周 麟

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系國(guó)計(jì)民生，是一項(xiàng)衡量社會(huì)和諧程度的重要指標(biāo)。當(dāng)下，我國(guó)“看病難、看病貴”的問(wèn)題尚未完全解決，新問(wèn)題又層出不窮，如醫(yī)療投訴案件屢屢上升、醫(yī)院暴力頻見(jiàn)于報(bào)端、高額索賠案件大量增加，甚至發(fā)展到“殺醫(yī)、辱醫(yī)”[1]。醫(yī)患矛盾的激化迫使醫(yī)護(hù)人員采取頭戴鋼盔上班、學(xué)習(xí)防身術(shù)、醫(yī)生配備保鏢等多種舉措確保安全，嚴(yán)重影響了醫(yī)療的正常進(jìn)行，也損害了患者的根本利益、消解了醫(yī)生的權(quán)威。因此，如何緩解醫(yī)患沖突成為當(dāng)今社會(huì)迫切需要解決的顯課題。

1 “允許原則”的提出及可行性策略

西方學(xué)者從生命倫理學(xué)視野下探討解決醫(yī)患沖突問(wèn)題，肇始于保護(hù)生物醫(yī)學(xué)與研究人體受試行為的《貝爾蒙特報(bào)告》。該報(bào)告涉及自主、行善和正義三原則，主要針對(duì)醫(yī)生的家長(zhǎng)主義做派、保護(hù)患者和受試者權(quán)利、維護(hù)醫(yī)院道德權(quán)威。受這一報(bào)告啟示，帕森斯(Talcott Parsons)和霍倫德(Marc.H.Hollender)等對(duì)醫(yī)患沖突和醫(yī)患溝通模式做了奠基意義的研究；比徹姆(Tom L.Beauchamp)和丘卓斯(James F.Childress)全面分析了規(guī)則、權(quán)利與德性三原則。1979年《生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則》一書(shū)提出尊重自主、不傷害、有利或行善和公正的生命倫理學(xué)“四原則”。“四原則”具有普遍性或客觀性，是一系列容易掌握的道德標(biāo)準(zhǔn)，是依據(jù)人類“共同道德”和醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的“審慎判斷”，它超越社會(huì)習(xí)俗、地方道德規(guī)范和本土看法，為社會(huì)一般大眾共享，這些原則客觀上幫助病人了解到他們享有哪些權(quán)益，并告知他們?nèi)绾稳グ芽刈约旱男袨椴攀巧菩小Ｈ欢?，恩格爾哈特卻指出當(dāng)下社會(huì)的“道德異鄉(xiāng)人”居多，道德朋友一起構(gòu)建的道德框架難以解決醫(yī)療糾紛。在《生命倫理學(xué)的基礎(chǔ)》《生命倫理學(xué)與世俗人文主義》等論著中，恩格爾哈特闡介了通過(guò)“允許原則”解決“道德異鄉(xiāng)人”問(wèn)題。他研究了“允許原則”的道德語(yǔ)境、普適條件以及該原則在處理醫(yī)患矛盾過(guò)程中的人性化模式、面臨的挑戰(zhàn)等?！霸试S原則”是指“在一個(gè)世俗的多元化社會(huì)中，涉及別人的行動(dòng)的權(quán)威只能從別人的允許得來(lái)，結(jié)果是:(1)沒(méi)有這樣的允許或同意就沒(méi)有權(quán)威；(2)違背這種權(quán)威的行動(dòng)是應(yīng)受責(zé)備的，因?yàn)檫`背者已把自己置于一般的道德共同體之外，并使得別人的報(bào)復(fù)性的自衛(wèi)性的或懲罰性的強(qiáng)制手段成為正當(dāng)?shù)摹Ｔ试S原則所表達(dá)的情形是，在一個(gè)俗世的多元化的社會(huì)中，解決道德?tīng)?zhēng)議的權(quán)威只能來(lái)源于爭(zhēng)議者們的同意，因?yàn)樗鼰o(wú)法來(lái)源于理性論證或共同信仰”[2]124。簡(jiǎn)而言之，“允許原則”指如果我們對(duì)別人采取某種行為，我們事先要征得別人的同意，如果沒(méi)有經(jīng)過(guò)別人的同意就對(duì)他采取行動(dòng)是不道德的。

