左博靖，劉麗坤

(1.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030000；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030000)

劉麗坤教授為第六批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗傳承指導老師，從事臨床、教學、科研工作33年余，經(jīng)驗豐富，擅長因人制宜，因時制宜，化裁經(jīng)方，以治療疑難雜病。通過嘔吐、失眠2例病案的分析，介紹劉麗坤教授運用烏梅丸的經(jīng)驗。

1 烏梅丸的功效認識

烏梅丸載于張仲景《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》第338條，條文先以“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥”提醒閱文之人，首辨臟厥和蛔厥，后詳細描述了蛔厥證的病史、病因、發(fā)病過程和主要癥狀，提出“蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利”。后清代四大溫病名醫(yī)之一葉天士在其《臨證指南醫(yī)案》中辨證論治，多次使用烏梅丸及其加減方治療脾胃病、蟲證、暑病、瘧病以及消耗性疾病等。吳鞠通收集、整理葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中的烏梅丸案例，在《溫病條辨》中將其歸于中、下焦病篇。

現(xiàn)代研究也已經(jīng)證明烏梅丸治療泄痢為主的腸道疾病療效確切[1-2]，如尹良軍等[3]研究發(fā)現(xiàn)，烏梅丸中小檗堿可以有效清除腸道有害菌，并且其藥物濃度越高抑菌能力越強。Li Y H等[4]研究發(fā)現(xiàn)，小檗堿可以通過抑制Th17反應，降低與緊密連接TJ相關的ZO-1蛋白在結腸中的表達，推測小檗堿可以改善結腸通透性，修復腸上皮屏障[5]，其還可以抑制腸道過度分泌而止瀉，分泌的這些“黏液”在中醫(yī)中屬濕熱范疇，便質(zhì)稀溏屬“脾虛為多”，下有熱，上有寒，正符合中醫(yī)寒熱錯雜之病機。在治療慢性萎縮性胃炎[6]、急性胃潰瘍、急性胃炎等以嘔吐為主癥的胃腸道疾病中，烏梅丸的有機酸成分也已經(jīng)成為臨床研究的熱門，烏梅的有機酸成分可以抑制細菌，具有抗炎作用，同時其β-谷甾醇成分對多種胃潰瘍模型的胃黏膜均有保護作用[7]。與小檗堿結合可以充分發(fā)揮降低胃腸道逆向蠕動的功效，有止嘔而不傷胃之能。不寐的治療在中醫(yī)中研究尚局限于單體成分的助眠作用，如酸棗仁總皂苷、厚樸酚、龍膽堿等[8]，烏梅丸成分相對復雜，然而治療頑固性失眠時卻可收獲良效，烏梅丸中桂皮醛與琥珀酸共同作用與小鼠中樞神經(jīng)，具有良好的鎮(zhèn)靜安眠功能。張理平等[9]研究發(fā)現(xiàn)，用烏梅水煎液灌胃，與對照組比較，給藥組小鼠睡眠持續(xù)時間延長，并且高劑量(40 g/kg)的烏梅水對尼可剎米導致的小鼠驚厥有一定的拮抗作用。由此可見，烏梅丸有止嘔、止瀉、助眠的功效。劉麗坤教授在臨床中明辨病機，再結合現(xiàn)代研究，充分發(fā)揮烏梅丸的良效。

2 烏梅丸主證病機

在第2版《方劑學》中，烏梅丸被歸為驅(qū)蟲劑，但隨著衛(wèi)生條件的不斷改善，現(xiàn)在寄生蟲病的發(fā)病率已較低，所以在現(xiàn)代臨床使用烏梅丸時，當突破“蛔厥”的局限。首先，在《傷寒論》中，張仲景將其歸于厥陰病脈證并治中，故烏梅丸既具有厥陰寒熱錯雜證的特點，也具有厥陰病的特點——“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。由此可見，其主證要點為脈微、手足厥逆、饑不欲食、胃脘嘈雜欲嘔、心中疼熱、煩渴欲飲、易于腹瀉。主要病機為肝失條達，郁而化熱，熱郁內(nèi)不外發(fā)，熱傷津，見手足厥逆而心中疼熱，心煩欲飲；木失疏土，脾虛腸寒失運化，故饑不欲食，易瀉；脾胃氣機失常，胃氣上逆而嘔。其次，從六經(jīng)辨證角度出發(fā)，厥陰病多為其余五經(jīng)失治誤治，邪氣內(nèi)陷所致，故厥陰發(fā)病已是六經(jīng)俱損，五臟皆傷，虛實互為病因，寒熱錯雜。再者，從臟腑角度考慮，烏梅丸主要損傷肝脾兩臟，牽涉肺心，累及命門[10]。臨床中也多延續(xù)上述辨證思路，對此，劉麗坤教授指出，對于術后、晚期腫瘤患者，旦見寒熱錯雜，即可烏梅丸主之，無需落實到臟腑層面。對于術后患者，“邪氣雖去，但正氣已損”，故對于此類患者，體質(zhì)已經(jīng)下降，本虛在前，尤其是氣虛，氣虛日久見陽虛表現(xiàn)為寒象，氣虛致全身氣機無力運行見氣滯，氣滯則易產(chǎn)生病理產(chǎn)物如瘀血、痰飲水濕，郁久化熱而見熱象，寒熱并存；同理，晚期腫瘤患者邪氣積聚，正氣必損，二者相互為患，同樣可見寒熱之象。故就術后和晚期腫瘤患者，辨清本虛標實，見寒熱征象即可。

