王 榮，張 林

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110087)

當(dāng)人體長(zhǎng)期處于不運(yùn)動(dòng)或失重狀態(tài)時(shí)，骨質(zhì)將會(huì)逐步下降，形成骨質(zhì)疏松[1]。廢用性骨質(zhì)疏松癥(disuse osteoporosis，DOP)是指機(jī)體在機(jī)械負(fù)重減少的情況下出現(xiàn)的骨量丟失。隨著社會(huì)老年化的發(fā)展，廢用性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率顯著增加，特別是對(duì)于那些長(zhǎng)期臥床、脊髓神經(jīng)損傷及骨折后長(zhǎng)期行動(dòng)受限的患者，骨質(zhì)疏松癥成為一種不容忽視的健康問(wèn)題。另外，隨著人類(lèi)航天夢(mèng)想的實(shí)現(xiàn)，宇航員長(zhǎng)期在外太空?qǐng)?zhí)行任務(wù)，伴隨而來(lái)的微重力狀態(tài)下的醫(yī)學(xué)問(wèn)題也值得關(guān)注，因此廢用性骨質(zhì)疏松癥也是航天醫(yī)學(xué)面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)廢用性骨質(zhì)疏松的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)沒(méi)有“廢用性骨質(zhì)疏松癥”這個(gè)病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其納入“骨痿”“骨痹”“骨枯”范疇。根據(jù)《中西醫(yī)病名對(duì)照大辭典》[2]，骨質(zhì)疏松癥病變部位在骨骼，臨床表現(xiàn)類(lèi)似于《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)骨痿病，故此病屬于中醫(yī)病證“骨痿”范疇。骨痿，語(yǔ)出《素問(wèn)·痿論》，屬痿證之一，證見(jiàn)腰背酸軟，難于直立，下肢痿弱無(wú)力，面色暗黑，牙齒干枯等。正如清代陳士鐸《石室秘錄·痿病證治》所言：“痿廢之證……久臥床席，不能輒起……骨中空虛……無(wú)怪經(jīng)年累月愈治而愈憊也?！遍L(zhǎng)期失用，髓?？仗搶?dǎo)致痿廢，越久越難治愈。因此，對(duì)于骨折后長(zhǎng)期臥床患者易發(fā)骨痿的特點(diǎn)，可根據(jù)中醫(yī)學(xué)“久臥傷氣”“腎主骨”等理論，推斷骨痿的病機(jī)涉及腎虛、脾虛。

2 廢用性骨質(zhì)疏松的中醫(yī)治法分析

2.1 補(bǔ)腎益精，強(qiáng)健骨骼

腎精不足是骨痿發(fā)病的根本，補(bǔ)腎填精防治廢用性骨質(zhì)疏松有其理論基礎(chǔ)。腎精生骨髓，腎精充足，則骨髓化生有源，骨質(zhì)得養(yǎng)，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》所言：“腎藏精髓而注于骨，故所主在骨?！薄夺t(yī)經(jīng)精義》也提到：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，腎之所合也；髓者，腎精所生，精足則髓足；髓在骨內(nèi)，髓足者則骨強(qiáng)?！惫侵畯?qiáng)勁與脆弱是腎中精氣盛衰的重要標(biāo)志。腎精不足則易發(fā)骨痿，嚴(yán)重影響患者的健康和生活起居，治法當(dāng)益腎填精。正如孫思邈《備急千金要方·骨極》所言：“骨極者，主腎也，腎應(yīng)骨，骨與腎合……若腎病則骨極，牙齒苦痛，手足疼，不能久立，屈伸不利?！睉?zhàn)國(guó)時(shí)期扁鵲所著《難經(jīng)》記載：“五損損于骨，骨痿則不能起于床。反此者至于敗病也。從上下者，骨痿則不能起于床者死……損于腎者益其精。”

腎中精氣有腎陰和腎陽(yáng)之分，腎陰起滋養(yǎng)濡潤(rùn)作用，腎陽(yáng)起推動(dòng)溫煦作用，均以腎中精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，故而腎陰虛日久可累及腎陽(yáng)，稱(chēng)為“陰損及陽(yáng)”；腎陽(yáng)虛日久可累及腎陰，稱(chēng)為“陽(yáng)損及陰”。陽(yáng)亢灼陰精，陽(yáng)氣虛無(wú)以生陰精，無(wú)形之腎氣難以凝聚成有質(zhì)之腎精，終致精髓不足，無(wú)以充骨乃成骨痿。故而應(yīng)根據(jù)具體證型予以對(duì)應(yīng)治法方藥。

