李鵬飛綜述，聶時(shí)南審校

0 引 言

心臟驟停是指心臟泵血功能機(jī)械活動(dòng)的突然停止，引起全身血液循環(huán)中斷、呼吸停止以及意識喪失［1］。心臟驟停是患者最危急的狀況，進(jìn)展迅速、病情危重，存活率極低。因此早期識別心臟驟停的病因、并針對不同的病因及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施就顯得尤為重要。

床旁超聲作為一種有效手段，通常可簡單快速的識別心臟驟停的可逆性病因，為患者選擇合適的氣管導(dǎo)管，確認(rèn)氣管內(nèi)插管的位置，還可有效評估機(jī)械通氣效果，對復(fù)蘇后的器官功能作出客觀評價(jià)，指導(dǎo)心臟驟?；颊叩暮粑委煟⒖蓪Ω深A(yù)后的器官復(fù)蘇效果作出評價(jià)，后再反饋指導(dǎo)下一步的治療。因此2015年美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）發(fā)布的心肺復(fù)蘇指南強(qiáng)調(diào)醫(yī)師可采取相應(yīng)的策略將超聲應(yīng)用于心肺復(fù)蘇中，及早對心臟驟停的病因作出客觀的判斷，更好的指導(dǎo)醫(yī)師采取最佳治療策略，確?；颊呶⒀h(huán)的灌注，以免造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)或因錯(cuò)誤評估病因而延誤患者的救治等問題［2］。

1 快速發(fā)現(xiàn)心臟驟停的可逆性因素

2015年AHA心肺復(fù)蘇指南強(qiáng)調(diào)在不延誤胸外按壓的同時(shí)，早期識別并及時(shí)干預(yù)心臟驟停的可逆性因素可明顯改善復(fù)蘇效果［3］。在復(fù)蘇過程中利用檢查脈搏的10 s進(jìn)行床旁超聲檢查，快速識別或排除嚴(yán)重的低血容量、張力性氣胸、心包填塞、肺栓塞，從而采取相應(yīng)的處理策略，改善復(fù)蘇效果。當(dāng)患者心臟驟停時(shí)，應(yīng)快速執(zhí)行心臟驟停超聲診斷方案——SESAME方案［4］，如果操作熟練，在不延誤胸外按壓的同時(shí)可以在10s內(nèi)完成床旁超聲檢查。

1.1張力性氣胸在心臟驟停的病因中，張力性氣胸占5.7%［5］。SESAME方案第一步是從肺部超聲檢查開始，判斷心臟驟?；颊卟∫蚴欠駷閺埩π詺庑?。氣胸的超聲圖像示B線及正?！板缧俏舱鳌毕В胺位瑒?dòng)征”陰性和肺點(diǎn)出現(xiàn)，而M型超聲示肺部“平流層征”取代“沙灘征”。有研究納入864例患者，發(fā)現(xiàn)超聲診斷氣胸的靈敏度和特異度分別為90.9%、98.2%，特異度與胸部X線平片相似（99.4%），但敏感度卻顯著高于胸部X線平片（50.2%），提示超聲檢查能有助于更敏感的發(fā)現(xiàn)隱性氣胸［6］。

1.2肺栓塞在心臟驟停的病因中，肺栓塞占8%～13%［7］。SESAME方案的第二步是根據(jù)床旁肺部超聲檢查方案（呼吸困難的快速篩查方案）行床旁超聲檢查，判斷心臟驟停患者病因是否為大面積肺栓塞。肺栓塞超聲圖像示右心擴(kuò)大，肺動(dòng)脈增寬，室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)，下腔靜脈寬而固定等，甚至在肺動(dòng)脈或右心室中發(fā)現(xiàn)血栓。Squizzato等［8］通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，超聲診斷肺栓塞的敏感性和特異性分別為87%和82%，敏感性和特異性雖然小于肺栓塞的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”計(jì)算機(jī)斷層攝影肺血管造影術(shù)（98%、94%），但栓塞栓子的來源大多是下肢深靜脈血栓，因此應(yīng)該使用下肢的超聲檢查來評估下肢血管情況［9］，若在下肢血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)栓子，則可高度懷疑心臟驟停的病因?yàn)榉嗡ㄈ?/p>

1.3嚴(yán)重低血容量在心臟驟停的病因中，嚴(yán)重低血容量占5.6%［10］。SESAME方案的第三步是根據(jù)FALLS方案（基于肺部超聲的液體管理方案）行床旁超聲檢查，判斷心臟驟?；颊呤欠裼蓢?yán)重的低血容量引起的。嚴(yán)重低血容量超聲圖像示心臟變小，心腔空虛、左右心室充盈不良甚至塌陷［11］。傳統(tǒng)上常應(yīng)用中心靜脈壓或肺動(dòng)脈楔壓來預(yù)估容量或評價(jià)液體復(fù)蘇的效果，但有研究表明其不能預(yù)測左室舒張末容積及液體復(fù)蘇的效果。2017年《重癥超聲

