莫 婷 梁業(yè)梅 楊雪群 梁雁芳 朱新青

廣西玉林市第一人民醫(yī)院護理部 537000

TQM從80年代開始在國內(nèi)醫(yī)院應(yīng)用，在改善醫(yī)療質(zhì)量方面取得了一定的成效，但僅局限于護理、醫(yī)療器械的流程和環(huán)節(jié)管理，缺乏系統(tǒng)性、整體性、科學(xué)性的醫(yī)療護理質(zhì)量管理體系[1-3]，TQM方法學(xué)也有待完善。 為探索出適合中國國情的醫(yī)院護理TQM模式?，F(xiàn)將近年信息化護理TQM進展綜述如下。

1 國內(nèi)外醫(yī)院TQM發(fā)展

九十年代許多國家和地區(qū)開展了醫(yī)院評價和質(zhì)量認證工作[4]，利用TQM方法推進全員全面質(zhì)控，建立醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量保證和改進制度，實現(xiàn)資源優(yōu)化配置；全面改善優(yōu)質(zhì)安全醫(yī)療服務(wù)方面的問題；以患者為中心，改善醫(yī)療環(huán)境和技術(shù)服務(wù)，提供適宜的、安全的、可負擔(dān)的和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。2011年我國《醫(yī)院評審暫行辦法》和《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》出臺，要求以患者為中心,加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)改進提高醫(yī)院全面質(zhì)量和服務(wù)水平[4]。

2TQM理念和方法

TQM理念是以消費者為中心，手法不斷完善。經(jīng)過各國TQM推進協(xié)會努力，ISO9000族國際質(zhì)量標準認定，將其定為以顧客為關(guān)注焦點、領(lǐng)導(dǎo)作用；全員參與；過程方法；管理的系統(tǒng)方法；持續(xù)改進；基于事實的決策方法；互利的供方關(guān)系。TQM方法包括質(zhì)量控制(QC)和統(tǒng)計學(xué)管理方法[2]，QC管理包括有QC七道具、新QC七道具、戰(zhàn)略立案七道具、商業(yè)企劃七道具、醫(yī)療的TQM七道具。統(tǒng)計學(xué)的管理方法有統(tǒng)計學(xué)的品質(zhì)管理(SQC)和統(tǒng)計學(xué)工程管理(SPC)。醫(yī)療的TQM七道具包括醫(yī)療業(yè)務(wù)的工程圖、QFD(品質(zhì)機能展開)、FMEA(失效模式與效應(yīng)分析)、5W1H(優(yōu)缺點查檢)、RCA(根因分析)、對策構(gòu)思查檢表、不遵守防止法。前兩者在業(yè)務(wù)流程、功能分析起到了作用，F(xiàn)MEA和RCA主要用于故障和不良事件的分析、5W1H作為品質(zhì)改善對策的優(yōu)先排序工具、對策構(gòu)思查檢表用于構(gòu)思、后者為約束不遵守制度的查檢。

3 我國護理TQM實證研究

中國質(zhì)量管理協(xié)會抓QCC活動已36年。2013年國內(nèi)成立了“醫(yī)院品管圈聯(lián)盟”，QCC活動突飛猛進,截至2014年底，我國醫(yī)療行業(yè)已經(jīng)開展了20 000圈的品管圈活動[5-6]。品管圈為推動醫(yī)療護理作出重大貢獻，同時也豐富了質(zhì)量改進的理論與方法，護理質(zhì)量無論是從結(jié)構(gòu)指標、過程指標、結(jié)果指標上都有大量的改善案例報道。例如：汪雪梅[7]、黃天然等[8]通過流程再造,能降低大小便標本漏檢率、西藥差錯率發(fā)生，提高送藥準確率。朱玲鳳等[9]運用QFD方法能確定影響優(yōu)質(zhì)護理品質(zhì)的關(guān)鍵質(zhì)量特性因素,為醫(yī)院管理提供決策依據(jù)和改進方向。陶靜等[10]追蹤方法學(xué)聯(lián)合失效模式與效應(yīng)分析對非內(nèi)分泌科胰島素泵的使用和護理進行質(zhì)量管理方法，降低其RPN值。RCA在疾病并發(fā)癥、跌倒/墜床、非計劃拔管、藥物外滲、用藥錯誤等不良事件分析很是普遍。劉于[11]在護士長考核中，運用5WIH理論加強護士長的主動管理意識，提高管理水平，護理質(zhì)量分有提高。

