許蘭萍

對每一個醫(yī)生來說，這是一個切身的哲學命題：影響疾病診斷的因素，是主觀的還是客觀的？

臨床診斷是第一步，面對的是疾病，銜接的是治療結果以及預后和價值判斷。疾病是人體在內(nèi)外因素作用下自穩(wěn)調節(jié)紊亂而發(fā)生心身失衡的異常生命活動過程。治療是通過人為干預來防止內(nèi)穩(wěn)態(tài)整體崩潰或者消除內(nèi)穩(wěn)態(tài)偏離的手段或過程[1]。以此推論，診斷是界定內(nèi)穩(wěn)態(tài)變量固定地偏離或變異到不同于原有正常狀態(tài)的依據(jù)。診斷直接導致治療正確與否。

現(xiàn)代醫(yī)學一方面講科學化、標準化、要循證、要精準、要遵循指南。生老病死，人皆有之，健康比疾病好，長壽比短壽好……另一方面講要多元化、整體化、個體化、審辨思維、遵循辨證。有過度檢查、過度診斷、過度用藥，有無病呻吟、小病大養(yǎng)，有帶病生存、帶瘤生存、生前預囑，尋求安樂死……。

各個學說哪些是主觀主義？哪些是客觀主義？診治的主客觀都各有理據(jù)。

1 診治客觀論

診治客觀論是不以人的意志為轉移的外在因素，不以任何個人觀點和個人因素而存在，按照事物的本來面目去考察其組成成分。

1.1 構成診治本質的成分

門診病歷、住院病志中所有原始醫(yī)療資料：包括患者的癥狀、生命體征、體格檢查、實驗室結果、病史病歷資料等，都是客觀的。

1.2 決定診治成敗的原因和條件

真實反映病情的病史采集是客觀的；全面準確的體格檢查是客觀的；輔助檢查是客觀的；整合分析是客觀的。基本步驟：望聞問切、望觸叩聽。通過臨床觀察，判斷疾病是否已經(jīng)發(fā)生；依據(jù)獲知的初步臨床癥狀，大致勾劃出可疑疾病范圍；掌握全面知識進行一般性臨床調查和流行病學調查，調整鑒別診斷縮小診病范圍；依據(jù)臨床癥狀，進行臨床斷病，這些都是客觀的。

傳統(tǒng)的醫(yī)學常常以治愈疾病、減少死亡、恢復健康、延長壽命為目標?；驹瓌t是采集病史心身兼顧，檢查手段寧簡勿繁，診斷的目的其實就是治療的目的，醫(yī)學的、人的目的，也是人對醫(yī)學的一種期望。而醫(yī)生所要做的恰恰是去盡量滿足人的需求。所以對疾病的治療也僅僅是醫(yī)生工作的一部分。醫(yī)學的目的還要以預防疾病為主，關心照料病人，幫助人們調節(jié)心情去適應環(huán)境，促進身心健康，提高生命質量，真正實現(xiàn)生理和心理的健康，從而治愈疾病，提高生命質量，理解死亡。人生在世皆努力，生物學設定，自然主義，原始生態(tài)，自我保存，婚嫁生育，生存繁衍，撫育后代，增加生存競爭優(yōu)勢，乃是維系個人與家庭以及以此為基底的共同體生存綿延、抵御疾病、恢復健康所必需的根本診斷觀，稱之為診斷客觀論。

2 診治主觀論

人為的因素，即屬于自我意識方面的，自身的因素通稱主觀原因，診斷主觀論，系專業(yè)醫(yī)務人員因個人的專業(yè)知識結構不同而對疾病在診治上的分析意見。在診斷客觀論之下與之外，存在著不可勝數(shù)的診斷主觀論。彼此歧義，彼此沖突，乃診斷觀的常態(tài)。完成基本診斷是客觀診斷，診斷思路是什么？用什么手段診斷？是更深入的主觀診斷。