2.1.1 瀉腎火滋腎水以保腎精 腎火亢盛，傷及腎水，陰精不足致骨枯，治療應(yīng)以瀉腎火滋腎水以保腎精。正如《素問(wèn)·痿論》所載：“有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽(yáng)氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎，腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。故《下經(jīng)》曰：骨痿者，生于大熱也?！蓖馐艽鬅醿?nèi)伐舍腎，內(nèi)生腎熱，蒸伐腎津，均會(huì)產(chǎn)生此證?！端貑?wèn)·痿論》有載：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”實(shí)熱可致骨痿，肝腎虛熱也會(huì)導(dǎo)致骨痿。金元時(shí)期李杲所著《內(nèi)外傷辨惑論》有言：“腳膝痿軟，行步乏力，或痛，乃腎肝伏熱。”其中“腎肝伏熱”即是指陰火內(nèi)伏肝腎，肝腎陰虛而痿。宋代《太平惠民和劑局方》記載“因肝腎虛熱淫于內(nèi)，致筋骨痿弱”，證見(jiàn)“不自勝持，起居須人，足不任地，驚恐戰(zhàn)掉，潮熱時(shí)作，飲食無(wú)味，不生氣力，諸虛不足”等，書(shū)中記載用“鹿茸四斤圓”治療。明代宮廷賢在《壽世保元》中用六味地黃丸加五味子“治精血虧損，下部痿軟無(wú)力，不能步履”，六味地黃丸為滋補(bǔ)腎陰水的經(jīng)典方劑，加五味子收澀腎精共同抗痿?？梢?jiàn)，腎火灼精會(huì)導(dǎo)致骨痿發(fā)病，治療以瀉腎火滋腎水以保腎精。

2.1.2 補(bǔ)腎氣壯腎陽(yáng)以生腎精 腎氣在骨骼發(fā)育中有著重要的作用，腎氣不足則骨枯。《扁鵲心書(shū)·骨縮》有云：“腎氣虛憊，腎主骨，腎水既涸，則諸骨皆枯，漸至短縮?！庇绕涫窍轮课坏酿羧酰鼞?yīng)強(qiáng)調(diào)腎氣的作用，“凡腰以下腎氣主之，腎虛則下部無(wú)力，骨節(jié)不用”。腎氣為元?dú)馑?，其盛衰不只直接影響骨髓肌肉充盛，也影響人體抵抗外邪的能力，從而間接影響骨髓充盛，“夫腎臟者，精神之所舍，元?dú)庵?。若其氣?qiáng)盛，則骨髓滿(mǎn)溢，故令肌膚充盛之。若氣血不足，臟腑勞傷，真氣不守，邪氣所侵，則腎氣虛弱，骨髓枯竭，不能榮華，故令骨痿羸瘦也”。所以，腎氣盛衰與否直接影響骨髓充盛，在骨的生長(zhǎng)發(fā)育及其病變骨痿中有重要作用。冬季養(yǎng)生需注意顧護(hù)腎陽(yáng)，冬寒傷腎陽(yáng)，腎藏精不足，則春骨髓生化無(wú)源無(wú)以生發(fā)，而發(fā)痿病。《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇第二》言：“冬三月，此謂閉藏，水冰地坼，無(wú)擾乎陽(yáng)，早臥晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就溫，無(wú)泄皮膚，使氣亟奪，此冬氣之應(yīng)，養(yǎng)藏之道也。逆之則傷腎，春為痿厥，奉生者少。”清代葉天士著《臨證指南醫(yī)案·痿》有相應(yīng)的醫(yī)案記載：“黃某人三年久損，同時(shí)不絕欲安閑，而致筋弛骨痿，不堪行走，有僂廢難狀之疾，考慮其病因?yàn)槎鼐珰饧壬?，?dāng)春夏發(fā)泄，失血遺精，而精血內(nèi)怯，奇脈中少氣，治療以鹿筋膠、蓯蓉干、紫巴戟、枸杞子、茯苓、牛膝等藥獲效?！碧罹幝谷自诤芏噌t(yī)書(shū)中都有記載。清末張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載了骨軟不能履地者，乃腎虛骨枯，用鹿膠等填精藥治療可獲效，原文如下：“有筋非拘攣，肌肉非痹木，惟覺(jué)骨軟不能履地者。乃骨髓枯涸，腎虛不能作強(qiáng)也。骨痿者加鹿膠、虎膠取其以骨補(bǔ)骨也?！泵鞔輦鳌夺t(yī)學(xué)正傳》中記載鹿角膠丸治療足痿療效好，“鹿角膠丸，治血?dú)馓撊?，兩足痿軟，不能行?dòng)，久臥床褥之證，神效”。此外，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載淫羊藿“治陰痿，絕傷，莖中痛，利小便，益氣力強(qiáng)志”?？梢?jiàn)，腎的陽(yáng)氣不足則無(wú)以生化腎精，補(bǔ)腎氣壯腎陽(yáng)則精化有源。