4 護理TQM應(yīng)用及存在問題

4.1 缺乏系統(tǒng)性和整體性 近年國內(nèi)護理QCC和PDCA在臨床護理、教學(xué)、管理工作中應(yīng)用廣泛，活動競賽活躍。但QCC是指在相同、相近或互補性質(zhì)工作場所的人們主動組成幾人(通常7～13人)一圈的活動團隊，按照一定的活動程序，采取科學(xué)的統(tǒng)計工具及方法，集思廣益、群策群力來解決工作現(xiàn)場和管理活動的問題與課題，由此提高工作效率，提升產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量。目前，絕大多數(shù)醫(yī)院的臨床護理質(zhì)量按三級質(zhì)量控制模式管理(護理部—大科—護理單元)；方法是單項(如優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、病區(qū)管理、消毒隔離等)質(zhì)量控制，定期(季、月、旬)抽查，這種有組織、有標準、應(yīng)用PDCA改進方法，在一定程度上保障患者安全和質(zhì)量。但從人員的參與上達不到全員質(zhì)控，從時間來說是抽取時段，從患者就醫(yī)經(jīng)歷上說可能是門診、住院、手術(shù)、檢查部分，檢查者涉及內(nèi)容是單方面的?？傮w來說，臨床護理質(zhì)量管理仍處于局限和碎片狀態(tài)。

4.2 缺乏有效的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析系統(tǒng) 由于醫(yī)院護理工作面廣、環(huán)境復(fù)雜、工作煩瑣、程序細，護理工作性質(zhì)決定了護理質(zhì)量控制的復(fù)雜性、難度性和高成本，在目前定期單項的護理質(zhì)量控制采取手工或電腦記錄分析已增加了不少的護理工作量，如果人人參與即近年多數(shù)醫(yī)院用的糾錯本，其海量的、零碎的質(zhì)控信息，給統(tǒng)計、分析造成了困難。所以，許多國家和地區(qū)醫(yī)院在TQM推廣初期，選擇5S(整理、整頓、清掃、清潔、教育)活動和QCC。護理真正達到TQM，必須實現(xiàn)質(zhì)量信息化管理。正如專家所言TQM條件之一是信息化管理和統(tǒng)計學(xué)的應(yīng)用[2]。

4.3 質(zhì)量控制工作實效性差 目前國內(nèi)很多醫(yī)院沿用定期、單項傳統(tǒng)的檢查模式，三級檢查內(nèi)容重復(fù)、量大，造成檢查人力的浪費，三級檢查方式上沒有區(qū)別，容易出現(xiàn)形式主義和走過場的現(xiàn)象；三級質(zhì)量檢查每月各一次，檢查結(jié)果受時段影響，不能排除偶然性、片面性；評價過程受到評價者自身的管理經(jīng)驗、業(yè)務(wù)水平、專業(yè)素養(yǎng)、人際關(guān)系等諸多因素的影響而造成人為差異, 呈現(xiàn)的主觀評價結(jié)果往往不容易被認同, 公信力不高, 可比性不強。在無信息系統(tǒng)情況下，無論是現(xiàn)場檢查或事后的反饋總結(jié)，檢查者和受檢查者重復(fù)書寫內(nèi)容較多，也花費了大量時間，得出結(jié)論難以反映問題，也無助于解決問題。質(zhì)控的實效性也成為近年學(xué)者研究的熱點，許多學(xué)者進行了質(zhì)量檢查方式方法和檢查內(nèi)容研究，試圖尋找簡便的模式，提高質(zhì)量的實效來保證患者的安全。

4.4 反饋、改進時效性差 醫(yī)療護理的每個動作和環(huán)節(jié)均可影響患者診治和康復(fù)，質(zhì)控所發(fā)現(xiàn)護理問題、需要及時反饋和及時整改，并且需要典型的安全隱患事例與護士分享學(xué)習(xí)，起到有則改之無則加勉作用。目前，許多醫(yī)院仍以質(zhì)量反饋單、反饋本、糾錯本的形式反饋，也有嘗試微信、短信、信息系統(tǒng)反饋，大體上對質(zhì)量問題未達到自動反饋、自動匯總、自動跟蹤整改的效果。