構成自我意識、自我觀點性強的基本成分是主觀的。如對觀察的病情、對了解和掌握的病史進行的綜合分析、死亡病例討論、疑難病例討論、查房意見、會診意見、病程記錄等。

2.1 慣性思維

慣性思維就是用固定的模式去思考，具有趨向性、專注性、惰性、呆板性的特征。

醫(yī)生的慣性思維：臨床各專業(yè)醫(yī)生因?？粕钊牖?，知識面狹窄，缺乏整體觀而過度醫(yī)療或誤診誤治。例如，對老年人多種藥物聯(lián)用(降壓、抗帕金森、治前列腺肥大)或者不顧及腦血管狹窄要求降壓達標而導致暈厥；見到頸動脈斑塊或者高脂血癥即用他汀類藥物；不管心腦血管病一級或二級預防統(tǒng)用阿司匹林；腦梗死患者用擴張血管藥物，加重患者心力衰竭；對心力衰竭患者一味降壓利尿導致繼發(fā)腦梗死；外科醫(yī)生見到哮喘患者，對心源性哮喘不加鑒別應用氨茶堿靜點；有幻覺妄想老年患者，不顧及其有心肺功能不全而應用非典型抗精神病藥物……結果是南轅北轍，病情越治越重，以致危及生命。究其根源在于盲目遵從權威、指南，不加思考；寧左勿右；高年資的自負，低年資的從眾；偏執(zhí)地鉆牛角尖，非黑即白；管狀視野。

2.2 社會因素

2.2.1 治療非出于醫(yī)學目的

為降低孕婦死亡率要求，同時考慮政治和社會影響，導致醫(yī)生診治的偏誤。例如，有媒體報道“醫(yī)學奇跡，產(chǎn)婦呼吸心臟驟停1小時， 30余名醫(yī)護人員輸血過萬毫升挽回生命”，十幾個小時、十幾個科室、30多名醫(yī)護人員、輸血量過萬毫升?；颊吆粑奶E停、多臟器功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、重度酸中毒、休克、消化道出血、產(chǎn)后出血、孕34+周、孕2產(chǎn)2、剖宮產(chǎn)分娩、早產(chǎn)兒、新生兒重度窒息。醫(yī)生創(chuàng)造了將一名40歲孕婦和女嬰從鬼門關上拉回來的生命奇跡。實際情況是：這名患者在家中心跳驟停，急救車到家已25分鐘，到醫(yī)院1小時，剖腹產(chǎn)后新生兒評分0分。住院21天，花費26萬余元，最終母子死亡。有基本醫(yī)學常識的人都了解：人體腦缺氧耐受時間4分鐘～6分鐘，如果缺氧可以在這段時間內(nèi)改善，病人的腦功能可能部分或完全恢復；一旦超過這一時間，大腦皮質細胞就會出現(xiàn)不可逆轉的損害，導致大腦功能的完全喪失，出現(xiàn)腦死亡。此案例治療可謂勞民傷財，毫無意義，但媒體仍大肆渲染。我們只能說這是浮躁的醫(yī)風、制造噱頭，是救死扶傷的異化，是反科學的、主觀的。

2.2.2 治療為達到管理指標

有些用藥及治療并不是單純考慮其臨床科學性。

為醫(yī)藥比[(科室藥品總收入/科室總收入)×100%]而過度檢查；為保證診斷與用藥的符合率而作出主觀診斷。例如，某患者“頭暈”入院，各種檢查陰性，應用了大量血管活性藥物，必須對應診斷：椎基底動脈供血不足，以滿足醫(yī)保報銷要求。又如，醫(yī)保規(guī)定，應用降脂藥必須有冠心病診斷，不管患者是否有冠心病都要加上此診斷……

2.2.3 治療受制于制度評價體系

升遷晉級要求高學歷、發(fā)文章，由此導致醫(yī)生不是專注于提升臨床基本功，而是去讀在職碩士、博士，因為臨床基本功再好，也要看你是否發(fā)表論文。進而出現(xiàn)代寫文章，剽竊文章等現(xiàn)象，這些價值取向嚴重消弱了臨床基本功思維訓練，干擾了臨床疾病的正確診治。

2.3 個人因素

2.3.1 個人的偏見

大數(shù)據(jù)時代循證醫(yī)學、轉化醫(yī)學、精準醫(yī)學、醫(yī)學指南，強迫醫(yī)生去做一些未必正確的事。不留自我辨識與判斷的空間，是主觀的。醫(yī)生認知：審辨性思維、機械性思維；宏觀視野、管狀視野；心身一元、心身二元；思維基點錯誤、輻射—輻集思維不良等都是主觀的，醫(yī)者的責任心、心理素質等也是主觀的。

