鄭亞楠 胡 雯

囤積障礙(hoarding disorder)是近年才從強(qiáng)迫障礙中獨(dú)立出來的精神障礙，其臨床表現(xiàn)為存在過度或病態(tài)的囤積行為及其所引起的心理行為問題[1]。2013 年出版的《美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第五版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fifth Edition,DSM-5)制定了詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如難以丟棄價(jià)值不高的物品、丟棄物品會產(chǎn)生強(qiáng)烈的痛苦體驗(yàn)等[2]。相關(guān)研究結(jié)果及臨床心理工作實(shí)踐表明，我國人群中存在符合囤積障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象且該現(xiàn)象對個(gè)體心理健康造成一定負(fù)面影響[3-5]。目前，國內(nèi)醫(yī)學(xué)生的精神病學(xué)教材已開始收錄此病[6]。但因我國傳統(tǒng)文化影響，社會長期受“勤儉節(jié)約”、“不浪費(fèi)”等觀念的影響，囤積障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適合我國的臨床實(shí)踐還存在爭議[7]。筆者結(jié)合自身的臨床心理工作實(shí)踐，試分析將囤積障礙作為獨(dú)立的精神障礙診斷的優(yōu)缺點(diǎn)，拋磚引玉，以期為相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的確立、治療方案的制定及精神醫(yī)學(xué)體系的改革提供參考。

1 獨(dú)立設(shè)置囤積障礙的優(yōu)點(diǎn)

1.1 針對目前臨床存在的囤積障礙可以明確診斷

雖然過去在我國沒有明確的囤積障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但我國臨床心理實(shí)踐工作中也能夠遇到基本符合囤積障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，或具有類似癥狀的患者或患者家屬針對這一現(xiàn)象咨詢、求助或治療。在沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)的前提下，醫(yī)師多采用強(qiáng)迫障礙、行為成癮或根據(jù)其行為導(dǎo)致的焦慮、抑郁予以相應(yīng)的診斷，如焦慮障礙。但上述診斷均不能夠準(zhǔn)確描述患者的癥狀特點(diǎn)，甚至?xí)?dǎo)致患者的誤解，如喜歡收藏物品怎么能夠和抑郁障礙劃上等號。而采用囤積障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖然患者及其家屬未必能夠接受這一診斷，但因其描述的主要癥狀能夠與患者臨床表現(xiàn)吻合，還是能夠得到患者的認(rèn)同，有利于良好的醫(yī)患關(guān)系的建立及后續(xù)的心理治療。

1.2 有利于明確治療方案和評估治療效果

囤積障礙的主要治療手段均源于強(qiáng)迫障礙的治療，常用的治療手段包括認(rèn)知行為療法、5-羥色胺再攝取抑制劑等，但這些療法治療效果還不確定[8]。其原因可能在于囤積障礙并沒有獨(dú)立，治療手段往往針對其癥狀，如伴發(fā)的抑郁情緒、強(qiáng)迫觀念等的矯正，深入研究開展不足，而負(fù)性情緒好轉(zhuǎn)是否能代表囤積障礙的康復(fù)還有爭議。如果將囤積障礙設(shè)置為獨(dú)立的精神障礙，其治療方式則必然更具有針對性，同時(shí)對其治療效果的評估也必然以減少囤積行為為標(biāo)準(zhǔn)，使治療效果評估更為精確，有利于相關(guān)疾病的進(jìn)一步治療。

1.3 有利于精神衛(wèi)生知識的宣傳

因我國長期精神衛(wèi)生知識宣傳的缺失和社會對精神障礙存在偏見，目前居民對精神衛(wèi)生知識的知曉與預(yù)期還有相當(dāng)?shù)牟罹郲9]。群眾對于心理問題的認(rèn)識有相當(dāng)?shù)钠?，如筆者多次遇到家屬將學(xué)習(xí)不好、不愛工作等現(xiàn)象等同于心理問題，將抑郁障礙、焦慮癥等異常心理認(rèn)為是壓力大或人際關(guān)系敏感的正常反應(yīng)而不是需要治療的心理障礙。囤積障礙的臨床表現(xiàn)主要為過度收集價(jià)值偏低的物品，在我國文化中，具有類似癥狀的患者可能不會被認(rèn)為是心理問題，反而可能會被認(rèn)為是一種傳統(tǒng)美德或行為習(xí)慣，如老年人不愿丟棄無意義的物品、收集垃圾等多被認(rèn)為是“苦日子過多了形成的習(xí)慣”。因此，如將囤積障礙設(shè)置為獨(dú)立的精神障礙，可以有針對性地開展相應(yīng)的心理衛(wèi)生知識宣傳，使存在類似癥狀的患者產(chǎn)生求助意識，或使群眾知曉過度收集物品可能是一種心理問題，會帶來一定的危害并影響心理健康，需要看相關(guān)醫(yī)生，進(jìn)而提高心理健康意識。

