邱仁宗 翟曉梅 雷瑞鵬

1 有關(guān)可遺傳基因組編輯討論的背景

2018年11月27日～29日在香港舉行的“第二屆國際基因編輯峰會”要討論的重點之一是可遺傳基因組編輯的科學(xué)、倫理和治理問題。2015年12月1日～3日中國科學(xué)院、英國皇家科學(xué)學(xué)會和美國科學(xué)院在華盛頓聯(lián)合召開了“第一屆國際人類基因編輯高峰會議”，會后成立了以美國威斯康星大學(xué)麥迪遜分校的法學(xué)家和生命倫理學(xué)家Alta Charo教授和麻省理工學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所Richard Hynes教授為共同主任，有美國、加拿大、英國、法國和中國等國科學(xué)家、醫(yī)學(xué)家、倫理學(xué)家和法學(xué)家參加的“人類基因編輯：科學(xué)、醫(yī)學(xué)和倫理委員會”(Committee on Human Gene Editing: Scientific, Medical and Ethical Considerations)，2017年美國科學(xué)院和美國醫(yī)學(xué)院發(fā)表了該委員會起草的一份報告題為：《人類基因組編輯：科學(xué)、倫理學(xué)和治理》(HumanGenomeEditing:Science,EthicsandGovernance)[1-3]， 反映了各國科學(xué)家對基因編輯研究和應(yīng)用的共識。其主要內(nèi)容有：(1)基因組編輯是使基因組(機(jī)體的一套完整的遺傳材料)發(fā)生添加、刪除和改變的新的有力工具，基因組的編輯更加精確、有效率、靈活和低費(fèi)用，但這些應(yīng)用同時又帶來了受益、風(fēng)險、管理、倫理和社會問題，其中重要的問題包括如何平衡潛在的受益和意外傷害的風(fēng)險；如何治理這些技術(shù)的應(yīng)用；如何將社會價值整合進(jìn)臨床和政策考慮之中。(2)涉及人類細(xì)胞和組織的基因組編輯的基礎(chǔ)性實驗室研究，對推進(jìn)生物醫(yī)學(xué)科學(xué)至關(guān)重要，有些基礎(chǔ)研究需要用生殖系細(xì)胞，包括早期人胚胎、卵子、精子和卵母細(xì)胞與精源細(xì)胞，人類基因組編輯的基礎(chǔ)性實驗室研究在現(xiàn)有的倫理規(guī)范和管理框架內(nèi)是可加以監(jiān)管的。(3)體細(xì)胞編輯的臨床使用目的在于治療和預(yù)防疾病，體細(xì)胞基因組編輯的效應(yīng)限于被治療的病人，不會遺傳給病人的后代，基因治療受倫理規(guī)范和管理監(jiān)管已有一段時間，這種經(jīng)驗為體細(xì)胞基因組編輯建立類似的規(guī)范和監(jiān)管機(jī)制提供了指導(dǎo)，體細(xì)胞基因組編輯療法目前已經(jīng)可以用于臨床實踐。(4)關(guān)于生殖系基因編輯和可遺傳基因的改變，成千上萬的遺傳病是因單基因突變引起的，因此對攜帶這些突變的個體的生殖系細(xì)胞進(jìn)行編輯可使他們的后代擺脫遺傳這些疾病的風(fēng)險，然而人們對生殖系基因組編輯有高度的爭議，因此建議：可以允許生殖系基因組編輯試驗，但僅應(yīng)該在相應(yīng)的管理框架內(nèi)進(jìn)行，這個管理框架包括如下標(biāo)準(zhǔn)：不存在合理的其他治療辦法；限于預(yù)防嚴(yán)重的疾??；限于編輯業(yè)已令人信服的證明引起疾病或?qū)膊∮袕?qiáng)烈的易感性的基因；限于將這些基因轉(zhuǎn)變?yōu)樵谌巳褐姓４嬖诘陌姹?，且無證據(jù)有不良反應(yīng)；已經(jīng)獲得該干預(yù)措施的有關(guān)風(fēng)險與潛在健康受益的可信的前臨床和臨床數(shù)據(jù)；在臨床試驗期間對該干預(yù)措施對受試者的健康和安全的效應(yīng)要進(jìn)行不斷且嚴(yán)格的監(jiān)管；要有長期的、多代的、全面的隨訪計劃，同時尊重個人自主性；最大程度地將透明與保護(hù)病人的隱私保持一致；對健康和社會的受益和風(fēng)險要連續(xù)地進(jìn)行重新評估，公眾要廣泛地連續(xù)不斷地參與以及要有可靠的監(jiān)管機(jī)制，以防止擴(kuò)展到預(yù)防疾病以外的使用。(5)至于基因組編輯用于“增強(qiáng)”，因為難以評價“增強(qiáng)”給人帶來什么受益，需要公眾參加討論來使管理者更好地進(jìn)行風(fēng)險/受益的分析，需要公眾參與討論以了解實際的和預(yù)測的社會影響，以便制訂有關(guān)這類技術(shù)應(yīng)用的治理政策。該委員會建議，目前不應(yīng)該進(jìn)行用于治療或預(yù)防疾病目的以外的基因組編輯，并且在是否或如何進(jìn)行這種應(yīng)用的臨床試驗之前，公眾對此進(jìn)行討論是必不可少的。