2.3.2 為謀取私利

醫(yī)生為謀取私利而不惜非法騙保、開不合理休假條、不合理用藥、做不合理檢查……例如，醫(yī)生對無需住院或治療的患者開具“待查”收住院診斷，無病檢查，小病大養(yǎng)，任意選擇高精尖儀器檢查，開昂貴藥品等，以滿足VIP病房、國際醫(yī)療病房的權貴、條件優(yōu)越者的要求選擇。評定殘疾、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故鑒定都部分的或不同程度的影響著醫(yī)生的診斷。普遍的過度檢查、過度醫(yī)療，過度到供給誘導需求，有多少床位就會有多少病人。偏離了醫(yī)學的目的。

診斷主觀論說到底是個人偏好問題，人的自由選擇問題，是個體化的、主觀的，每個人都可以追求自己的個人意志價值觀偏好，只要他自己為此付出代價，不侵犯其他人的正當權利，但事實客觀上一定會侵犯他人的權利。

3 主觀能動性與診斷主客觀論

人的主觀意識和行動會反作用于客觀世界。有時，主觀世界會客觀、真實反映客觀世界，有時也會偏離、否定或超越客觀世界。二者始終交織在一起。

辯證唯物主義認為主觀能動性是人認識客觀規(guī)律并自覺改造世界，推動事物發(fā)展的能力和作用。醫(yī)學的兩重性包含著內(nèi)在的矛盾性，其核心的基礎知識是科學的，但臨床精神是超越科學的，甚至是反科學的人文主義領域。醫(yī)生對診斷僅僅歸為科學知識的運用是不全面的。

3.1 社會因素

包括人類的一切活動。近年來新發(fā)、再發(fā)傳染病的流行，很大程度上受到了社會因素的影響?，F(xiàn)實中很多醫(yī)改、醫(yī)療、醫(yī)保政策的制定及實施是主觀的，但作為普遍的社會現(xiàn)象客觀存在：一方面，患者諱疾忌醫(yī)或對醫(yī)生不信任；另一方面，醫(yī)生過度診斷、過度檢查、過度治療。世界衛(wèi)生組織資料顯示：“全球1/7老年人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥?！盵2]與藥物不良事件相關的費用1 360億/年，比心血管疾病和糖尿病的支出要高，引起1/5住院患者損害和死亡[3]。國家食品藥品監(jiān)督管理局2014年報告，65歲以上老年人的不良反應報告占19.9%[4]。這些都作為客觀存在，短期不會消弭。

3.2 主客觀交織

病歷資料本是客觀的，但在問診查體過程中，沒有掌握基本功的醫(yī)生可能問診不全面、查體不全面，以致病歷資料可能會遺漏重要病史體征，或者因時空關系，早期檢查未出現(xiàn)的體征，隨時間推移，病情演變，病情體征變化，病歷卻未能記載，不能反映患者的真實現(xiàn)狀，這是醫(yī)生主觀造成的?；颊叩睦砘瘷z查報告具有一定的可信度，這是客觀的。但需要調動臨床醫(yī)生主觀能動性去深入認識分析：它只是患者在某種時節(jié)下的靜態(tài)反映，沒有顯示這些病變的動態(tài)發(fā)展過程；而且反映的是檢查部位的情況，并未顯示全身的狀態(tài)。即便這種檢查能查出局部機體的變異，但疾病是與患者所處的社會、家庭、生活習慣等息息相關的，而這些是無法靠理化檢查知道的。機體的局部病變只是機體的生理、病理的變化，它未涉及患者的心理精神方面的狀態(tài)，而人的身與心是一體的，疾病的治愈也離不開心理機制的調節(jié)[5]。同時，理化檢查存在假陽性。例如，血清甲胎蛋白測定對診斷肝癌有相對的特異性，其余腫瘤標志物陽性率均在80%以下[5]；幽門螺旋桿菌被稱為胃癌第一致病因子，而中國感染幽門螺旋桿菌者多達56.52%～88.24%[6]，且在35種以上胃腸外疾病中發(fā)現(xiàn)有該菌的感染[7]。

