隋嫚秋 孫新宇

精神心理疾病的患病率呈持續(xù)上升趨勢。目前，我國患有精神和心理問題的人口比例達(dá)17.5%，總數(shù)超過2億人，精神心理疾病占疾病總負(fù)擔(dān)的22.8%，已超越心血管疾病，躍居疾病總負(fù)擔(dān)首位，精神衛(wèi)生成為我們共同面臨的健康挑戰(zhàn)[1]。精神心理疾病的識別處理不僅為精神醫(yī)學(xué)專業(yè)所關(guān)注，也成為其他專業(yè)臨床工作中不容回避的問題。

精神醫(yī)學(xué)遵循著與其他臨床學(xué)科一樣的診療原則，同時也有自身鮮明的專業(yè)特色。精神醫(yī)學(xué)診斷建立在專業(yè)醫(yī)生對精神活動表現(xiàn)進(jìn)行評估的基礎(chǔ)之上，精神障礙常常以“主觀”形式表現(xiàn)“客觀”異常，精神檢查則是以“主觀”判斷形成“客觀”依據(jù)，治療過程中也體現(xiàn)著生物醫(yī)學(xué)與人文理念的整合，從而對臨床思維提出更多的要求。本文希望結(jié)合臨床實踐和研究發(fā)現(xiàn)，闡述哲學(xué)理念在精神醫(yī)學(xué)臨床診療中的具體體現(xiàn)。

1 認(rèn)識精神疾病的本源——精神異常有其物質(zhì)基礎(chǔ)

人類探尋精神問題本源的視角隨時代變遷幾經(jīng)演變，從歸因于神性的墮落、道德的缺陷，到希波克拉底的四體液學(xué)說，米歇爾·?？碌摹隘偘d是人身上晦暗的水質(zhì)表征”[2]，近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步與發(fā)展才使精神活動被看作與軀體生理活動一樣的器官功能的體現(xiàn)[3]，卻獨立于主流醫(yī)學(xué)之外，在腦功能活動異常的面紗后猶抱琵琶半遮面。近二十年腦科學(xué)的迅猛發(fā)展獲得了越來越多精神疾病的生物學(xué)證據(jù)，呈現(xiàn)了精神疾病復(fù)雜多變、非理性表現(xiàn)背后的物質(zhì)基礎(chǔ)。

20世紀(jì)50年代，具有多巴胺受體拮抗作用的氯丙嗪等抗精神病藥物相繼問世，可以顯著改善精神分裂癥的幻覺妄想等癥狀。不久之后，三環(huán)類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑治療抑郁癥，使情緒低落、思維行為抑制、軀體不適等癥狀明確改善。其后許多精神藥理學(xué)研究，有力佐證了精神疾病神經(jīng)遞質(zhì)功能異常假說，并在此基礎(chǔ)上揭開了精神疾病神經(jīng)生化研究和神經(jīng)遞質(zhì)藥物研發(fā)的序幕。近年來，神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)研究提示精神疾病存在表觀遺傳因素、神經(jīng)免疫、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、神經(jīng)發(fā)育以及腦網(wǎng)絡(luò)異常等。雖然我們無法直接看到患者腦部病理表現(xiàn)，但影像學(xué)研究顯示精神分裂癥患者的腦萎縮在預(yù)后不好的患者中更為突出；精神分裂癥患者較正常對照者存在腹內(nèi)側(cè)前額葉、左側(cè)海馬、后扣帶回和楔前葉的功能活動下降，雙舌回功能活動增強(qiáng)；默認(rèn)和突顯網(wǎng)絡(luò)存在異常；而且腦網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)屬性與臨床指標(biāo)之間顯著相關(guān)。抑郁障礙診斷生物標(biāo)志物研究發(fā)現(xiàn)，多個生物標(biāo)志物的復(fù)合效應(yīng)顯著提高其診斷預(yù)測準(zhǔn)確率[4]，為抑郁障礙的精準(zhǔn)診斷研究提供了新的思路。而且，經(jīng)顱磁刺激、迷走神經(jīng)刺激、深部腦刺激這些神經(jīng)調(diào)控治療不僅用于癲癇、帕金森病這樣病因和病理機(jī)制相對明確的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在抑郁癥、強(qiáng)迫癥、厭食癥、藥物依賴等精神疾病治療中也嶄露頭角。