4.5 護理敏感指標與質(zhì)量評價不能滿足臨床需要 國家衛(wèi)生與計生委有《三級綜合醫(yī)院評審標準和實施細則》《優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價細則(2014版)》，各省、各醫(yī)院也制定有護理服務(wù)標準；國家衛(wèi)生與計生委醫(yī)院研究管理研究所護理中心護理質(zhì)量指標研發(fā)小組也編有《護理質(zhì)量敏感指標實用手冊》。國家、地方對護理質(zhì)量上有了標準和敏感指標的監(jiān)測，但遠遠跟不上臨床護理專業(yè)發(fā)展步伐，如PICC、盆底康復(fù)、無創(chuàng)呼吸機、移動護理等新技術(shù)和新方法應(yīng)用，質(zhì)量和指標監(jiān)測也會發(fā)生變化。并且目前的護理質(zhì)量敏感指標無法體現(xiàn)護理質(zhì)量的多維性，以定性評價護士的直接護理措施為主，對患者結(jié)果及整體評價關(guān)注較少，也未考慮到患者期望和體驗在質(zhì)量管理中的反饋和映射作用[12]。湯磊雯等指出：護理質(zhì)量控制指標單一，無法體現(xiàn)護理質(zhì)量的多維性，且指標的量化標準和效度、時間性、使用方法、實際操作意義等都需進一步探討[13]。田梅梅等指出：護理需要邁向科學(xué)、 量化的指標數(shù)據(jù)化的質(zhì)量促進模式[14]。

5 護理TQM發(fā)展趨勢

5.1 構(gòu)建精準化、信息化、系統(tǒng)化的護理質(zhì)量與安全體系 廖家智等報道以國外前沿理念和當(dāng)前先進信息技術(shù)，借鑒德國醫(yī)療透明管理制度與標準委員會醫(yī)院質(zhì)量認證體系,提出了“精準化、信息化、系統(tǒng)化三位一體的質(zhì)量與安全體系”的概念及主體框架,運用大數(shù)據(jù)理念,結(jié)合線上/線下理論(O2O)構(gòu)建了大型醫(yī)院信息化監(jiān)督門急診、住院、手術(shù)、護理、院感、藥事門診六平臺[15-16]。崔妙玲等研究構(gòu)建患者安全評價體系，主張從患者安全角度著手，建立醫(yī)療不良事件上報系統(tǒng)、建立患者安全指標體系、按醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部(JCI)標準與患者安全的評價指標建立信息系統(tǒng)[17]。作者結(jié)合臨床需要，從解決質(zhì)控信息標準用詞著手，將74個護理質(zhì)量存在問題和37個環(huán)節(jié)質(zhì)量敏感指標嵌入護理質(zhì)量信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了人人參與質(zhì)控管理，解決了質(zhì)量指標信息化的難題[18-19]。此外360°護理質(zhì)量管理模式引入FMEA分析存在問題，用RPN統(tǒng)一存在問題計量，通過信息化的品管工具聚焦問題，幫助決策，達到了質(zhì)量的精準管理。360°三位一體質(zhì)量信息化管理模式得到了護理界的認可。其不足之處是指標普遍化，缺乏?？苾?nèi)涵，不與電子病歷聯(lián)合，不能自動識別和提醒。因此，理想化的護理質(zhì)控軟件應(yīng)該是與臨床儀器、檢驗、人工監(jiān)測等多數(shù)據(jù)聯(lián)合，實現(xiàn)自動監(jiān)測，智能分析，提出供護士決策方案和可靠的護理措施；并對患者的安全隱患和風(fēng)險及時提醒；智能和完善的后勤支持減輕護士體力勞動和來回跑動，讓護士真正守候患者。