2 獨(dú)立設(shè)置囤積障礙的缺點(diǎn)

2.1 與我國傳統(tǒng)文化觀念存在差異，病名不易被接受

在我國，囤積障礙能否設(shè)置為獨(dú)立的精神障礙，最大影響因素在于我國傳統(tǒng)文化的影響。如果患者僅僅表現(xiàn)為過度的囤積行為，周圍人群多會認(rèn)為這種行為屬于“美德”、“習(xí)慣”；而對于某些囤積障礙表現(xiàn)的較為嚴(yán)重的患者，即使囤積者本人存在情緒壓抑、囤積行為影響社會功能等臨床表現(xiàn)，周圍人群，甚至患者本人往往也不會認(rèn)為囤積行為屬于異?，F(xiàn)象，即使考慮異常也多認(rèn)為“吝嗇”、“小氣”而非“心理疾病”。筆者曾遇到過數(shù)名存在過度保留不必要物品來訪者，所囤積的物品有廢棄衣物、無意義的裝飾物、保健品等，其年齡范圍從青少年到老年人，但無論來訪者本人還是其家屬，其求助內(nèi)容基本為伴發(fā)的負(fù)性情緒、過量囤積導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)壓力，基本不會認(rèn)為囤積行為本身有什么問題。

2.2 可能加重群眾對心理工作的不信任感

因心理咨詢與治療的特點(diǎn)，群眾對心理工作的科學(xué)性還存在懷疑[10]。如果將囤積障礙設(shè)置為獨(dú)立的精神障礙，則有可能進(jìn)一步加重群眾對心理工作的誤解，“收藏、節(jié)約怎么能夠與精神病劃等號”，進(jìn)而使心理問題的污名感、對心理咨詢與治療的不信任感可能進(jìn)一步加重。

2.3 可能導(dǎo)致囤積障礙診斷的寬泛化

囤積障礙雖然有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但“過度收集”、“棄物困難”等DSM-5中部分診斷要點(diǎn)在我國臨床心理實(shí)踐中較為模糊，不易與某些正常的收藏行為、強(qiáng)迫障礙等區(qū)分。如果將囤積障礙設(shè)置為獨(dú)立的精神障礙，很容易使這種診斷過于寬泛，如將很多達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)、僅存在過度收集表現(xiàn)的囤積現(xiàn)象，收藏其他人很少收集的收藏愛好納入囤積障礙，甚至可能將伴有收集行為的強(qiáng)迫障礙、老年人過度節(jié)儉診斷為囤積障礙，可能造成本病診斷缺乏特異性，影響患者對心理工作的信任。

3 建議與對策

3.1 嚴(yán)格囤積障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷依據(jù)應(yīng)本土化

目前，DSM-5關(guān)于囤積障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適合我國文化還有爭議，其標(biāo)準(zhǔn)也較為模糊，如過度收集這一條，很容易受評判者主觀感受的影響；棄物困難、丟棄時(shí)非常痛苦這一條，則很容易受丟棄物品價(jià)值等特點(diǎn)的影響；而癥狀引起患者明顯痛苦，則很容易受患者其他生活事件的影響，如情緒壓抑、失眠或壓力大時(shí)，很容易在某些環(huán)境下將正常的囤積等同于囤積障礙。因此，如考慮設(shè)置囤積障礙為獨(dú)立的精神障礙，則應(yīng)制定符合我國本土文化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如診斷標(biāo)準(zhǔn)中過分積攢物品，而不管其實(shí)際價(jià)值如何，應(yīng)酌情修改為過分積攢無價(jià)值且不符合我國文化認(rèn)同的物品；過度收集這條診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏明確的界限，建議增加可操作的標(biāo)準(zhǔn)，如因囤積行為嚴(yán)重影響社會工作、人際關(guān)系或?qū)е陆?jīng)濟(jì)困難等；對于棄物困難一條，應(yīng)進(jìn)一步將嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)，如更改為無法主動拋棄任何囤積物品等。通過進(jìn)一步嚴(yán)格囤積障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將診斷要求進(jìn)一步嚴(yán)格化、量化，同時(shí)結(jié)合我國文化，使達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求高于DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到在我國文化影響下的臨床診斷準(zhǔn)確性。