近年來，歐美及中國相繼推出了“腦計劃”項目，美國國立精神衛(wèi)生研究所提出精神疾病是“腦疾病”的理念，并推出研究領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)計劃，打破傳統(tǒng)上基于感性體驗的、以癥狀學(xué)為中心的診療分界線，從基因?qū)W、神經(jīng)環(huán)路到行為和認(rèn)知功能，對精神疾病重新定義并分類。通過建立一個透過癥狀看本質(zhì)的框架，探尋有效的生物學(xué)標(biāo)記和可靠的客觀診斷。這將促進(jìn)基礎(chǔ)神經(jīng)生物學(xué)和行為學(xué)的研究進(jìn)程，有助于對精神疾病多維視角的綜合理解，是精神病理學(xué)可觀評價方法的基礎(chǔ)，并進(jìn)一步發(fā)展個性化治療。

探索精神障礙的本源可以看出，精神異常是有物質(zhì)基礎(chǔ)的，并試圖揭示隱藏在精神癥狀表象之下的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)。

2 探尋精神障礙的病因——多因素共同作用的結(jié)果

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出了自然界的風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火(六淫)的異常變化與人們喜、怒、憂、思、悲、恐、驚(七情)等情志改變是疾病發(fā)生的基本原因，將疾病看作是機(jī)體與外界環(huán)境間相互關(guān)系失調(diào)的結(jié)果。

遺傳因素在精神疾病的發(fā)病過程中發(fā)揮著重要作用,精神分裂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、孤獨癥共享著部分相同的致病基因，如精神分裂癥和雙相情感障礙的遺傳率高達(dá)64%和59%，而且有很大程度的交叉[5]。但各種精神疾病的遺傳度差異很大，從創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙、抑郁癥的40%到精神分裂癥、雙相情感障礙的近80%，遺傳因素并不會單獨發(fā)揮作用，還有環(huán)境以及社會心理因素的影響[6]。大量研究結(jié)果提示了早年的忽視或者生命周期中的早期環(huán)境傷害，如童年創(chuàng)傷，會調(diào)動由下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸、腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)介導(dǎo)反應(yīng)，使下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸敏感性增加，并對后續(xù)應(yīng)激源產(chǎn)生更強(qiáng)烈的反應(yīng)，加之吸煙、吸毒、飲食、運(yùn)動等行為會影響精神障礙的進(jìn)程。早期生活逆境改變了機(jī)體的應(yīng)激脆弱性及彈性被看作遠(yuǎn)端環(huán)境因素，而精神障礙發(fā)病前的因素會影響疾病的風(fēng)險或病程成為近端環(huán)境因素。如德國有研究顯示，2006年世界杯期間，在德國參加比賽的日子里心血管事件明顯高于其他時間段；長期婚姻不睦、職場壓力巨大、財務(wù)窘迫和社會支持水平低也與精神疾病發(fā)生有關(guān)。急慢性應(yīng)激中炎癥機(jī)制與腎上腺素水平，白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等也參與到焦慮抑郁病理機(jī)制中[7]。還有一些保護(hù)因素，如社會支持、營養(yǎng)或接觸自然環(huán)境可以減少疾病風(fēng)險，而且不同特質(zhì)的人反應(yīng)閾值差異很大。

精神障礙病因?qū)W的認(rèn)識提示精神疾病是遺傳、環(huán)境及生活狀態(tài)等因素的共同結(jié)果，而且不同疾病中權(quán)重不同。

3 關(guān)注疾病整體特征——精神活動的內(nèi)在聯(lián)系

疾病的整體特征都是由各個局部表現(xiàn)集中體現(xiàn)出來的，精神疾病也不例外，因此，在對精神癥狀的判斷分析過程中始終要把握好局部與整體的關(guān)系，避免一葉障目或以偏概全。當(dāng)面對某一癥狀時，首先要對這一癥狀的各個特征有所了解，形成這一癥狀的輪廓，而后澄清這一癥狀與其他癥狀的關(guān)聯(lián)，局部特征得以延伸，多個相關(guān)癥狀構(gòu)成一個癥狀群，多個癥狀群組合在一起看到的將是疾病的總體特征。

失眠是精神科常見主訴，以此為主訴不一定就是原發(fā)性失眠，就如冰山一角，還有更多的身心問題有待甄別。失眠可能來源于生活規(guī)律變化，近期壓力事件或情緒影響，可能伴有焦慮或抑郁障礙，還可能由于大量的幻聽或幻觸干擾，也可能來源于患者軀體疼痛等，需結(jié)合其他特征進(jìn)行綜合判斷才能認(rèn)識失眠的真相。