需要說(shuō)明的是，醫(yī)生和患者處在道德朋友情況下，“四原則”依然是有效的，我們討論的“允許”是為了解決醫(yī)生與患方在倫理道德決策上產(chǎn)生分歧時(shí)適用的，主要指當(dāng)醫(yī)生和患者處于“道德異鄉(xiāng)人”交際狀況中，即使在道德異鄉(xiāng)人前提下，解決倫理道德方面的決策也有多種策略，恩格爾哈特提供了四種可行性策略：強(qiáng)制、轉(zhuǎn)變觀點(diǎn)立場(chǎng)、圓滿的理性論證和允許原則。針對(duì)第一種解決策略，在恩格爾哈特看來(lái)，因?yàn)槿藗兤毡橐庾R(shí)到以歷史和文化為條件是知識(shí)的特征，不同科學(xué)家在表述任何醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)時(shí)都會(huì)受到各自所屬的歷史和文化的制約與影響，所以疾病說(shuō)明無(wú)法純客觀、中立。當(dāng)然，很多患者并不認(rèn)同醫(yī)生采取的醫(yī)療決策。這時(shí)候，采取強(qiáng)制的方式，實(shí)際上是否認(rèn)了倫理學(xué)的存在。當(dāng)然，在某些情境下，醫(yī)生可以使用強(qiáng)制，這點(diǎn)恩格爾哈特也認(rèn)可。例如，在一個(gè)道德共同體內(nèi)，由于年齡和智力水平等因素的制約，使得患者不可能產(chǎn)生正確判斷，這個(gè)時(shí)候，醫(yī)生可以采用強(qiáng)制的方式對(duì)患者進(jìn)行道德域內(nèi)所認(rèn)同的治療。所以從廣泛意義上講，強(qiáng)制是不可取的。第二種策略就有點(diǎn)復(fù)雜了，因?yàn)樵诂F(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境中，存在分歧的一方放棄自己的觀點(diǎn)和立場(chǎng)，從而解決醫(yī)生與患者之間的矛盾的情況并不鮮見(jiàn)。有一點(diǎn)毋庸置疑，所有的道德?tīng)?zhēng)端不可能都通過(guò)這種方式來(lái)解決。畢竟，無(wú)法通過(guò)強(qiáng)制就實(shí)現(xiàn)的事情，純粹靠自覺(jué)來(lái)完成是不現(xiàn)實(shí)的，有的也只是個(gè)案，更不具有普遍性。第三種策略，自從失去了啟蒙道德工程的合法性以后，借助圓滿的理性論證解決醫(yī)患沖突的不可能性已經(jīng)不言而喻了。因此，我們只有考慮第四種策略的可行性了?？梢哉f(shuō)，我們解決道德分歧的最好方式就是“同意(允許)”。雙方不必相互強(qiáng)制，也不必逼迫對(duì)方按照自己的道德觀生活處世，雙方最好通過(guò)相互協(xié)商、求同存異來(lái)解決爭(zhēng)端。通過(guò)對(duì)生命倫理學(xué)后現(xiàn)代境遇的分析，“恩格爾哈特最終推理出了作為自由生命倫理學(xué)的終極倫理原則——允許原則”[3]。當(dāng)患者既不能聽(tīng)天由命，又無(wú)法依據(jù)社會(huì)批判和倫理原則來(lái)確定某種生活方式是道德上唯一正確的生活方式時(shí)，患者應(yīng)該自主選擇最終會(huì)針對(duì)自己而應(yīng)用的醫(yī)療措施。在醫(yī)療決策中，唯一中立的方式就是創(chuàng)建一個(gè)中立框架，因?yàn)闊o(wú)論是強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的家長(zhǎng)主義還是強(qiáng)調(diào)患者的獨(dú)立自主，都會(huì)存在著矯枉過(guò)正的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在采取治療措施之前，醫(yī)生應(yīng)該向患者提供多個(gè)治療方案，讓患者自己來(lái)挑選。如果醫(yī)患雙方對(duì)所提供的方案沒(méi)能達(dá)成道德一致，那就要進(jìn)一步協(xié)商修訂。如果在協(xié)商修訂上還是不能達(dá)成一致，那么患者就可以與該醫(yī)院終止醫(yī)患關(guān)系，到其他醫(yī)院尋求治療。