5.2 解決全員參與全面持續(xù)質(zhì)量檢查工具問題 TQM的核心理念是所有的員工參與到質(zhì)量管理中去[2]。按這個理念，我國以品管圈形式開展了10多年，用行政手段從上而下推行、以民主參與和自主管理方式來解決單一的質(zhì)量問題。雖然護士的品管手法嫻熟，但真正要從實例擴展到TQM仍是困難重重[7]。目前許多醫(yī)院仍沿用傳統(tǒng)單項、定期、專人檢查方式方法，主要是查檢簡單、分析和追蹤容易。但這種質(zhì)控模式受內(nèi)容、時間、人員的條件限制，達不到全面質(zhì)量控制；為彌補不足，產(chǎn)生了護理糾錯本。糾錯本雖然方便護士查對自身存在問題，但難以統(tǒng)計和分析，不能幫助管理者進行科學(xué)的決策。為處理人人質(zhì)控產(chǎn)生的海量信息，作者開發(fā)了人人參與質(zhì)控的軟件，必須依靠計算機技術(shù)進行收集、存貯、自動反饋、自動統(tǒng)計和分類匯總，引入品管工具，幫助管理決策。

5.3 多維度的護理質(zhì)量監(jiān)測 目前國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認為以護理質(zhì)量指標管理結(jié)合綜合醫(yī)院評審、JCI評價等實現(xiàn)多維度的評價，檢查方法以追蹤方法學(xué)、失效模式與效應(yīng)分析等，更多是定期、專人的現(xiàn)場抽查檢查和病歷回顧檢查，從滿意度來檢查患者就醫(yī)的主觀體驗。針對現(xiàn)狀，在國內(nèi)外學(xué)者研究的基礎(chǔ)上，作者提出構(gòu)建“360°三位一體信息化護理質(zhì)量管理體系”，依托“護理信息系統(tǒng)”建立科學(xué)的護理質(zhì)量控制監(jiān)測模型并應(yīng)用，實現(xiàn)全員全面全程護理質(zhì)量管理。360°反饋評價(360°feedback)也稱全方位反饋評價或多源反饋評價，即從被考核者工作相關(guān)的多方主體獲得被考核者信息，去全面、客觀評價被考核者的工作表現(xiàn)，了解被考核者的優(yōu)勢和不足[3]。目前，該方法已引入醫(yī)院的工作人員績效考核和實習(xí)生評教評學(xué)、質(zhì)量管理中。360°護理質(zhì)量管理在國內(nèi)無統(tǒng)一的定義。結(jié)合TQM理論和臨床護理管理，作者認為360°護理質(zhì)量管理是以患者為中心，實施時間、事件、過程、地點、人群的360°無死角的質(zhì)量管理；醫(yī)院內(nèi)所有人員參與，護士是質(zhì)量存在問題的記錄主體。項目采用信息化手段，改革傳統(tǒng)的單項、定期檢查模式，參照行業(yè)標準和院情重新構(gòu)建護理質(zhì)量控制體系：設(shè)計一、二、三級質(zhì)控模板；制定了 360°三位一體的檢查方法。按新的質(zhì)控模型，開展護理質(zhì)量控制，以護士為主體，把質(zhì)量控制數(shù)據(jù)錄入護理信息系統(tǒng)，依托信息系統(tǒng)自動進行數(shù)據(jù)的處理、應(yīng)用信息系統(tǒng)內(nèi)部的品管工具和失效模式分析、匯總?cè)夯蜇?zé)任科、責(zé)任人質(zhì)量存在問題并進行風(fēng)險識別，遴選最重要失效模式，關(guān)注重點科室，聚焦問題(評價嚴重度、發(fā)生度、可偵測度)，尋找有效質(zhì)量改善方法，實現(xiàn)護理質(zhì)量控制的實效性、精準性、科學(xué)性；也可查詢記錄者對問題的貢獻度(記錄數(shù)和甄別風(fēng)險度)，將記錄者的貢獻度與護士績效掛鉤，激勵護士積極參與質(zhì)量控制、挖掘深層次、潛在性的高危護理問題。

綜上所述，“360°三位一體信息化護理質(zhì)量管理體系”項目在護理質(zhì)量控制中應(yīng)用，以護理引領(lǐng)醫(yī)療質(zhì)量全面提升，可推廣使用。并以點帶面，把信息化質(zhì)量管理體系的理念及質(zhì)量控制監(jiān)測模型推廣到服務(wù)行業(yè)及其他行業(yè)的質(zhì)量管理中；通過課題的實施，培養(yǎng)護理管理高端人才。