身心是相互關(guān)聯(lián)的整體，認(rèn)識癥狀時可能著眼于單一癥狀的不同維度，也可能是不同精神活動領(lǐng)域。近年關(guān)于胃腸道菌群在精神疾病發(fā)病機(jī)制中作用的研究發(fā)現(xiàn)，在無菌小鼠大腦中microRNA數(shù)量發(fā)生了顯著變化，并表現(xiàn)出社交能力和認(rèn)知功能受損以及焦慮、抑郁樣行為，腸道微生物通過影響杏仁核和前額葉皮層中的microRNA表達(dá)進(jìn)而影響焦慮和抑郁的發(fā)生[8]。

精神活性物質(zhì)依賴危害很大而且較難戒除，當(dāng)有機(jī)會走入他們的生活中可以看到這一疾病形成的客觀誘發(fā)因素和患者自身的易感素質(zhì)，也能夠看到周圍人群以及社會環(huán)境的影響。曾有一位每日服20余片安眠藥成癮的患者自己坦言：開始服藥只是為了睡好覺，不影響第二天的工作，但沒想到后來會一兩片不管用，越吃越多,幸好認(rèn)識一位“神通廣大”的朋友可以隨時拿到安眠藥，很是方便而且不要錢?？梢?疾病整體特征也可能體現(xiàn)在生物學(xué)因素與心理社會因素的相互作用中，需要以更廣闊的視角看待各種橫向聯(lián)系。

對局部與整體辯證關(guān)系的思考提示,澄清精神疾病中表象之間的內(nèi)在聯(lián)系，是認(rèn)識整體特征的有效途徑，而且是一個多維度認(rèn)識過程。

4 貫徹重點優(yōu)先原則——分清主次有的放矢

精神疾病可以看作一個矛盾統(tǒng)一體，其中有主要矛盾和次要矛盾。主要矛盾構(gòu)成精神疾病中最突出的臨床問題，是診斷治療的核心。在診斷和處理臨床問題時，必須分析判斷哪一個是目前需要識別處理的核心問題，發(fā)現(xiàn)主要矛盾，才能有的放矢高效解決問題，同時兼顧次要矛盾，避免影響主要問題的解決和處理。 正如中醫(yī)用藥中的“君”、“臣”、“佐”、“使”，不會因為紛繁交織表象信息亂了手腳。

胡大一教授提出并推動的“雙心”醫(yī)學(xué)模式正是從疾病核心入手的鮮明例證。此前，很多患者因為心前區(qū)不適、胸悶憋氣伴瀕死感到急診或心內(nèi)科就診，雖然心電圖、心肌酶譜、超聲心動、冠脈造影檢查都沒有異常，仍要時時光顧醫(yī)院，甚至多次120急診，寧可坐在醫(yī)院外的路邊也不敢回家。如果醫(yī)生認(rèn)識到這是驚恐發(fā)作的癥狀可能很小量的抗焦慮藥或抗抑郁藥就可以幫助患者擺脫痛苦，輕松生活。研究也發(fā)現(xiàn)，有50%～60%的驚恐障礙或廣場恐怖癥患者存在過度換氣綜合征的癥狀，25%的過度換氣綜合征患者存在驚恐障礙的癥狀[9]。在疾病共存并互為因果的情況下，積極處理焦慮癥狀，并輔助相應(yīng)的呼吸訓(xùn)練具有治療及預(yù)防復(fù)發(fā)的功效。

癡呆患者經(jīng)常會有東西被偷和被家人遺棄的妄想體驗，并有很強(qiáng)烈的情緒和行為反應(yīng)，識別和處理這類問題重點不是反復(fù)做解釋或頻繁搬家換保姆，而是看到患者認(rèn)知功能下降是其根源，采取有針對性地改善認(rèn)知治療以及調(diào)整行為模式降低不良行為的影響。當(dāng)患者因精神病性癥狀造成人際沖突和社會功能損害，臨床處理中主要矛盾為接受精神藥物治療，但治療過程中因藥物使用出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)造成嚴(yán)重軀體威脅，那主要矛盾將轉(zhuǎn)化為軀體狀況的改善和處理，并調(diào)整治療藥物。