構(gòu)成國際科學(xué)共同體對基因組編輯研究和應(yīng)用共識的這一文件，顯然是將優(yōu)先次序排列為：基礎(chǔ)研究；體細(xì)胞基因組的臨床試驗和應(yīng)用；可遺傳的基因組編輯的臨床前研究、臨床試驗及應(yīng)用；最后才是增強(qiáng)，增強(qiáng)顯然不應(yīng)該置于我們的研究日程上。隨著從基礎(chǔ)研究到增強(qiáng)這一階梯級上升，影響風(fēng)險和受益的因素日益復(fù)雜，不確定性和未知因素逐步增加，以致我們既不能對干預(yù)的風(fēng)險-受益比進(jìn)行可靠的評估，也不可能實施有效的知情同意，因為連科學(xué)家和醫(yī)生都不知道干預(yù)后會發(fā)生什么。這一文件的突出之處是“可以允許生殖系基因組編輯試驗”，但施加了許多的條件，而這些條件是目前以及近期不具備的。與2015年美國記者就黃軍就利用人胚胎進(jìn)行基因編輯的基礎(chǔ)研究批評他跨越西方公認(rèn)的倫理邊界相比，說明西方與中國在科學(xué)倫理的觀點更加接近，這一進(jìn)步駁斥了該記者認(rèn)為其中存在裂溝的錯誤論點[4-5]。

也許更為重要的是，英國生命倫理學(xué)權(quán)威性智庫于2018年7月發(fā)表一份《基因組編輯和人類生殖：社會和倫理問題》(GenomeEditingandHumanReproduction:SocialandEthicalIssues)的研究報告[6]。這份報告討論了決定基因組編輯技術(shù)是否以及如何應(yīng)用于人類生殖的概念、制度、管理和經(jīng)濟(jì)因素，以及影響其可接受性的社會各種倫理規(guī)范。這份報告的結(jié)論是，根據(jù)在倫理學(xué)探討基礎(chǔ)上制訂的條件，可遺傳的基因組編輯是應(yīng)該允許的，然而這些條件目前尚未形成，但有可能在將來形成。按照目前的技術(shù)和社會的發(fā)展軌道，很可能會形成。這份報告指明了不應(yīng)該允許進(jìn)行可遺傳基因組編輯的條件，但在倫理學(xué)上不存在絕對反對的理由。因而我們有倫理學(xué)上的理由來繼續(xù)探討可遺傳基因組編輯的條件。該文件確定了兩條原則：一是未來的人的福利原則：接受基因組編輯的配子或胚胎應(yīng)該僅僅用于一個目的，即為了確保作為編輯這些細(xì)胞的一個后果——可能出生的那個人的福利；二是社會公正和共濟(jì)原則：接受基因組編輯的配子和胚胎的使用僅僅允許在這樣的條件下進(jìn)行，即這樣做不會加深社會的分裂或使社會內(nèi)部某些群體的邊緣化或不利地位更加惡化，該報告提出了有關(guān)對可遺傳基因組編輯進(jìn)行治理的建議。

