘虛而入，內(nèi)外相合，閉阻經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。痹病日久，久病入絡(luò)，與痰瘀互結(jié)，而導(dǎo)致疾病遷延難愈。其范圍廣泛，包括了西醫(yī)的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、干燥綜合征、頸椎病等多種疾病。臨床中作者導(dǎo)師邱明山多用小柴胡與桂枝茯苓丸合用以治療各種痹病，現(xiàn)舉驗(yàn)案三則，以供參考。

1 病案舉隅

1.1 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎驗(yàn)案

葉某，女，43歲，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，序貫治療，目前予以中西藥聯(lián)合抗風(fēng)濕治療。刻下：患者左膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，行走則甚，甚則不可走平路，自覺(jué)脅下痞悶，胃脘部脹滿(mǎn)不適，飯后易打嗝；偶有口干，欲飲溫水，無(wú)明顯口苦，納少，寐尚可，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細(xì)，左關(guān)弦細(xì)。診斷：頑痹病—痰瘀痹阻證，治以行氣化滯散瘀。處方：小柴胡合桂枝茯苓丸加減，方藥組成：柴胡12 g，黃芩10 g，半夏10 g，黨參10 g，桂枝16 g，茯苓20 g，桃仁10 g，白芍15 g，丹皮10 g，炙甘草10 g，薏仁50 g，忍冬藤20 g，玄參15 g，附子10 g(先煎)，夏天無(wú)2 g(沖服)，酒大黃3 g，牛蒡子15 g。7劑，水煎內(nèi)服，1劑/d，分早晚兩次飯后溫服。

按：痹病主要責(zé)之正氣不足，邪氣乘虛而入，而閉阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失常，從而致使關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等。小柴胡湯的適應(yīng)證“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”與痹病的病因病機(jī)相符。頑痹屬于痹病的一種，相當(dāng)于西醫(yī)的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，邱明山醫(yī)師[1]認(rèn)為基于地域氣候條件的特殊性，以及患者的飲食習(xí)慣，外有潮濕氣候，內(nèi)食以甘涼厚味之品，導(dǎo)致脾陽(yáng)不足以運(yùn)化疏布水濕津液，聚而為痰，阻礙氣機(jī)，氣血運(yùn)行失暢而成瘀，痰瘀互結(jié)于筋骨經(jīng)脈而成頑痹。故痰瘀始終貫穿于頑痹的整個(gè)發(fā)病過(guò)程，與內(nèi)因、外因共為頑痹的發(fā)病機(jī)制，因此疏暢氣機(jī)、化痰活血通絡(luò)應(yīng)貫穿于頑痹治療的始終。

1.2 骨痹病驗(yàn)案

吳某，女，65歲，以“反復(fù)雙膝關(guān)節(jié)疼痛3年余”為主訴?？滔拢夯颊邉诶奂坝隼浜箅p膝關(guān)節(jié)疼痛為甚，伴足底腫痛，時(shí)雙上臂麻木；無(wú)明顯口干口苦，二便可，舌暗紅，苔白膩，脈細(xì)弦；查體可見(jiàn)右手掌指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)輕度變形，雙足第二趾變形，成紐扣狀；免疫學(xué)檢查均陰性。診斷：骨痹病—陽(yáng)虛痰瘀證，治以溫陽(yáng)行氣、化痰散瘀。處方：小柴胡湯加桂枝茯苓丸化裁，藥物組成：柴胡12 g，黃芩10 g，半夏10 g，黨參10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，丹皮10 g，赤芍15 g，桃仁10 g，牛膝20 g，附子10 g，稀薟草15 g，炙甘草6 g，大棗10 g，生姜3片。7劑，水煎內(nèi)服，1劑/d，分早晚兩次飯后溫服。

按：骨痹病多發(fā)于中老年人，是一種年齡相關(guān)性疾病，其中膝骨關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)，以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能活動(dòng)受限為主要癥狀，可有關(guān)節(jié)壓痛、腫脹、畸形，在活動(dòng)后加重，休息后減輕。腎主骨，肝主筋，肝腎虧虛則筋骨不充，本病以肝腎不足為本，氣滯、血瘀、痰凝為標(biāo)，治療上需根據(jù)病情，選擇相應(yīng)治則。此患者為中老年人，陽(yáng)氣不足，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)阻，不能濡養(yǎng)筋骨肌肉，因而出現(xiàn)多關(guān)節(jié)疼痛及手足麻木，故以桂枝茯苓丸活血化瘀，小柴胡湯補(bǔ)虛行氣，加以溫補(bǔ)陽(yáng)氣、行氣止痛等藥物，故效果頗佳。諸病日久，證候錯(cuò)綜復(fù)雜，以小柴胡湯調(diào)節(jié)氣機(jī)，加用桂枝茯苓丸調(diào)節(jié)血液運(yùn)行，使氣血得通，病證得除。彭堅(jiān)[2]指出對(duì)于各種難治性疾病，其病機(jī)不離氣機(jī)升降失常、水液代謝失常、血液循環(huán)失常，可以用小柴胡湯、五苓散、桂枝茯苓丸三方合方來(lái)治療。