在識別處理臨床問題時，分析判斷哪一個是目前需要識別處理的核心問題，才能有的放矢高效解決問題，同時評估處理效果，并兼顧影響因素的處理。

5 體現(xiàn)治療的個體化——普遍性基礎(chǔ)上的特殊性

疾病認(rèn)識過程中，從個別到一般的過程可以理解為我們對疾病核心特征的認(rèn)識，理論知識可以提供該疾病歸納總結(jié)后的共性特征并通過系統(tǒng)的知識學(xué)習(xí)獲得。而具體到每一個患病的人各有特點，這就要求醫(yī)生從理論回到現(xiàn)實，分析這些具體表現(xiàn)的意義以及與共性的關(guān)系。

譫妄是由非特異性病因?qū)е碌囊砸庾R和注意改變?yōu)楹诵奶卣鞯哪X功能活動紊亂綜合征，其臨床表現(xiàn)的共性顯而易見，但譫妄的病因很不特異。易感因素包括高齡、認(rèn)知功能損害、嚴(yán)重軀體疾病或臟器功能失代償、水電解質(zhì)失衡、酒藥濫用等，促發(fā)因素包括外傷、手術(shù)、嚴(yán)重生活事件、睡眠不足、外界刺激過少或過多、環(huán)境恐怖陌生單調(diào)等。同時，在譫妄的識別處理中只有立足譫妄的臨床特點，透過言語行為情感紊亂看到不同于精神分裂癥、分離轉(zhuǎn)換障礙等意識、注意改變的核心特征，進(jìn)一步分析病因所在，針對病因的處理，兼顧對癥處理，是譫妄處理的原則和策略[10]。

目前上市的抗抑郁藥有20余種，還有增效使用的抗精神病藥、情感穩(wěn)定劑、抗焦慮藥等，除單藥治療外還可以合并用藥或選擇針灸、重復(fù)經(jīng)顱電刺激、無抽搐電痙攣治療等非藥物治療措施，治療選擇空間看似很大，而真正面對抑郁患者做出治療選擇時恰是精妙所在。對抑郁癥狀的細(xì)致體察，如是否有突出的焦慮、睡眠食欲如何、有無精神病性癥狀、有無自殺觀念等，以及既往身體狀況如何，有無高血壓、糖尿病、肝腎功能及藥物耐受如何等，既往及家人是否有抑郁發(fā)作、治療效果如何等，都將成為治療選擇的參照因素，基于循證證據(jù)，融合了臨床思考，最終形成針對該患者的治療選擇。

抗抑郁藥治療過程中CYP4502D6同工酶的多態(tài)性可反映其耐受性和不良反應(yīng)，CYP4502D6差的患者可能導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積從而產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險較高，而CYP4502D6超速代謝的患者藥物清除加快，血藥濃度降低，最終導(dǎo)致藥物療效欠佳，藥物臨床使用時應(yīng)考慮個體的影響因素。近來研究發(fā)現(xiàn)，腦區(qū)功能異常與抑郁癥治療效果存在相關(guān)性，患者治療前正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描島葉前部靜息狀態(tài)下活動低預(yù)示著認(rèn)知行為療法緩解作用更好，而抗抑郁藥艾司西酞普蘭效果可能不佳。相反，島葉的高活性預(yù)示著該藥療效較好，而認(rèn)知行為療效反應(yīng)較差[1]。

精準(zhǔn)醫(yī)療以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，基于血液的標(biāo)記物、神經(jīng)心理測試、電子健康記錄的數(shù)據(jù)、生活經(jīng)歷、壓力事件、營養(yǎng)運(yùn)動方式等，應(yīng)用人工智能和機(jī)器深度學(xué)習(xí)方法提供一個對患者分層并啟動特定治療的框架[11]，從而提高反應(yīng)率，減少副作用和診療錯誤，使普遍性基礎(chǔ)上的量身定制治療成為可能。