2.2 健脾化源，運(yùn)濕除蒸熱

脾胃為水谷之海，氣血生化之源，脾主肌肉，不僅為骨骼運(yùn)動(dòng)提供源動(dòng)力；而且脾胃所運(yùn)化的水谷之精也注于骨，充填骨髓。脾主運(yùn)化水濕，脾胃虛弱，則濕熱之氣不化，易于侵襲他臟，諸證混雜，更煎熬骨髓之精，加重骨痿。

2.2.1 補(bǔ)益脾胃充養(yǎng)陽(yáng)明水谷之海，強(qiáng)壯肌肉筋骨 脾胃所運(yùn)化的水谷精微為骨骼生長(zhǎng)發(fā)育提供了物質(zhì)支持?！鹅`樞·決氣》曰：“谷氣入滿(mǎn)，脾澤注于骨。”脾胃運(yùn)化水谷產(chǎn)生的后天之精可以填充入骨，以潤(rùn)澤骨骼，可知脾虛生化乏源會(huì)對(duì)骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生影響。《素問(wèn)·痿論》認(rèn)為“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明”，故《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“四肢不用，形體痿軟”之證論在脾胃，治在陽(yáng)明?！端貑?wèn)·痿論》有云：“陽(yáng)明者，五藏六府之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽(yáng)明合于宗筋，陽(yáng)明總宗筋之會(huì)，會(huì)于氣街，而陽(yáng)明為之長(zhǎng)，皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈。故陽(yáng)明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！逼⑽柑撊鮿t水谷精微不充陽(yáng)明之海，宗筋不濡，則骨不束，機(jī)關(guān)不利而痿。因此，從經(jīng)脈角度，足陽(yáng)明胃經(jīng)潤(rùn)宗筋束骨，且與沖脈、帶脈、督脈共同會(huì)于宗筋，陽(yáng)明為脾胃所主，故脾胃虛弱則足痿。清末張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中論及治療痿證：“故方中用黃芪以補(bǔ)大氣、白術(shù)以健脾胃，當(dāng)歸、乳香、沒(méi)藥以流通血脈，靈仙以祛風(fēng)消痰，恐其性偏走泄，而以人參之氣血兼補(bǔ)者佐之。干姜以開(kāi)氣血之痹，知母以解干姜、人參之熱，則藥性和平，可久服而無(wú)弊?！惫识?，脾胃虛弱化源不足也會(huì)導(dǎo)致骨痿。