1.3 高尿酸血癥驗(yàn)案

吳某，男，49歲，要求門(mén)診降尿酸治療?；颊咦栽V2014年痛風(fēng)發(fā)作一次，疼痛緩解后，未予重視，未予治療；后右足趾底偶有反復(fù)疼痛，呈酸痛感，行走或站立久后明顯，疼痛可延至小腿部；左手指指間關(guān)節(jié)偶有腫脹；曾使用“苯溴馬隆”降尿酸治療，未規(guī)律服用?；颊呷ツ牦w檢時(shí)測(cè)血尿酸564 μmol/L，甘油三酯偏高(未見(jiàn)報(bào)告)?，F(xiàn)測(cè)得血尿酸為310 μmol/L?？滔拢河易阒旱追磸?fù)疼痛，呈酸痛感，無(wú)明顯紅腫，皮溫正常，左手指指間關(guān)節(jié)疼痛不顯；脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡，苔白少。診斷：高尿酸血癥—?dú)馓撗鲎C，給予小柴胡合桂枝茯苓丸加減，具體方藥如下：柴胡12 g，黃芩10 g，半夏10 g，黨參10 g，桂枝10 g，茯苓20 g，丹皮8 g，赤芍15 g，桃仁10 g，蒼術(shù)6 g，澤瀉15 g，萆薢15 g，炙甘草5 g，大棗10 g，生姜3片。加用西藥：非布司他 20 mg qd口服，秋水仙堿 0.5 mg qd口服。7劑，水煎內(nèi)服，1劑/d，分早晚兩次飯后溫服。

按：高尿酸血癥多是由于體內(nèi)嘌呤代謝紊亂，出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病多與先天稟賦不足或后天飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味之品、外感病邪等致使脾失健運(yùn)、濕毒痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，日久肝脾腎虧虛。經(jīng)方大師胡希恕[3]認(rèn)為食、水、瘀血三者為人體的自身中毒，為發(fā)病的根本原因。此患者發(fā)病日久，痰瘀痹阻，氣化不利，故給予小柴胡加桂枝茯苓丸補(bǔ)虛行氣化瘀，氣行則血行，使痰瘀得散，氣化得行，病痛自除。

2 結(jié)語(yǔ)

小柴胡湯在《傷寒論》中使用頻繁，應(yīng)用廣泛，《傷寒論》太陽(yáng)病篇中首次出現(xiàn)小柴胡湯方及其藥物組成：柴胡半斤，黃芩、人參、甘草(炙)、生姜各三兩，大棗十二枚(擘)，夏半升(洗)。郝萬(wàn)山[4]認(rèn)為柴胡和黃芩這一藥對(duì)是小柴胡湯中的配伍關(guān)鍵，解少陽(yáng)經(jīng)之邪，清少陽(yáng)腑之熱，都是針對(duì)少陽(yáng)病經(jīng)腑同病的特點(diǎn)。 疏氣郁，清膽熱，都是針對(duì)少陽(yáng)病易氣郁、化火的特點(diǎn)。結(jié)合《傷寒論》96條及少陽(yáng)病篇提綱證，可得出少陽(yáng)病的七個(gè)主證，即“口苦、咽干、目眩、往來(lái)寒熱、胸脅苦滿(mǎn)、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”，并以“脈弦細(xì)”為其主脈。小柴胡湯作為少陽(yáng)病的主方，具備上述七大主證及主脈?！秱摗返?01條提出：“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，提示在臨床遣方用藥過(guò)程中，需三因制宜，“觀(guān)其脈癥，隨證治之”，做到藥證、藥量、煎服法相對(duì)?！痘蕽h醫(yī)學(xué)》認(rèn)為“胸脅苦滿(mǎn)”[5]為小柴胡湯的重要腹征。黃煌《十大類(lèi)方》指出小柴胡湯證為：“胸脅苦滿(mǎn)或上腹部痞痛，或膽囊部明顯壓痛；往來(lái)寒熱，發(fā)熱或低熱持續(xù)；心煩喜嘔，或嘔吐，口苦，默默不欲飲食；脈弦。”[6]在功效主治上，根據(jù)小柴胡湯的藥物組成及歸經(jīng)可得出小柴胡湯是一個(gè)寒熱并用、攻補(bǔ)兼施，具有和解作用的方劑，能夠和解樞機(jī)、調(diào)暢三焦氣機(jī)、化痰通濁。在現(xiàn)代藥理研究上，梁靚靚等[7]研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯具有抗腫瘤作用及免疫調(diào)節(jié)作用，除此之外，還具有預(yù)防及抗癌作用。

“丸者，緩也”，具有緩消癥塊之意。桂枝茯苓丸在《金匱要略》中作為婦人癥瘕、妊娠胎動(dòng)不安及漏下不止的主方，由桂枝、茯苓、牡丹皮、白芍、桃仁五味藥組成，具有活血、化瘀、消癥之功，用于婦人宿有癥塊，或血瘀經(jīng)閉、行經(jīng)腹痛、產(chǎn)后惡露不盡。桂枝茯苓丸又名奪命丸、牡丹丸、奪命丹、桂心茯苓丸等，現(xiàn)代常用于治療各種婦科及非婦科屬瘀血留滯諸病。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為桂枝茯苓丸具有降低血液黏度、抗腦缺血、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、抗腫瘤、抑制前列腺組織增生、調(diào)節(jié)性激素、防治肝纖維化、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎等作用[8]，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫及內(nèi)激素水平，從而改善大腦缺氧缺血狀態(tài)，有降低血黏度、抑制腫瘤生長(zhǎng)、增強(qiáng)免疫力、抵抗組織增生及抗炎等作用[9]，在臨床中可根據(jù)其關(guān)鍵病機(jī)——瘀血，應(yīng)用于各種疾病。

經(jīng)方的辨證，需要依據(jù)癥狀反應(yīng)，疾病在不同個(gè)體上的差異及不同表現(xiàn)，辨證施治，方可效如桴鼓，事半功倍。