專家共識》認(rèn)為優(yōu)先評估下腔靜脈直徑和腔靜脈呼吸變異率，可更準(zhǔn)確的判斷容量及指導(dǎo)液體復(fù)蘇［12］。但有文獻(xiàn)報(bào)道血容量變化較大時(shí)，下腔靜脈直徑變化不大，這一改變可能與機(jī)械通氣過程胸腹腔壓力變化有關(guān)［13］。因此超聲研究應(yīng)在心臟形態(tài)、功能及血流動(dòng)力學(xué)等方面，結(jié)合臨床指標(biāo)及表現(xiàn)對血容量的評估上作更深一步的探討。

1.4心包填塞SESAME方案最后可通過調(diào)整合適的窗口，觀察心包腔的大小來判斷心臟驟?；颊呤欠翊嬖谛陌e液和心包填塞，并分析心包填塞的病因。心包填塞的超聲圖像示心臟“鐘擺動(dòng)”、寬而固定的下腔靜脈、舒張期右心室塌陷、收縮期右心房塌陷、假收縮期前向運(yùn)動(dòng)（SAM）征等。當(dāng)懷疑心包填塞導(dǎo)致心臟驟停時(shí)，應(yīng)緊急超聲下行心包穿刺抽液，可明顯提高穿刺成功率、減少操作時(shí)間及降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 氣道管理

2.1確認(rèn)氣管內(nèi)插管的位置快速、準(zhǔn)確的氣管內(nèi)插管在心臟驟?；颊叩膿尵戎芯哂兄陵P(guān)重要的作用，臨床上常用的聽診法無法確認(rèn)插管位置，呼氣末二氧化碳波形圖被國際公認(rèn)為確認(rèn)氣管內(nèi)插管的金標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)前瞻性觀察研究納入115名行氣管插管的患者，發(fā)現(xiàn)超聲檢查確認(rèn)氣管內(nèi)插管的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為95.12%、88.64%、93.24%、97.18%［14］。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)超聲檢查確認(rèn)氣管內(nèi)插管平均耗時(shí)約5.8 s，明顯短于呼氣末二氧化碳波形圖對氣管內(nèi)管道位置的確認(rèn)時(shí)間11.8s，表明床旁超聲評估氣管內(nèi)管道位置的靈敏度和特異度高于呼氣末二氧化碳波形圖，同時(shí)超聲檢查確認(rèn)更加快速，究其原因可能為該研究包含30例心臟驟停患者，嚴(yán)重的心肺疾病會干擾呼氣末二氧化碳波形，進(jìn)而影響其對氣管內(nèi)管道位置預(yù)測的準(zhǔn)確率。因此，確認(rèn)心臟驟?；颊邭夤軆?nèi)插管的位置應(yīng)首選床旁超聲。Chou等［15］納入89例心肺復(fù)蘇實(shí)施過程中行氣管插管的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有7例（7.8%）氣管插到食管內(nèi)，超聲診斷確認(rèn)氣管內(nèi)插管的敏感度為100%，特異度為85.7%，陽性預(yù)測值為98.8%，陰性預(yù)測值為100%。

2.2選擇合適的氣管導(dǎo)管選擇合適的氣管導(dǎo)管在成功氣管內(nèi)插管中具有重要的意義，臨床上MRI被認(rèn)為確定氣管導(dǎo)管大小的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究對11例患者分別采用超聲檢查和MRI影像技術(shù)來測量聲門下橫斷面前后徑和上呼吸道橫徑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過超聲，MRI分別測得的聲門下橫斷面前后徑（r=0.94，P＜0.05）和上呼吸道橫徑（r=0.91，P＜0.05）具有很強(qiáng)的一致性，表明超聲檢查和MRI影像技術(shù)在選擇合適的氣管導(dǎo)管上價(jià)值基本相同［16］。但由于心臟驟停患者病情重，無法外出轉(zhuǎn)運(yùn)行MRI檢查，并且搶救時(shí)時(shí)間緊迫，因此為心臟驟?；颊哌x擇合適的氣管導(dǎo)管應(yīng)首選床旁超聲。