注重普遍性基礎(chǔ)上的特殊性可以在臨床診療中更好地做到具體問題具體分析，做出最恰當(dāng)?shù)闹委熯x擇。

6 注重疾病演化規(guī)律——動態(tài)把握治療轉(zhuǎn)歸

患病是現(xiàn)實，但過去經(jīng)歷了起病演化，未來還將會有轉(zhuǎn)歸過程。以動態(tài)的觀點分析判斷疾病的演化規(guī)律，診斷將更準(zhǔn)確，治療思路更清晰。一位自幼內(nèi)向孤僻，在剛剛步入社會時出現(xiàn)明顯人際交流障礙和行為退縮回避的年輕精神分裂癥患者，與另一位經(jīng)歷諸多生活磨難后出現(xiàn)關(guān)系被害妄想的年長精神分裂癥患者可能承載的生物學(xué)、心理社會負(fù)荷非常不同，治療預(yù)后的差異也很大。基于丹麥國家數(shù)據(jù)注冊表的隊列研究確定了幾個可能納入難治性精神分裂癥預(yù)測模型的候選預(yù)測因素，包括患者發(fā)病年齡較小、居住在農(nóng)村、小學(xué)文化水平、在診斷為精神分裂癥之前曾在精神病院住院超過30天、發(fā)病類型為偏執(zhí)型精神分裂癥等[12]。這些預(yù)測因素將幫助醫(yī)生盡早識別難治性精神分裂癥患者，對精神分裂癥個體化治療具有重要意義，許多疾病的診斷開始關(guān)注高危人群以及臨床前期階段，現(xiàn)代康復(fù)的理念也已經(jīng)跨越到臨床早期。

腦外傷后常伴有精神心理問題，嚴(yán)重腦外傷患者在持續(xù)數(shù)天甚至數(shù)月的意識障礙后，可有興奮躁動、行為紊亂，一度情緒低落、高漲或脫抑制，認(rèn)知功能下降、癲癇發(fā)作以及人格行為改變等，因為損傷部位嚴(yán)重程度以及患者自身康復(fù)能力影響具體表現(xiàn)可能不同，但腦外傷損害和恢復(fù)特點將提示醫(yī)生采取有針對性的治療康復(fù)措施。精神科醫(yī)生的臨床思維不僅僅體現(xiàn)在能診斷和處理患者現(xiàn)在面臨的精神心理問題，更體現(xiàn)在能夠看到過去的印記對當(dāng)前問題的影響，并能預(yù)見疾病發(fā)展趨勢和最終轉(zhuǎn)歸，針對不同階段的主要矛盾，結(jié)合個體生存發(fā)展的需要選擇適宜的治療及康復(fù)方法，以此提供最大的幫助，這也是臨床醫(yī)學(xué)的整體性特點[13]。

以歷史觀和系統(tǒng)論的觀點看待精神疾病的發(fā)展變化，將患病的個體放在一個連續(xù)的動態(tài)系統(tǒng)中去認(rèn)識，將更好地把握其疾病特點，并在疾病不同階段選擇最優(yōu)的干預(yù)措施。

7 融合人文理念——以科學(xué)精神體現(xiàn)人文關(guān)懷

郎景和教授曾經(jīng)說：“我們可以認(rèn)為醫(yī)學(xué)是人類情感的一種表達(dá)，是維系人類自身價值，并保護(hù)其生存、生產(chǎn)能力的重要手段”；“醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)、社會科學(xué)和人文科學(xué)結(jié)合的綜合科學(xué)”。精神醫(yī)學(xué)是與人的心靈走得最近的醫(yī)學(xué)學(xué)科，也是與社會關(guān)系最密切的醫(yī)學(xué)學(xué)科之一，人文理念是精神醫(yī)學(xué)臨床實踐中哲學(xué)思想的突出體現(xiàn)。

記得很多年前跟隨恩師沈漁邨教授出診，患者是位年輕的外科醫(yī)生，診斷精神分裂癥，后經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但因疾病原因和社會偏見，患者準(zhǔn)備放棄工作回鄉(xiāng)務(wù)農(nóng)。當(dāng)時沈老師鼓勵患者積極治療，調(diào)整治療藥物奮乃靜的用量以減少副反應(yīng)，跟家人溝通加強(qiáng)家庭支持，出具證明建議過渡期半日工作，并制定康復(fù)計劃。十余年后偶然見到這位患者，他一直工作順利，生活也很幸福。在以癥狀控制為目標(biāo)的年代，沈老師的診療處理對筆者觸動很大，時至今日，每當(dāng)面對患者時始終記得怎樣做才能讓患者最大獲益并生活得更好。

以科學(xué)精神體現(xiàn)人文關(guān)懷是北京大學(xué)第六醫(yī)院的院訓(xùn)，也是精神疾病診療中醫(yī)學(xué)哲學(xué)理念的最好詮釋。

綜上所述，從對疾病本質(zhì)認(rèn)識、病因?qū)W特點和整體特征的把握，到疾病診斷、治療、預(yù)后判斷以及人文理念，哲學(xué)思考體現(xiàn)在精神醫(yī)學(xué)的方方面面。