2 反對和支持可遺傳基因組編輯的論證

2.1 反對對可遺傳基因組進(jìn)行任何編輯的論證

一種反對的論證是基于這樣的觀念，上帝或自然已經(jīng)把大家的生活安排好，不管本人的感覺如何。改變了某個人的基因組，從而能改變他的生活，那是在“扮演上帝的角色”或造成“不自然”的情況，這在倫理學(xué)上是不允許的。這種反論證是不能成立的：對“扮演上帝角色”、“自然性”等概念本身含混，頗具爭議；世界上不相信上帝存在的人多于相信的人，因此不能構(gòu)成普遍性論證方式；自然的安排也不都是合理的和合意的等。這方面的論證筆者已經(jīng)在不同場合討論過或駁斥過[7]，這里不再重復(fù)。

另一種反對的論證是說，對基因組進(jìn)行編輯以選擇未來的人的特征可能造成這一未來的人去過另一種可能的生活，而這另一種可能的生活充滿著不確定性，難以設(shè)想這個未來的人生活會怎樣，因此這種基因組編輯的干預(yù)等于侵犯了后代子孫形成他們自己身份的權(quán)利[8]。 然而，另一種可能生活的不可預(yù)測性不能構(gòu)成反對可遺傳基因組編輯的論證，因為許多干預(yù)(如器官移植)都可能產(chǎn)生不可預(yù)測的后果，從而改變?nèi)说纳?。而且，接受編輯的是一個胚胎，尚不具備作為一個人擁有的形成自己身份的權(quán)利，否則他的父母先選擇一個配偶，后來換了一個配偶，不也改變未來孩子的身份嗎？更不要說，生活在現(xiàn)代，即使基因組未經(jīng)編輯，生活同樣充滿不確定性。

哈貝馬斯[9]根據(jù)人性(human nature)來反對任何基因工程的論證也可用于論證可遺傳基因組編輯。按照哈貝馬斯的論證或邏輯，可遺傳基因組編輯就會改變?nèi)诵?，而人性是不?yīng)該被改變的，因為人性使一個人成為他自己。在這里哈貝馬斯似乎陷入了一個自然主義錯誤，將“是”轉(zhuǎn)化為“應(yīng)該”。而且他援引了非常容易產(chǎn)生歧義的概念“人性”。首先，人們對什么是“人性”，并沒有一致的答案；第二，在實際生活中，尤其在醫(yī)學(xué)中，人們已經(jīng)難以區(qū)分什么是自然的與什么是人工的，許多非基因的干預(yù)已經(jīng)在使人不能成為他自己了；第三，“人性”也不都是合意的(包括對人體的設(shè)計也存在許多不合理之處)[10]，可以作為我們據(jù)以評判行動對錯的倫理基石。人性善惡之爭延續(xù)了許多世紀(jì)也沒有得到解決，也許人的本性就是既有善又有惡，如何能夠成為我們評判行動是非善惡的標(biāo)準(zhǔn)？如果我們的基因組編輯，僅僅去為了防止后代患病(如地中海貧血)，這對哈貝馬斯意義上的“人性”又有什么樣的影響呢？這并不妨礙你成為你自己，也許使得你更好地成為你自己。