3.2 考慮設(shè)置囤積傾向的診斷

除上述建議的囤積障礙外，在我國廣泛存在異于正常收藏行為但對個(gè)體未造成明顯影響的囤積行為，如收藏對象明顯偏離一般人群、存在部分囤積障礙的表現(xiàn)，而對個(gè)體影響不明顯或存在不愿放棄囤積物品但達(dá)不到無法主動拋棄的程度，對于上述現(xiàn)象不適宜采用“障礙”的診斷，但也不適合采用“嚴(yán)重心理問題”、“強(qiáng)迫障礙”、“焦慮障礙”等診斷，可以考慮囤積傾向這一折中診斷。這樣既肯定患者存在問題，使其認(rèn)同自身的心理異常，也能夠不貼“心理疾病”的標(biāo)簽，強(qiáng)調(diào)這是一種狀態(tài)、程度方面的偏離性問題而非“異于常人”的性質(zhì)問題，使其更好地接受治療。

3.3 嚴(yán)格規(guī)范化囤積障礙的治療方案

目前，已有囤積障礙的治療方案多參照強(qiáng)迫障礙的治療方法，這造成國內(nèi)針對囤積障礙的治療過于隨意，甚至缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，嚴(yán)格規(guī)范化囤積障礙的治療方案，對于完善心理咨詢與治療的規(guī)范性及該病的有效治療有著重要的意義。筆者建議，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范藥物在該病的使用范圍，如只有伴有較為嚴(yán)重的抑郁情緒才可以考慮抗抑郁藥物，避免各類抗精神病藥物濫用。同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范化心理咨詢與治療在該病的操作流程，如針對囤積行為的認(rèn)知行為療法操作流程，針對伴發(fā)的負(fù)性情緒的合理情緒療法操作流程，對于囤積傾向開展的森田療法操作流程。在避免“隨意”診斷囤積障礙的基礎(chǔ)上，完善標(biāo)準(zhǔn)化心理咨詢與治療流程，進(jìn)一步避免“治療”過于隨意。

3.4 加強(qiáng)囤積障礙心理健康教育而非疾病的宣傳

受文化背景影響，居民對“囤積”屬于疾病并不認(rèn)同。因此，未來應(yīng)考慮通過大中專院校心理健康教育、醫(yī)院宣傳欄、社區(qū)心理衛(wèi)生知識講座等途徑，進(jìn)一步加強(qiáng)囤積障礙相關(guān)知識的宣傳。其中，宣傳的重點(diǎn)應(yīng)放在囤積行為對心理健康的影響、囤積障礙對個(gè)人生活的影響、如何改善以及預(yù)防的建議，而非囤積障礙的診斷、治療等專業(yè)知識介紹，以便使群眾了解某些囤積行為并非一種習(xí)慣或節(jié)約的表現(xiàn)，而是一種異常心理，需要求助專業(yè)心理醫(yī)生，了解適宜的調(diào)整手段，進(jìn)而弱化囤積障礙帶來的“心理污名”感，宣傳精神衛(wèi)生知識，強(qiáng)調(diào)“早發(fā)現(xiàn)、早治療”，維護(hù)心理健康。

綜上所述，獨(dú)立設(shè)置囤積障礙的診斷在我國現(xiàn)行文化下有利于臨床心理工作的開展和精神衛(wèi)生知識的宣傳，但因我國文化影響，診斷標(biāo)準(zhǔn)也不能完全照搬DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)。只有進(jìn)一步制定適用于我國本土文化的囤積障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格治療手段，才更有助于使本病被我國接受，進(jìn)而更好地完善治療手段，促進(jìn)精神衛(wèi)生知識的普及。