2.2.2 健脾滲濕，清熱燥濕以除蒸爍筋骨之濕熱 葉天士在《臨證指南醫(yī)案·痿》中指出“濕熱蒸爍筋骨……濕雖阻氣，而熱蒸爍及筋骨，久延廢棄有諸”。脾胃虛弱生濕，濕與熱相合，易于侵襲他臟，傷及筋骨，日久可致痿。李東垣《脾胃論·脾胃虛弱隨時(shí)為病制方》有言：“夫痿者，濕熱乘于腎肝也，當(dāng)急去之，不然則下焦元?dú)饨弑M而成軟癱?！闭J(rèn)為脾虛濕熱不化，流注于下，久則損傷肝腎，從而導(dǎo)致筋骨肌肉失養(yǎng)。濕傷肺金，金不生水，導(dǎo)致腎虧痿厥，“燥金受濕熱之邪，是絕寒水生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作，腰以下痿軟，癱瘓不能動(dòng)”，朱震亨《丹溪心法》以清燥湯(黃芪、人參、白茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉、豬苓、酒柏、柴胡、黃連、五味子、炙甘草等)在健脾基礎(chǔ)上佐以清熱燥濕的黃連、黃柏、蒼術(shù)，滲濕的茯苓、澤瀉、豬苓治療骨痿。因此，濕熱也可導(dǎo)致骨痿發(fā)病，治療以健脾滲濕、清熱燥濕等為法。

2.3 養(yǎng)先天補(bǔ)后天，脾腎同治充養(yǎng)精髓以抗痿

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》認(rèn)為“腎藏精髓而注于骨，故所主在骨”，腎精充足，則骨髓化生有源，骨質(zhì)得養(yǎng)。腎所藏的精氣包括“先天之精”和“后天之精”，“先天之精”指稟受于父母的生殖之精，故腎為先天之本；“后天之精”指脾胃運(yùn)化而生成的水谷之精氣。“先天之精”有賴(lài)于“后天之精”的不斷培育和充養(yǎng)，“后天之精”又依賴(lài)于“先天之精”的活力資助，二者相輔相成，在腎中密切結(jié)合而組成腎中精氣。腎為先天，脾為后天，先天溫養(yǎng)后天，脾主運(yùn)化，賴(lài)命門(mén)之火溫煦；后天補(bǔ)養(yǎng)先天，腎主藏精，須脾精補(bǔ)充[3]。骨骼不僅依賴(lài)于先天之本的充養(yǎng)，也依靠后天之本的濡養(yǎng)。二者功能正常，二臟相濟(jì)，溫運(yùn)周身。同時(shí)脾與腎的功能亦相互影響。脾虛日久，氣血陰陽(yáng)俱虛，最終易致腎虛，而腎氣虛則易致脾氣不升，運(yùn)化失常。脾主肌肉，脾虛肌肉疲軟萎縮，四肢不能行走，脾虛日久，肢體廢用，累及于腎，腎主骨生髓，故令骨痿。金元時(shí)期李杲《脾胃論·脾胃勝衰論》有言：“大抵脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無(wú)力，是為骨痿，令人骨髓空虛，足不能履地，是陰氣重疊，此陰盛陽(yáng)虛之證?！泵鞔鷮m廷賢在《壽世保元》中提倡固腎氣，保根本；調(diào)脾胃，養(yǎng)后天，首次提出治療痿證要補(bǔ)元?dú)獾乃悸罚瑫?shū)中提到“腎氣虛憊，腰膝酸痛，行步無(wú)力”?！鹅`樞·經(jīng)脈》也認(rèn)為“足少陰氣絕則骨枯……骨不濡則肉不能著也。骨肉不相親則肉軟卻，肉軟卻故齒長(zhǎng)而垢，發(fā)無(wú)澤，發(fā)無(wú)澤者骨先死”。可見(jiàn)，腎氣虛骨病會(huì)累及肌肉，導(dǎo)致骨肉不相親，亦會(huì)加重骨痿，故應(yīng)脾腎同治，陰陽(yáng)同調(diào)。