2.2 某些可遺傳基因組編輯在倫理學(xué)上可以允許的論證

桑德爾(Sandberg)等論證說，父母把某些他們喜愛的特征強(qiáng)加在其后代身上扭曲了親子關(guān)系。然而他的批評僅限于增強(qiáng)未來孩子的特征，他沒有反對預(yù)防可遺傳的疾病的基因干預(yù)[11]。因為防止孩子患遺傳病有利于孩子的發(fā)展。如果將可遺傳的基因組編輯區(qū)分成可允許的與不可允許的，那就要解決三個問題：(1)要有一個劃分倫理學(xué)上可允許的與不可允許的標(biāo)準(zhǔn)；(2)要設(shè)法找到一個在操作上有效的辦法來區(qū)分倫理學(xué)上可允許的與倫理學(xué)上不可允許的；(3)要為基因干預(yù)的遺傳例外主義(genetic exceptionalism)找到一個辯護(hù)辦法，因為在懷孕前后人們有許多干預(yù)未來孩子的辦法(如胎教、改善孕婦營養(yǎng)等)，為什么對基因干預(yù)要特別對待呢？遺傳例外主義認(rèn)為遺傳信息或遺傳干預(yù)有其特殊性，因此必須將它與其他類型的信息或干預(yù)區(qū)別開來，給予特殊的關(guān)切，需要更為站得住腳的倫理辯護(hù)。

我們不完全同意對新技術(shù)應(yīng)用于人體，采取這樣一種哲學(xué)論證的辯護(hù)路徑，即從一些哲學(xué)概念出發(fā)，來推論某種干預(yù)是否應(yīng)該做，例如，從孩子有選擇權(quán)來反對對胚胎進(jìn)行任何干預(yù)。人的胚胎還不是出生的孩子，他有什么選擇權(quán)或其他權(quán)利？我們認(rèn)為生命倫理學(xué)的分析是一種實踐的分析，例如，(1)對技術(shù)現(xiàn)狀的分析，如目前的基因編輯技術(shù)是否成熟？有哪些優(yōu)缺點？(2)如應(yīng)用這項技術(shù)治療人的疾病，是否安全和有效？會有哪些風(fēng)險與受益？風(fēng)險-受益比是否可以接受？(3)如果這項技術(shù)應(yīng)用于預(yù)防下一代患遺傳病，對這未來出生的孩子是否安全和有效？會有哪些風(fēng)險和傷害？會有哪些受益？風(fēng)險-受益比是否可以接受？如果涉及到有行為能力者，還有尊重他們自主性、實現(xiàn)知情同意的問題。而這種實踐分析的路子的根本目的是為了維護(hù)和促進(jìn)遺傳病病人或其后代的利益而不是去維護(hù)某種哲學(xué)的概念。這次會議的最后聲明就是按照這種路子來為可遺傳基因組編輯進(jìn)行辯護(hù)的[12]。