2 采用“允許原則”需要滿足的條件

“允許原則”要真正得以實(shí)現(xiàn)，并不是無(wú)條件的，它包括參與者所具備的先驗(yàn)觀念、參與者歸屬的道德共同體，以及參與者需要遵循的核心原則及其實(shí)現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)。

第一,“允許原則”中的參與者應(yīng)該是“一個(gè)自我意識(shí)強(qiáng)、理性思考、具有道德感以及自由的人”，“從一個(gè)人的自我意識(shí)、理性、道德感以及自由這些特征就可以看出道德商談、創(chuàng)造和維持道德等共同體的實(shí)體”，“允許原則在相互尊重某種俗世的道德中的實(shí)現(xiàn)可以適用這些存在者”[2]141。范瑞平[4]在研究中肯定了恩格爾哈特的這些觀點(diǎn),他認(rèn)為：“在恩格爾哈特看來(lái),這四項(xiàng)特征應(yīng)當(dāng)被看作人格的先驗(yàn)觀念的核心”，“這里的‘先驗(yàn)的’就在于它揭示了必要的可能性條件”，“因?yàn)榇嬖谟凶晕乙庾R(shí)、理性、道德感和自由的主體,生命倫理學(xué)這門學(xué)科作為理性的事業(yè)才得以可能，才能夠不斷發(fā)展”，“其中它是一般的主要體現(xiàn)在并非來(lái)自任何特殊的宗教或者是道德傳統(tǒng)觀念,既不是創(chuàng)造,也不是權(quán)利”，“如果生命倫理學(xué)這一學(xué)科被認(rèn)為是一種理性活動(dòng)從而得以展開(kāi)的話,這一人格觀念就是我們必需的最小限度的條件了”。

第二，允許的東西不涉及生命安?；蚬怖娴膿p害。恩格爾哈特的允許原則是適應(yīng)道德多元框架需要的，但是道德多元與道德一元是相輔相成的，并不是獨(dú)立的存在，也就是說(shuō)允許多元，但同時(shí)也要提倡道德一元。恩格爾哈特描述道德異鄉(xiāng)人生活時(shí)，也對(duì)病人生命安全和公共利益這一基本訴求或說(shuō)道德一元思想，就允許原則方面進(jìn)行了道德辯護(hù)，“當(dāng)醫(yī)學(xué)被漸漸地看作一種商業(yè)而不是一種社會(huì)所認(rèn)可的行業(yè)時(shí),再將醫(yī)生的決定作為反映在一個(gè)專業(yè)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)之上的道德洞見(jiàn)和判斷就是缺乏說(shuō)服力的”[2]93。事實(shí)上，我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理的原則是“救死扶傷，防病治病，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義，全心全意為人民身心健康服務(wù)”，這一原則與《日內(nèi)瓦協(xié)議法》的宣言“我莊嚴(yán)地宣誓把我的一生獻(xiàn)給為人道主義服務(wù)”、“我首先考慮的是我的病人的健康”，與《國(guó)際護(hù)士條例》“護(hù)士首先要對(duì)病人負(fù)責(zé)，尊重病人的信仰、人格與風(fēng)俗習(xí)慣”之內(nèi)涵基本一致。

第三,人應(yīng)該屬于某種道德共同體。恩格爾哈特[2]157在《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》一書(shū)中強(qiáng)調(diào),“我們指的共同體就是指人們由于具有共同的具體的善觀念而達(dá)成的某一種聯(lián)合體”，“社會(huì)這一術(shù)語(yǔ)表示持有共同的具體的善觀念的個(gè)體達(dá)成的聯(lián)合體”,“在某種意義上來(lái)講，社會(huì)是包含了來(lái)自許多不同的共同體的個(gè)體的組合”，“人們?cè)谏鐣?huì)生活過(guò)程中，應(yīng)該注意到這樣一個(gè)問(wèn)題,只要一個(gè)社會(huì)以共同的目標(biāo)和工作把不同的共同體組合到一起的話,就有可能創(chuàng)造出一個(gè)更高層次的共同體”。由此可以看出,共同體不是一個(gè)具體的概念，而是一個(gè)相對(duì)寬泛的概念。在恩格爾哈特[2]157看來(lái),“活生生的道德共同體應(yīng)該是具有完整的道德傳統(tǒng)的，并且具有道德實(shí)踐以及關(guān)于良好社會(huì)生活的理解,其中還包含著道德權(quán)威人士和行使道德權(quán)威的相關(guān)人士”，“其中包含的成員就以道德朋友身份來(lái)看待的，并且他們之間持有充分的道德前提以及有關(guān)證據(jù)與推理的相關(guān)規(guī)則,因此我們可以通過(guò)理性論證或者共同認(rèn)可的道德權(quán)威來(lái)解決這些道德的爭(zhēng)端問(wèn)題”。