3 驗案舉隅

3.1 嘔吐案

患者薛某，女，61歲，職業(yè)農(nóng)民，無藥物過敏史。2013年患者因“左腹部隱痛2日”于某三甲醫(yī)院檢查。胃鏡示：食管癌。行“食管腫物切除術”，術后未行其他特殊治療，定期復查，未見復發(fā)。2017年8月14日因“干嘔10余天，自行輸液10天，嘔吐未見好轉(zhuǎn)”于醫(yī)院再次行檢查，胃鏡示：食管癌術后。CT提示：食管癌術后改變，胸腔胃，左肺下葉慢性炎癥；雙肺內(nèi)多發(fā)結節(jié)——轉(zhuǎn)移瘤？(邊緣欠光整，可見分葉)；雙肺輕度肺氣腫，右肺中葉及左肺尖陳舊病灶，左側(cè)葉間胸膜局限性增厚。2017年8月18日于山西省中醫(yī)院門診治療?？淘\：干嘔20余天，飲食2h后甚。自覺有飲食欲有上逆之勢，卻干嘔無物。食欲尚可，卻因干嘔而畏食，眠可，口干不苦，夜間需飲水，平素手腳冰涼，大便質(zhì)干量少，小便量少。舌紅，苔薄白，脈弦細。中醫(yī)診斷：嘔吐，辨證：本虛標實，寒熱錯雜。擬補虛調(diào)寒熱，處方：烏梅20 g、附子12 g、細辛 3 g、干姜10 g、黃連6 g、桂枝10 g、蜀椒10 g、當歸10 g、黃柏10 g、太子參30 g、白芍15 g、吳茱萸1 g、麥冬30 g、八月札30 g、藤梨根30 g、天龍6 g、甘草6 g、生姜3片、大棗3枚。14劑，水煎服，日1劑，早晚飯后服用。

二診(2017年9月1日)：患者訴嘔吐癥狀完全消失，手腳畏寒、雙下肢浮腫、口干均緩解，二便調(diào)，欲鞏固療效，調(diào)理身體。上方加茯苓15 g、生白術10 g，7劑，服法同上。

按：患者為胃癌術后復發(fā)，體質(zhì)本身屬虛，再遭邪積聚于肺，故表現(xiàn)為平素手腳冰涼，脾胃陽虛，受納運化失司，格拒飲食故發(fā)嘔吐，脈細?？诟?，夜間需飲水，大便質(zhì)干量少，小便量少，舌紅脈弦當屬表實，郁久化熱，熱傷津液，故以烏梅丸為主方，糾正寒熱紊亂。考慮到嘔吐屬中醫(yī)脾胃系病，“嘔吐癥……，其所以不降而上逆嘔吐者”[11]，加吳茱萸和黃連兩藥合用，辛開苦降，降逆止嘔。熱灼津液，故加麥冬，養(yǎng)陰生津。肝體陰而用陽，白芍柔肝止痛，與當歸養(yǎng)血活血相結合，養(yǎng)肝體助肝用，恢復其疏泄?？紤]到病史，佐以抗腫瘤藥物八月札、藤梨根、天龍。

3.2 失眠案

患者羅某，女，53歲，職業(yè)：店員，無藥物過敏史。患者確診肺癌2年，淋巴結轉(zhuǎn)移半年。2017年11月17日因“不寐1周，夢多”于門診治療?？淘\：不寐，每到凌晨2點易醒，醒后難以復睡，伴夢多1周，伴全身關節(jié)疼痛，活動后疼痛減輕，自述近期易神疲乏力，無精打采，手足發(fā)冷，納可，口干，欲飲，大便3～4日一行，質(zhì)黏滯，小便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷：不寐，辨證：上熱下寒。擬平調(diào)寒熱，處方：烏梅30 g、黃連6 g、黃柏6 g、細辛6 g、川椒10 g、炮姜30 g、桂枝15 g、肉桂6 g、黨參30 g、當歸10 g、制附子30 g、補骨脂30 g、葛根30 g、生黃芪30 g、升麻6 g、炒棗仁60 g、蜈蚣2 g、炙甘草6 g、生姜3片、大棗5枚。15劑，水煎服，日1劑，早晚飯后服用。