出于醫(yī)學目的的診治觀是客觀的，醫(yī)療群體的大多數(shù)人理應尊重這些診治觀，但在此之外同時還存在診治主觀論。例如，患者堅持認為自己“失眠”，但多導睡眠圖顯示睡眠時間與睡眠結構正常，醫(yī)學稱之“主觀性失眠”，即便主觀感覺與客觀檢查不一致，醫(yī)生仍要接納患者的主觀感覺并施以安眠藥或抗焦慮治療。再如，患者診斷明確、符合住院適應證、藥物及其他治療實行是診治客觀性。但患者可以選擇住普遍病房、監(jiān)護病房、VIP病房；藥物也可以選擇用常規(guī)藥、新藥好藥、進口藥……，這就是診治主觀性。

在診治主觀性上，診治適應證還可以奉行雙重標準。例如，斷手再植是骨科的高精尖手術，因收益少，即便有適應證也很少有人愿意開展，而打釘子、放鋼板、負壓吸引，各種耗材運用自如等，這些歸根結底還是與價值觀利益關聯(lián)的。中國文化以“和而不同”最和諧，但醫(yī)學上取消主客觀差異是不可能存在的，只能帶來醫(yī)學的“同而不和”的毀滅。

3.3 診治的主客觀因素無法統(tǒng)一

診治的主客觀因素無法統(tǒng)一，也永遠不可能統(tǒng)一，永遠不可能爭論出結果。因為診治主觀論說到底是個人偏好、自由選擇、個體化、主觀的。醫(yī)生可以遵循現(xiàn)代西醫(yī)體系、醫(yī)學指南、權威共識，機械、固化、刻板地診治疾??；也可以自由地追求診治的哲學思維：知其然、追其所以然、知其未然，更深入探究疾病的真諦，宏觀到微觀，整合到還原，心身整體，靈活化，個體化?；颊咧饔^感覺可以與客觀檢查診斷治療不一致。例如，心理精神疾病患者主訴繁多，但往往檢查陰性，表現(xiàn)為主客觀不一致、人格穩(wěn)定性不一致、內(nèi)外不一致。手術完成，醫(yī)生認為很成功，醫(yī)學檢查未見異常，但患者就是感覺不好，沒解決問題，后悔做了手術。醫(yī)生應盡量滿足患者的需求，可凡事終有矛盾。對一些疾病纏身想追求安樂死的患者而言，從人道主義上講，有的醫(yī)生或許會考慮幫助其創(chuàng)建一個安樂死的環(huán)境，減輕其身心痛苦，但這又違背了醫(yī)生的職業(yè)道德。醫(yī)生對病情的醫(yī)治應是治愈和照料的統(tǒng)一體。很多醫(yī)生則忽視了照料的環(huán)節(jié)。尤其是在慢性病中，照料就尤為重要。優(yōu)質的照料可以使一些疾病完全痊愈不會復發(fā)，而對于一些不能治愈的患者，優(yōu)質的照料可以很好地控制病情，延長壽命。合理的界定之后，診斷主觀主義和客觀主義都可以成立。不要把主觀與客觀簡單調和，折中，而是通過合理分割，各自找到應得的位置。

現(xiàn)代物理攪亂了哲學世界。人之生命有極限。清華大學施一公曾說過：我的認知再度崩塌了，世界可能根本就不存在！科學發(fā)展到今天，我們看世界完全像盲人摸象一樣，我們看到的世界是有形的，我們自己認為它是客觀的世界。其實我們已知的物質的質量在宇宙中只占4%，其余96%的物質的存在形式是我們根本不知道的，我們叫它暗物質和暗能量……我們的五官感受世界以后，把信息全部集中到大腦，但是我們不知道大腦是如何工作的，所以在這方面也不能叫客觀[8]。把意識放到分子、量子態(tài)去分析，意識其實也是一種物質。有個人意識才有宇宙的存在，意識存在于時空的拘束之外。

世界如此浩瀚，人類如此渺小，我們不能以有限的認知評判宏達未知的智慧，人體就是小宇宙，我們只在做一件事，了解生命，認識自己，治愈疾病，維護健康。