第四，自由的和知情的同意是允許原則實(shí)現(xiàn)的核心。從醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的掌握程度來(lái)說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員和病人的知識(shí)是不對(duì)稱的。醫(yī)務(wù)人員實(shí)施治療時(shí)，首先應(yīng)將自己要采取的治療措施、方案及伴隨的風(fēng)險(xiǎn)、危險(xiǎn)等詳盡地告知病人，以便病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出的治療方案進(jìn)行合理的選擇。因此,為了保證醫(yī)療行為的正當(dāng)、有序進(jìn)行，病人的知情同意是極為重要的。而對(duì)于“自由的和知情的同意”，恩格爾哈特[2]157認(rèn)為主要可以從兩個(gè)方面進(jìn)行加強(qiáng)：一是尊重個(gè)人自由，二是為個(gè)人獲得最佳的利益。恩格爾哈特[2]157認(rèn)為，在處理醫(yī)患關(guān)系時(shí)，首先應(yīng)該相互尊重，其次醫(yī)務(wù)人員和病人之間平等、公平地進(jìn)行協(xié)商,從而解決相互競(jìng)爭(zhēng)的觀念之間的沖突,其中自由的和知情的同意是這種程序的核心。《赫爾辛基宣言》基本原則第九條規(guī)定：醫(yī)生應(yīng)獲得受試者自愿給予的知情同意書(shū)。恩格爾哈特特別強(qiáng)調(diào)了“自由”有三種含義：有能力進(jìn)行選擇；不受已做的承諾或得到辯護(hù)的權(quán)威的限制；沒(méi)有受到強(qiáng)迫。我們可以如此理解“自由”:道德主體要有理解和辨識(shí)能力，知道自己做這件事的意義,會(huì)推測(cè)此事件產(chǎn)生的后果；不受以往已做承諾的阻礙和限制；任何同意的意見(jiàn)都不是在強(qiáng)迫情況下做出。

進(jìn)一步而言，“知情的同意”具備以下三層意義：(1)提供三種信息的標(biāo)準(zhǔn)：專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、客觀標(biāo)準(zhǔn)和主觀標(biāo)準(zhǔn)。專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是以醫(yī)學(xué)判斷或?qū)＜抑R(shí)判斷為依據(jù)的信息，這些信息是醫(yī)學(xué)專業(yè)共同體都必須遵守的。客觀標(biāo)準(zhǔn)主要是向病人詳細(xì)說(shuō)明將要采取的程序，目的在于滿足理性、審慎的病人需求。主觀標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該為每一位患者提供他們可選擇的相關(guān)信息，包括風(fēng)險(xiǎn)、安全隱患等，而這些恰恰又在法律范圍內(nèi)給醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成一種嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。若在告訴患者風(fēng)險(xiǎn)或安全隱患時(shí)，引起患者的不安或傷害了患者，恩格爾哈特[2]157認(rèn)為可以采取治療特權(quán)的方式。在恩格爾哈特[2]157看來(lái)，治療特權(quán)實(shí)際是一種特殊形式的急診。急診時(shí)，為了挽救病人生命,爭(zhēng)取搶救時(shí)間，醫(yī)生在特殊時(shí)間可以免于得到同意而采取救援行動(dòng)。當(dāng)然，如果患者或家屬執(zhí)意要求醫(yī)生告知可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)或安全隱患，當(dāng)醫(yī)生在勸說(shuō)無(wú)效的情況下，醫(yī)生必須尊重患者的決定，提醒患者做好承擔(dān)不良后果的心理準(zhǔn)備。(2)知情是一種權(quán)利。恩格爾哈特[2]157認(rèn)為，在正常的醫(yī)患關(guān)系中主要存在下面兩種情形：①患者在治療中與醫(yī)生充分合作，希望醫(yī)生告知自己可能會(huì)面臨的種種問(wèn)題；②患者在治療中自己不過(guò)多地參與治療方案等的研究與執(zhí)行，而是完全將自己的生命健康托付給自己信得過(guò)的醫(yī)生。對(duì)于第一種情形下的病人，恩格爾哈特[2]157認(rèn)為可以具體地給病人闡述三種告知標(biāo)準(zhǔn)。而對(duì)于第二種情形下的病人，恩格爾哈特認(rèn)為醫(yī)生沒(méi)有義務(wù)為患者提供壓倒一切的信息，而是要為他們提供自主的機(jī)會(huì)，病人在醫(yī)療選擇中應(yīng)該是自主的而非強(qiáng)迫的。換句話說(shuō)，患者可以選擇要求醫(yī)生告知相關(guān)的信息，也可以拒絕選擇醫(yī)生對(duì)于相關(guān)信息的解釋。 (3)如果欺騙或隱瞞是以保障和維護(hù)患者的最佳利益為前提的，那么這種欺騙或隱瞞是可以得到辯護(hù)的。