二診(2017年12月1日)：患者自述睡眠明顯好轉(zhuǎn)，夢多明顯減少，可以入眠至凌晨5點，全身關節(jié)緊張?zhí)弁椿鞠Вc鳴音消失，大便成行，日1～2次，順暢，手足發(fā)冷、口干緩解，小便調(diào)，舌紅苔薄脈弦。上方去升麻、黃柏，加桑寄生30 g、杜仲30 g、炒白芍15 g、厚樸20 g，15劑，服法同前。

按：患者為腫瘤晚期，手腳冰涼，少氣無力，均屬本虛，不寐，大便黏滯，舌紅為表實，故以烏梅丸為主方，調(diào)寒熱，安心神。烏梅味酸，性平，入肝經(jīng)，可緩肝調(diào)中；附子、細辛、干姜、桂枝、椒目、炮姜為助陽的辛熱之品，溫脾腎以袪寒；黃連、黃柏清以瀉熱。失眠屬中醫(yī)“不寐”“少寐”或“不得眠”范疇，結合患者失眠多為凌晨2點，此為肝經(jīng)流注。中醫(yī)推崇天人合一，一日12時辰(子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥)，是古人根據(jù)自然規(guī)律、聯(lián)系生活生產(chǎn)所歸納總結出的一套計時方法，與祖國醫(yī)學的十二經(jīng)絡相對應，氣血按照時辰周而復始地在經(jīng)絡中流注，起于寅時由肺經(jīng)流注，在丑時流至肝經(jīng)，再回到肺經(jīng)[12]。凌晨2點對應的時辰為丑時(凌晨1-3時)，為肝經(jīng)所主，肝體陰而用陽，因養(yǎng)肝血，便其主生發(fā)功能的正常發(fā)揮，佐以當歸、黨參、補骨脂，溫補脾胃腎，益氣養(yǎng)血；選升麻黃芪湯中的黃芪、當歸、升麻，以補氣提氣，助肝升發(fā)；佐酸棗仁以養(yǎng)血寧神。

4 結語

對于腫瘤，早在殷墟甲骨文中就有記載，《說文解字》曰：“瘤，腫也，從病，留聲?！敝嗅t(yī)認為腫瘤發(fā)病的根本病機是“正氣虛，則成巖”“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之“，屬于虛實夾雜之證。對于晚期腫瘤患者，瘤存人體是必然的事實，所以其治療目的多是高質(zhì)量的帶瘤生存，改善晚期腫瘤患者出現(xiàn)的各種疑難雜癥、不良反應等。烏梅丸是臨床常用方劑，主治正虛邪戀、寒熱錯雜，這與腫瘤晚期疾病的發(fā)展相符，腫瘤晚期瘤邪存于人體，與正氣相爭，不斷消耗正氣，形成惡性循環(huán)。劉麗坤教授以辨證論治為原則，對于腫瘤的發(fā)病，多認為本虛標實，本虛日久，虛則實，實則耗虛，陰陽失衡，表現(xiàn)為寒熱相錯，故臨床見寒熱錯雜，就可以考慮以烏梅丸為主方，再結合氣滯、瘀血、痰飲水濕等病理產(chǎn)物，佐以他藥。劉教授喜用烏梅丸治療腫瘤晚期患者的原因之一為烏梅丸寒熱并用，利于藥效在患者體內(nèi)的發(fā)揮，少有格拒現(xiàn)象。劉教授指出對于腫瘤晚期患者，多數(shù)已接受過西醫(yī)治療，如手術、放化療等，之所以病情不斷進展，是由于瘤體學會了適應性改變和防御，此時的瘤體處于高度警戒狀態(tài)，大寒和大熱的藥物都會刺激到瘤體，易于出現(xiàn)格拒現(xiàn)象，而烏梅丸則很好地避免了這一現(xiàn)象。

劉麗坤教授從醫(yī)30余年，對于腫瘤晚期患者的臨床治療，始終堅持“辨證論治、中西醫(yī)結合、高質(zhì)量地帶瘤生存”的原則，靈活運用烏梅丸加減治療，同時關注患者的心理變化，重視心理疏導在疾病治療中的作用，臨床效果滿意。