袁惠康等[4]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，壯骨強(qiáng)筋片(黨參、龜膠、黃柏、五加皮、杜仲、鹿角膠、淫羊藿、牛膝、肉蓯蓉、制何首烏、當(dāng)歸尾、地骨皮、羌活、獨(dú)活、千金拔)以多種補(bǔ)腎中藥為主組方，配以健脾益氣的黨參、燥濕的黃柏等藥，可明顯提高四肢骨折術(shù)后廢用性骨質(zhì)疏松的骨密度，緩解臨床癥狀，其療效好于鈣爾奇D。杜成田[5]對(duì)合并骨質(zhì)疏松的腰椎骨折患者行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，聯(lián)合應(yīng)用益腎補(bǔ)骨湯(骨碎補(bǔ)、菟絲子、狗脊、川斷、補(bǔ)骨脂、地黃、當(dāng)歸、山藥)，能顯著改善患者骨密度，緩解患者臨床癥狀，提高臨床治療效果。張海英等[6]選取60例患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組用常規(guī)西藥治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加用經(jīng)典古方鹿角膠丸，通過(guò)對(duì)服藥前后所有患者進(jìn)行分級(jí)量化評(píng)測(cè)，證明治療組患者加用鹿角膠丸(鹿角膠、鹿角霜、熟地黃、當(dāng)歸身、人參、川牛膝、菟絲子、白茯苓、白術(shù)、杜仲、虎脛骨(人工虎骨粉代替)、炙龜板)后，疼痛等癥狀明顯減輕，骨密度得到改善。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證了這個(gè)結(jié)論，于學(xué)美[7]采用益氣補(bǔ)腎活血方(黃芪、太子參、熟地、續(xù)斷、桑寄生、當(dāng)歸、桃仁、紅花、牛膝、骨碎補(bǔ)、甘草)，檢測(cè)全身及股骨骨密度(BMD)與骨礦鹽(BMC)、血清骨鈣素(BGP)及骨特異性堿性磷酸酶(BAP)等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)益氣補(bǔ)腎活血方能夠有效防止DOP模型大鼠的骨量丟失，并能有效抑制骨吸收的發(fā)生，促進(jìn)骨形成。益氣補(bǔ)腎活血方重用黃芪、太子參等藥物以益氣，而且針對(duì)老年性大鼠骨折這一現(xiàn)象，選用了熟地、續(xù)斷、桑寄生、菟絲子等補(bǔ)腎中藥，研究驗(yàn)證了益氣補(bǔ)腎活血方與鈣爾奇同樣可以增加DOP的BMD，從而有效防止制動(dòng)期間骨量的丟失。也有學(xué)者開(kāi)展體外實(shí)驗(yàn)對(duì)益氣補(bǔ)腎活血方的機(jī)理進(jìn)行初步探索，柴生颋等[8]根據(jù)骨痿腎精空虛則骨髓化源不足、骨骼失養(yǎng)而致骨質(zhì)疏松癥的病機(jī)，組成具有補(bǔ)腎健脾、滋陰養(yǎng)血功效的方藥(補(bǔ)骨脂、炙淫羊藿、肉蓯蓉、熟地、白芍、黃芪、菟絲子、丹參、當(dāng)歸、大棗等)，發(fā)現(xiàn)此方所含有效成分有促進(jìn)UMR106細(xì)胞增殖及ALP活性的作用，且隨著含藥濃度的增高，其對(duì)促進(jìn)UMR106 細(xì)胞增殖的作用減弱，但ALP活性隨著濃度增高而增高，此現(xiàn)象的原因有待進(jìn)一步研究探討；此方所含有效成分還對(duì)成骨細(xì)胞UMR106成骨分化具有促進(jìn)作用，并能上調(diào)OPN、RUNX2、BMP2等相關(guān)骨形成蛋白的表達(dá)[9]。

3 結(jié)語(yǔ)

根據(jù)古代文獻(xiàn)關(guān)于“骨痿”的記載可知，廢用性骨質(zhì)疏松癥當(dāng)以中醫(yī)“骨痿”論治。綜合歷代醫(yī)家關(guān)于骨痿的辨證，認(rèn)為此病為一本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為脾腎虧虛，標(biāo)實(shí)責(zé)之于腎火與濕熱，故防治廢用性骨質(zhì)疏松癥可從腎脾論治，治療應(yīng)與補(bǔ)腎填精、健脾化源、清熱燥濕等法相結(jié)合。在實(shí)際臨床中，臨證應(yīng)以具體證型選取合適中藥方劑及治法，可根據(jù)骨痿的發(fā)病本源，辨證以腎火亢盛或是腎氣不足累及腎精；或者脾胃虛弱，亦或是濕熱兼夾；治療又有瀉腎火滋腎水、補(bǔ)腎氣壯腎陽(yáng)以填腎精，健脾化源、滲濕除蒸熱等治法之別，根據(jù)腎脾先后天制化關(guān)系，補(bǔ)腎輔以健脾，脾腎同治防治廢用性骨質(zhì)疏松癥。