綜合來(lái)看，由于醫(yī)務(wù)人員與病人的醫(yī)學(xué)專門知識(shí)、生活觀、醫(yī)學(xué)目標(biāo)等存在差異，當(dāng)這兩個(gè)道德異鄉(xiāng)人相遇時(shí)，其碰撞和摩擦顯而易見(jiàn)，這就需要去為他們創(chuàng)造出共同的理解，這時(shí)醫(yī)務(wù)人員與病人兩個(gè)道德異鄉(xiāng)人之間的自由告知和交流就尤為重要了。當(dāng)然，醫(yī)患雙方要達(dá)成共同理解并不是一件容易的事情，需要考慮很多方面的問(wèn)題，如時(shí)間的長(zhǎng)短問(wèn)題、病人的理解能力、病人的心理素質(zhì)等。如果患方?jīng)]有自己主動(dòng)放棄這種告知和交流的權(quán)利，那么醫(yī)務(wù)人員都必須遵循這一準(zhǔn)則，使道德異鄉(xiāng)人雙方形成一些共同的目標(biāo)，從而成為暫時(shí)的道德共同體或者朋友。

3 “允許意識(shí)”養(yǎng)成的社會(huì)策略

傳統(tǒng)中國(guó)重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，醫(yī)患關(guān)系相對(duì)比較和諧。但近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張，造成醫(yī)患沖突有醫(yī)方的原因，有患方的原因，也有社會(huì)的因素。諸多矛盾中，醫(yī)方的態(tài)度對(duì)于和諧醫(yī)患關(guān)系具有根本性意義，患方的態(tài)度具有相對(duì)性意義，社會(huì)的態(tài)度具有影響性意義。

3.1 培育醫(yī)護(hù)人員的“允許原則”意識(shí)