“第二屆國際基因編輯峰會”的最終聲明說，“改變胚胎或配子的DNA和使帶有引起疾病的突變的父母擁有健康的孩子”[13]。這就是可遺傳基因組編輯給億萬遺傳病病人帶來的受益。例如，我國地中海貧血基因攜帶者有4 700 萬，單單就這一項說，他們可能生出來的4 700萬(如果一個生兩個孩子)孩子可免除患地中海貧血之苦，難道不是對這些個體患者、對其家庭以及社會巨大的受益嗎？因此有什么理由去反對進(jìn)行可遺傳的基因組編輯呢？如果一旦基因編輯技術(shù)臻于成熟，而且可以負(fù)擔(dān)得起，不但可遺傳基因組編輯應(yīng)該允許，而且可能應(yīng)該成為各國政府的道德律令。問題在于，這種“允許”還不是“現(xiàn)在就做”，因為現(xiàn)在條件尚不成熟。目前對胚胎或配子進(jìn)行可遺傳的基因組編輯不但有風(fēng)險，而且這種風(fēng)險還難以評價。由于目前技術(shù)和方法所限，胚胎中某些細(xì)胞的基因組得到了編輯，有些則沒有，仍然將疾病遺傳下去；基因編輯的脫靶突變和引起其他基因缺失或干擾其他基因功能仍然存在，原計劃要改變的性狀得到了改變，同時卻又改變了計劃外的其他性狀。生殖系基因組編輯產(chǎn)生的有害效應(yīng)不僅影響個體，而且也影響個體的后代。在目前知識和技術(shù)條件下，我們難以對風(fēng)險-受益比做出全面的評估。當(dāng)難以對干預(yù)的風(fēng)險-受益比做出評估時，我們?nèi)绾伪Ｗo(hù)病人以及未來的孩子呢？然而，今天做不到的事，不等于明天做不到。鑒于目前基因技術(shù)的日益改善，以及用體細(xì)胞基因組治療疾病的安全性和有效性日益得到保障，我們相信有朝一日可遺傳的基因組編輯的安全性和有效性也可以得到保障，到了那時可遺傳的基因組編輯從基礎(chǔ)研究、臨床前研究進(jìn)入涉及人的臨床試驗就可以得到倫理學(xué)的辯護(hù)和接受了?！暗诙脟H基因編輯峰會”組織委員會在聲明中明確指出，從基礎(chǔ)研究、臨床前研究轉(zhuǎn)化到臨床試驗，必須堅持最近三年來發(fā)表的基因編輯指南中明確闡述的標(biāo)準(zhǔn)，要求制訂評估基因修飾臨床前證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，臨床試驗執(zhí)業(yè)者能力的評估標(biāo)準(zhǔn)，以及行業(yè)人員行為準(zhǔn)則及其與患者并與患者維權(quán)群體建立密切關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)。我們認(rèn)為，在評價某一新技術(shù)是否應(yīng)該應(yīng)用于人時不應(yīng)該從哲學(xué)的概念出發(fā)，而是應(yīng)該具體分析該項技術(shù)對人的可能影響，評估其風(fēng)險-受益比以及相關(guān)的人是否受到應(yīng)有的尊重，而不是從某個哲學(xué)家發(fā)明的某個概念出發(fā)。這是生命倫理學(xué)論證的正當(dāng)路徑。

3 建立可遺傳基因組編輯的倫理框架和做好治理安排

從允許可遺傳基因組編輯到批準(zhǔn)對配子或胚胎進(jìn)行基因組編輯，還有很長一條路要走?？茖W(xué)家們將努力進(jìn)行基礎(chǔ)研究和臨床前研究，以改善基因組編輯技術(shù)的安全性和有效性，通過體細(xì)胞基因組編輯治療疾病，我們可以逐步建立對基因編輯的監(jiān)管體系，從倫理學(xué)視角來看，需要做好兩件事：建立可遺傳基因組編輯的倫理框架和做好可遺傳基因組編輯的治理安排。筆者認(rèn)為，在沒有做好這兩件事以前不可開展可遺傳基因組編輯的臨床試驗。

3.1 開展基因編輯工作的兩大關(guān)切

但在我國，由于基因編輯簡便實用，估計很快會開展起來，這要求我們首先要解決我國專業(yè)人員和公眾對開展基因編輯工作的兩大關(guān)切。

3.1.1 關(guān)切之一：會不會形成像“干細(xì)胞亂象”一樣的“基因編輯亂象”？

新生物技術(shù)發(fā)展之快，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中市場原教旨主義(錯誤以為靠資本、市場可以解決我國醫(yī)療衛(wèi)生問題)比較嚴(yán)重，引起一些關(guān)切是自然的。