2.3評估機(jī)械通氣效果自主循環(huán)恢復(fù)后患者后期達(dá)到自主呼吸試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，床旁超聲可通過監(jiān)測膈肌的厚度和膈肌移動(dòng)度來判斷患者通氣時(shí)人機(jī)是否同步以及指導(dǎo)后續(xù)的撤機(jī)時(shí)機(jī)。Farghaly等［17］研究納入54例接受機(jī)械通氣并通過自主呼吸試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的患者，在患者自主呼吸時(shí)用超聲記錄吸氣末膈肌的厚度和膈肌移動(dòng)度，分析成功撤機(jī)組和失敗撤機(jī)組患者膈肌厚度、移動(dòng)度指標(biāo)的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吸氣末患者膈肌移動(dòng)度≥10.5 mm時(shí)預(yù)測成功脫機(jī)的敏感度、特異度分別為87.5%、71.5%，膈肌厚度≥21 mm時(shí)預(yù)測成功脫機(jī)的敏感度、特異度分別為77.5%、86.6%。但有文獻(xiàn)報(bào)道正常成年男性和女性的膈肌移動(dòng)度本身就有差異［18］，不能一概而論，因此預(yù)測成功脫機(jī)的最佳膈肌厚度、移動(dòng)度仍需要近一步的深入研究。但通過床旁超聲來評估機(jī)械通氣效果，目前尚無爭議。此外，值得注意的是，近年來研究較熱門的腹部提壓心肺復(fù)蘇法是通過使膈肌上下移動(dòng)而讓患者建立起有效的循環(huán)和呼吸支持［19］，床旁超聲可準(zhǔn)確記錄膈肌的移動(dòng)度和厚度，為腹部提壓心肺復(fù)蘇法相關(guān)參數(shù)的設(shè)置提供個(gè)體化的最佳依據(jù)。

3 評估復(fù)蘇后器官功能

心臟驟?；颊卟粌H循環(huán)功能受累，還累計(jì)肺、腦、腎等多個(gè)器官。床旁超聲可評估全身血流狀況，協(xié)助醫(yī)師實(shí)現(xiàn)對多個(gè)器官的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，有助于實(shí)現(xiàn)器官功能導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)管理。

3.1復(fù)蘇后肺功能床旁超聲通過監(jiān)測肺內(nèi)A線、B線的多少來評估肺內(nèi)含水量，準(zhǔn)確性與脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量監(jiān)測具有一致性［20］，同時(shí)還可指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)、優(yōu)化呼吸機(jī)參數(shù)、在液體治療和呼吸治療上做出最佳治療策略。

3.2復(fù)蘇后腦功能床邊超聲在評估自主循環(huán)恢復(fù)患者大腦內(nèi)血流變化上意義重大。醫(yī)師首先可在結(jié)構(gòu)上通過中線位移、視神經(jīng)鞘直徑來評估顱內(nèi)壓和大腦灌注壓［21］；其次可經(jīng)顱多普勒/經(jīng)顱彩色多普勒（TCD/TCCD）動(dòng)態(tài)監(jiān)測大腦內(nèi)動(dòng)脈的腦灌注指數(shù)、血流速度，聯(lián)合大腦內(nèi)動(dòng)脈的血流頻譜形態(tài)、二氧化碳對血流速度的影響來預(yù)測顱內(nèi)壓和大腦灌注壓，從而指導(dǎo)下一步治療［22］。

3.3復(fù)蘇后腎功能超聲監(jiān)測下的腎抵抗指數(shù)可快速、動(dòng)態(tài)反應(yīng)腎臟的灌注壓情況。有研究發(fā)現(xiàn)腎抵抗指數(shù)可通過腎臟灌注壓來指導(dǎo)患者的液體的治療和維持患者的理想血壓［23］。同時(shí)也可結(jié)合腎臟能量多普勒及動(dòng)態(tài)超聲技術(shù)綜合全面動(dòng)態(tài)監(jiān)測腎臟的灌注壓情況，早期預(yù)警腎損傷及指導(dǎo)進(jìn)一步的治療［24］。

4 結(jié) 語

總之，床旁超聲不僅可簡單、快速、無創(chuàng)、重復(fù)評估大范圍的器官［25］，還可連續(xù)監(jiān)測按壓質(zhì)量和評價(jià)復(fù)蘇效果，同時(shí)不影響復(fù)蘇操作，且對患者無輻射傷害，但心臟驟?；颊呷缛暨^度肥胖、胸廓畸形等時(shí)卻會對床旁超聲的檢查結(jié)果造成一定的影響［26］。此外，在不影響胸外按壓的前提下，利用復(fù)蘇過程中檢查脈搏時(shí)的10 s觀察器官、血管等情況會對操作人員的臨床疾病判斷能力及臨床知識儲備提出很高的要求，知識儲備及經(jīng)驗(yàn)不足會影響超聲結(jié)果的準(zhǔn)確性，甚至造成胸外按壓的延遲。因此，準(zhǔn)確有效的使用床旁超聲評估對臨床醫(yī)生的操作和診斷技術(shù)要求較高，需要進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)和大量的實(shí)踐才能更好地使用床旁超聲檢查這一有力的武器。