在今天，由于受到拜金主義思潮的影響，醫(yī)院誠(chéng)信出現(xiàn)危機(jī)。某些醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)利益，利用他們擁有的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，向患者收取過(guò)高的藥費(fèi)、檢查費(fèi)，并將這些額外的收入在小范圍內(nèi)進(jìn)行私分，或者據(jù)為己有，鯨吞患者的血汗錢，造成極不好的社會(huì)影響。因此，解決醫(yī)患沖突的首要問(wèn)題是加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員“行善原則”的教育。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心不強(qiáng)、馬虎，對(duì)待病人態(tài)度冷漠，不理解其痛苦，缺乏同情心，對(duì)于病人提出的一些疑問(wèn)拒絕回答，或者沒(méi)有耐心，愛(ài)理不理；更有甚者，上班期間擅自離開(kāi)工作崗位，導(dǎo)致病人到處找醫(yī)生的現(xiàn)象發(fā)生；還有些醫(yī)務(wù)人員隨意診斷，沒(méi)有完全了解病情也不通過(guò)病人的同意就安排打針、吃藥、做檢查，導(dǎo)致誤診漏診，甚至做不必要的檢查，為病人帶來(lái)不必要的痛苦，增加不必要的開(kāi)支，嚴(yán)重破壞了醫(yī)患的和諧。因此，應(yīng)在醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)活動(dòng)，提升醫(yī)生和護(hù)理人員的職業(yè)道德素養(yǎng)，提高他們對(duì)患者的關(guān)懷水平。此外，要強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員“允許原則”意識(shí)的養(yǎng)成培訓(xùn)。具體做法：一是從源頭抓起，對(duì)于新來(lái)的醫(yī)護(hù)人員，廣泛開(kāi)展崗前培訓(xùn)，理解“允許原則”的基本內(nèi)涵和具體內(nèi)容。二是對(duì)醫(yī)院成熟醫(yī)護(hù)人員的“允許意識(shí)”教育也要齊頭并進(jìn)，醫(yī)護(hù)人員從接待病人、提供告知、協(xié)商治療方案、采納患者及其家屬的提議、治療期間的照顧和探訪、治愈后的交待，甚至到回訪都體現(xiàn)服務(wù)育人的理念，既滿足患者的需求，對(duì)新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員又具有榜樣示范的效果，如此方能形成允許氛圍、凈化醫(yī)院風(fēng)氣。三是強(qiáng)化醫(yī)院管理人員的“允許意識(shí)”，要從規(guī)范他們的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)理念開(kāi)始，通過(guò)教育和培訓(xùn)使他們樹(shù)立尊重廣大患者、尊重醫(yī)生的理念，對(duì)于亂收費(fèi)、開(kāi)高價(jià)藥、臨床過(guò)度檢查和過(guò)度醫(yī)療等惡劣行為要公開(kāi)批評(píng)，指導(dǎo)并糾正醫(yī)囑不清、告知不充分、沒(méi)取得患者同意的醫(yī)療行為，幫助醫(yī)療人員增加臨床經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，醫(yī)院要允許患者發(fā)言，處理醫(yī)療糾紛時(shí)，可參照患者和第三方的意見(jiàn)，而不是完全站在醫(yī)方視角處理醫(yī)療糾紛。醫(yī)院對(duì)于“醫(yī)鬧”只想息事寧人是達(dá)不到行善目的的，不僅患者受不到教育和啟發(fā)，甚至?xí)L(zhǎng)他們的無(wú)理取鬧，反之也會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員的歸屬感。

3.2 引導(dǎo)患方理解“允許原則”，培養(yǎng)允許意識(shí)

醫(yī)患關(guān)系緊張與患者的認(rèn)知水平也息息相關(guān)。主要表現(xiàn)在：期望值過(guò)高、維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)、誤解醫(yī)方、醫(yī)療費(fèi)壓力等方面。這些問(wèn)題間接反映了患者作為醫(yī)方道德異鄉(xiāng)人的困境，同時(shí)也表達(dá)了患方知情同意能力的不足，他們既擔(dān)心開(kāi)罪醫(yī)院道德權(quán)威，同時(shí)又審慎懷疑醫(yī)方的方案，徘徊其間難以做出理性選擇。因此，幫助患方習(xí)得“允許意識(shí)”不僅有益于其做出理性選擇，也有益于減少醫(yī)患沖突。

當(dāng)前，患方認(rèn)知能力不足體現(xiàn)在以下四方面：一是醫(yī)學(xué)常識(shí)困乏，預(yù)期過(guò)高。隨著生活條件改善，生活水平提高，人們對(duì)生活質(zhì)量有了更高的追求，更關(guān)心自己的身體健康，患者對(duì)疾病治療的預(yù)期效果也提高了。但是，醫(yī)學(xué)不是萬(wàn)能的，在很多疾病面前醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)施也無(wú)能為力，有的患者對(duì)此卻認(rèn)知不夠，認(rèn)為到了醫(yī)院就能治好病，特別是在花費(fèi)了很高的醫(yī)療費(fèi)用的情況下，看到醫(yī)院無(wú)能為力，有的患者及其家屬不能理解和接受，從而可能引發(fā)醫(yī)患沖突。二是患者維權(quán)意識(shí)萌芽，但醫(yī)療權(quán)益觀比較模糊。隨著法律普及程度的不斷加深，患者的維權(quán)意識(shí)也相應(yīng)增強(qiáng)，醫(yī)療中自己權(quán)益受到損害，他們首先尋求法律保護(hù)?；颊呔S“權(quán)”主要是知情權(quán)、同意權(quán)和隱私權(quán)，而醫(yī)方和患方所享受的權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù)不同，在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)方具有更大的權(quán)利和義務(wù)。但問(wèn)題是患者對(duì)醫(yī)療行為具有高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)和特點(diǎn)缺乏完全的認(rèn)識(shí)，對(duì)診療工作中出現(xiàn)的不可避免的意外情況不清楚，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)患糾紛的時(shí)候雖然他們希望向相關(guān)的司法機(jī)構(gòu)提出訴訟，但是他們對(duì)醫(yī)療行為中自己的權(quán)益的邊界比較模糊，一定程度上限制了維權(quán)的力度。三是對(duì)醫(yī)療程序和風(fēng)險(xiǎn)的誤判?；颊邅?lái)自各行各業(yè)，其社會(huì)背景、文化程度、知識(shí)結(jié)構(gòu)、法律意識(shí)各不相同?；颊咭话銢](méi)有專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)醫(yī)療程序和方法不太了解，如果沒(méi)有醫(yī)生的說(shuō)明，不知道自己的疾病是什么狀況，需要進(jìn)行什么樣的治療，更不懂得醫(yī)院治療的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院又沒(méi)有設(shè)立專職的咨詢溝通人員，醫(yī)生忙于治病，沒(méi)有太多的時(shí)間跟病人詳細(xì)解釋，這樣就很容易造成患方對(duì)治療的誤解。四是醫(yī)療費(fèi)用壓力激發(fā)了患者的不滿情緒。醫(yī)療新技術(shù)、新產(chǎn)品和新藥品開(kāi)發(fā)給病人帶來(lái)福音的同時(shí)也增加了患方的經(jīng)濟(jì)壓力。