2005年～2012年，我國有數(shù)百家醫(yī)院開展未經(jīng)證明和不受管理的所謂“干細(xì)胞療法”(不是將全潛能或多潛能干細(xì)胞分化為專潛能細(xì)胞，進(jìn)行細(xì)胞移植，而是將未分化的成人干細(xì)胞或臍帶干細(xì)胞經(jīng)培養(yǎng)擴(kuò)增后直接注射入病人體內(nèi))，估計可能有數(shù)萬或數(shù)十萬病人接受過這種未經(jīng)臨床試驗證明、也未經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的治療，但至今沒有1例有科學(xué)證據(jù)證明這種療法治好了病人的疾病，僅有短暫的刺激作用。而病人花費(fèi)的總金額可能達(dá)數(shù)億或數(shù)十億元之巨，成為制造干細(xì)胞的生物技術(shù)公司和開展這種療法的醫(yī)院和醫(yī)生的巨額利潤來源。但病人的疾病并沒有治好，有的更糟，個別病人甚至因此死亡。將未分化的成人干細(xì)胞或臍帶干細(xì)胞經(jīng)培養(yǎng)擴(kuò)增后直接注射到病人體內(nèi)冒充種種高科技療法至今未絕，也未得到嚴(yán)肅處理。因此，這種關(guān)切是合理的[14]。

這不是杞人憂天！據(jù)報道，杭州癌癥醫(yī)院已經(jīng)開展了基因編輯療法，據(jù)稱他們開展了臨床試驗，試驗結(jié)果是85位病人中死了15人，他們說是疾病致死，與基因編輯無關(guān); 在試驗期間死亡的都不算不良事件。他們開展基因編輯治療，得到哪個主管部門的批準(zhǔn)？從事基因編輯的人員資質(zhì)是否有保證？15位病人死亡是否經(jīng)過相關(guān)專家鑒定為疾病致死，而非編輯致死？臨床試驗期間死亡均為不良事件，怎么能隨便修改規(guī)定？其臨床試驗是否經(jīng)過機(jī)構(gòu)倫理審查委員會審查批準(zhǔn)？其機(jī)構(gòu)倫理審查委員會委員是否有資格和能力審查基因編輯的臨床試驗？每位病人付了多少費(fèi)用？出現(xiàn)了那么多的死亡人數(shù)，醫(yī)院以及杭州市衛(wèi)生行政部門和浙江省醫(yī)學(xué)倫理委員會不進(jìn)行調(diào)查追究？這一案例本身不是即將出現(xiàn)的基因編輯亂象的序曲嗎[15]？

3.1.2 關(guān)切之二：將如何對待對未經(jīng)基因編輯的病人及其后代？

2010年～2015年，出版了若干本《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》教材[16-24]。值得注意的是作者稱遺傳有缺陷，身體和智力低下的人為“劣生”(與納粹用語inferior 接近), 主張對他們進(jìn)行強(qiáng)制絕育，說他們對社會是負(fù)擔(dān)，他們的生命沒有價值，同時主張對于嚴(yán)重殘疾、患不治之癥的病人、臨終病人等實施“安樂死”，他們有“義務(wù)”接受安樂死，道理是一樣的，他們對社會已經(jīng)沒有價值，是社會的負(fù)擔(dān)，因此他們的生命沒有價值。這也是與納粹的理論相一致的。當(dāng)年納粹對遺傳病患者實施強(qiáng)制絕育，對患不治之癥的病人實施“安樂死”，也是因為納粹認(rèn)為，他們作為人已經(jīng)失去價值，因為他們是社會的負(fù)擔(dān)。如果這些作者的意見被政府采納，將會有數(shù)千萬人接受強(qiáng)制絕育，這將是一個怎樣的局面？如果用這種教材培養(yǎng)出來的醫(yī)生或科學(xué)家，對于遺傳病人、殘疾人將會采取怎么樣的態(tài)度？現(xiàn)在一部分人可以通過基因編輯使其基因組得到改良，防止出現(xiàn)遺傳病，而另一部分人沒有，那么那些沒有被基因編輯修飾的人及其后代會不會被認(rèn)為“低人一等”、“劣生”，認(rèn)為其作為人的價值不如經(jīng)過基因編輯的人呢？根本的問題是：人本身有其內(nèi)在價值嗎？還是僅有外在的、工具性價值？那些未經(jīng)基因編輯的人的尊嚴(yán)何在？筆者認(rèn)為，人有其內(nèi)在價值，不因身體或智力有殘障而喪失其一分價值；人的尊嚴(yán)是絕對的和平等的。