解決患者這些問(wèn)題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)還是需要提升患者的知情同意的水平，從而幫助他們提高理性選擇能力?；颊叩钠谕颠^(guò)高、誤解醫(yī)方說(shuō)明患者醫(yī)療知識(shí)相對(duì)匱乏，對(duì)于醫(yī)學(xué)的理解存在偏差，沒(méi)有看到醫(yī)學(xué)的有限性；患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)是社會(huì)文明進(jìn)步的表現(xiàn)，尤其是自由的知情同意權(quán)的養(yǎng)成特別重要。一個(gè)有“允許意識(shí)”的患者，從踏入醫(yī)院開(kāi)始就能夠?qū)ψ约簯?yīng)該獲得的治療權(quán)利有清晰的認(rèn)識(shí)，醫(yī)護(hù)人員履行告知義務(wù)是否徹底、是否認(rèn)真，對(duì)醫(yī)療過(guò)程的描述是否符合本人意愿以及對(duì)治愈期限和效果、費(fèi)用都可以被充分告知，然后由患者本人或其近親屬做出選擇是否在這里進(jìn)行治療。如果患方對(duì)醫(yī)療行為都具備了這樣的認(rèn)知，則所謂的誤解就會(huì)冰釋，擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)過(guò)高帶來(lái)的壓力也會(huì)消融?？墒?，要患者的“允許意識(shí)”達(dá)到這般狀態(tài)，需要對(duì)允許原則的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)宣傳、教育和推廣普及，使之具備理性選擇能力。另外，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者“允許意識(shí)”的引導(dǎo)也不可減少，任何問(wèn)題的出現(xiàn)都不是單方面能夠完成的。絕大多數(shù)患者到醫(yī)院就醫(yī)時(shí)都帶著希望而來(lái)，醫(yī)護(hù)人員時(shí)不時(shí)表現(xiàn)的家長(zhǎng)主義作風(fēng)給患者帶來(lái)的傷害并不少見(jiàn)，因此醫(yī)護(hù)人員不僅要培養(yǎng)自己的“允許意識(shí)”，更要引導(dǎo)患者了解允許原則。醫(yī)護(hù)人員從接待患者開(kāi)始，運(yùn)用自己的專業(yè)知識(shí)、職業(yè)經(jīng)驗(yàn)幫助患者分析病情、擬定多套治療方案，耐心告知患者可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及其最優(yōu)化選擇路向，甚至包括療效和費(fèi)用的告知都力行著允許原則，這將大大促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。

3.3 全社會(huì)開(kāi)展“允許原則”大眾化的推廣活動(dòng)

當(dāng)前，社會(huì)環(huán)境對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生了重大影響。主要表現(xiàn)在缺乏良好的法律環(huán)境、公共財(cái)政投入不足、輿論媒體導(dǎo)向錯(cuò)誤等方面。

一是醫(yī)患雙方權(quán)責(zé)意識(shí)模糊。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者認(rèn)為，通過(guò)正當(dāng)?shù)姆沙绦騺?lái)處理醫(yī)療糾紛是一個(gè)比較漫長(zhǎng)的過(guò)程，還不如直接找醫(yī)院索賠，時(shí)間短、拿錢快；而醫(yī)院為了不增添麻煩、掩蓋責(zé)任、減少負(fù)面報(bào)道等，也同意私下解決。在這樣的情況下，醫(yī)鬧現(xiàn)象才出現(xiàn)，其實(shí)質(zhì)是醫(yī)患雙方對(duì)各自的合法權(quán)益不清楚，又擔(dān)心打官司吃虧或造成不好的影響，不過(guò)這個(gè)問(wèn)題目前已經(jīng)基本解決了。二是公共財(cái)政投入不足。醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)是國(guó)家的一項(xiàng)民生事業(yè)，應(yīng)該受到國(guó)家財(cái)政的大力支持，切實(shí)解決老百姓看病貴的問(wèn)題。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保障體系正在逐步建立，但是，隨著新技術(shù)、新產(chǎn)品、新藥品的使用，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度很快，部分老百姓還看不起病、吃不起藥、付不起高額的檢查費(fèi)用，而醫(yī)院對(duì)沒(méi)有治療費(fèi)的患者一般不會(huì)治療，而且治療過(guò)程中一旦缺錢，也可能采取停止供藥的措施，這種做法直接導(dǎo)致醫(yī)患沖突。此外，醫(yī)院作為事業(yè)單位，醫(yī)務(wù)工作人員的工資、醫(yī)院的設(shè)施和設(shè)備都應(yīng)得到國(guó)家的經(jīng)濟(jì)扶持，但目前國(guó)家對(duì)醫(yī)院撥款不多，醫(yī)院更多的是自負(fù)盈虧，這樣也導(dǎo)致了醫(yī)院高收費(fèi)的現(xiàn)象，從而引發(fā)醫(yī)患沖突。三是輿論媒體的負(fù)面導(dǎo)向。宣傳工作對(duì)醫(yī)療行業(yè)影響很大，有一部分新聞工作人員不太了解醫(yī)學(xué)工作的特殊性和復(fù)雜性，尤其是對(duì)治療疾病有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)見(jiàn)性理解不透。只要出現(xiàn)醫(yī)療事故，就急于報(bào)道，特別是有些媒體工作人員對(duì)醫(yī)療事故沒(méi)有進(jìn)行全面調(diào)查，未經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的同意就忙于進(jìn)行負(fù)面報(bào)道，將少數(shù)醫(yī)務(wù)人員有違職業(yè)道德的行為過(guò)于放大。于是將醫(yī)生的個(gè)別行為變成了醫(yī)療隊(duì)伍的整體行為，使醫(yī)院工作陷入被動(dòng)，在社會(huì)上造成了極壞的影響，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)院的聲譽(yù)，給醫(yī)患關(guān)系緊張起了催化作用，這誤導(dǎo)和加劇了醫(yī)患的矛盾，甚至造成沖突和事故。

總的來(lái)看，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員、維持醫(yī)院正常秩序，允許意識(shí)不可或缺。不過(guò)，公共財(cái)政投入不足和輿論媒體的錯(cuò)誤導(dǎo)向是政府層面需要思考的，以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象、輿論媒體為了吸引眼球歪曲事實(shí)，這與國(guó)家制定的醫(yī)院管理和發(fā)展策略息息相關(guān)。長(zhǎng)期以來(lái)，在唯GDP論的指導(dǎo)下，醫(yī)生的診金微薄、工作量繁重，醫(yī)療行業(yè)很難獨(dú)善其身。至于輿論媒體，它們劃入企業(yè)領(lǐng)域之后，自負(fù)盈虧，經(jīng)濟(jì)效益成為媒體工作的動(dòng)力和企業(yè)發(fā)展的風(fēng)向標(biāo)。在這種背景下依照“允許原則”，媒體的負(fù)面報(bào)導(dǎo)似乎是合情合理的，但患者和醫(yī)方同樣也是遵循“允許原則”，所以媒體在予以報(bào)導(dǎo)時(shí)需要尊重這個(gè)大前提，尤其是一些夸大的，不實(shí)、不適的報(bào)導(dǎo)不僅給正常的醫(yī)療秩序造成不好影響，也影響到患者、民眾的判斷。所以，加大媒體“知情同意權(quán)”的教育和訓(xùn)導(dǎo)是必須的。