我國領(lǐng)導(dǎo)人是如何看待殘疾人的呢？1998年時任國家主席的江澤民同志[25]在致康復(fù)國際第11屆亞太區(qū)大會的賀詞中指出：“自有人類以來，就有殘疾人。他們有參與社會生活的愿望和能力，也是社會財富的創(chuàng)造者，而他們?yōu)榇烁冻龅呐σ冉∪硕嗟枚?。他們?yīng)該同健全人一樣享有人的一切尊嚴(yán)和權(quán)利。對殘疾人的照護(hù)是這個社會最困難群體的解放，是人類文明發(fā)展和社會進(jìn)步的一個主要標(biāo)志?！?我們相信，從事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)和研究的學(xué)者以及所有醫(yī)務(wù)人員都會同意賀詞中所體現(xiàn)的對殘疾人的“人文關(guān)懷”。

3.2 建立評價基因編輯用于人類生殖的倫理框架

建立一個評價基因編輯用于人類生殖的倫理框架，也就是評價我們(科學(xué)家、醫(yī)生、管理者)在這方面的決策是非對錯的道德標(biāo)準(zhǔn)。這個框架應(yīng)由以下部分組成。

3.2.1 基因編輯用于人類生殖的前提

基因編輯用于人類生殖必須先進(jìn)行臨床試驗，在臨床試驗證明安全有效后，經(jīng)過主管部門組織專家委員會鑒定批準(zhǔn)后，方可正式用于臨床實踐。在臨床試驗前，必先進(jìn)行臨床前研究，尤其是動物研究，證明是安全而有效的；其數(shù)據(jù)必須公開發(fā)表，讓其他科學(xué)家重復(fù)檢驗。必須進(jìn)行基礎(chǔ)研究，改進(jìn)基因編輯技術(shù)，消除或減少其缺點(脫靶、引起突變、對其他基因的干擾等)，增進(jìn)其功效。所有這些努力是為了確保在進(jìn)行臨床試驗時風(fēng)險-受益比對未來要出生的孩子是有利的。

3.2.2 維護(hù)未來父母的利益

用基因編輯修飾生殖系基因組的目的是，生出一個沒有患其父母遺傳病的孩子，我們要努力維護(hù)這對未來父母的利益，包括：在修飾前提供咨詢，告知他們充分的、全面的相關(guān)信息，尤其是風(fēng)險-受益信息；幫助他們理解這些信息；給他們充分的時間考慮，在不受強(qiáng)制或不正當(dāng)利誘條件下做出同意修飾其生殖系(配子或胚胎)基因組的決定；無論修飾后結(jié)果如何，也要對未來的父母提供咨詢；將無行為能力者排除在受試者之外。這就是貫徹知情同意的倫理要求，知情同意基于尊重這對夫婦的自主性，將他們作為人對待，人本身是目的，具有內(nèi)在的價值，他們擁有與非遺傳病患者同樣的人的尊嚴(yán)和權(quán)利。

3.2.3 維護(hù)未來的人的利益

可遺傳基因組編輯的目的是生出一個不患她/他父母所患遺傳病的孩子。因此，在納菲爾德生命倫理學(xué)理事會的意見中將基因編輯用于人類生殖的第一條原則定為：為了未來的人的利益。這個原則要求我們的醫(yī)生/科學(xué)家應(yīng)該將接受基因組編輯修飾的配子或胚胎僅僅用于這樣的目的：確保一個可能出生的人的利益，是進(jìn)行這種修飾的結(jié)果。這一原則是要求我們充分考慮如何維護(hù)一個可能要出生的人的利益。簡言之，我們對未來父母的配子或胚胎進(jìn)行基因編輯，其唯一的目的是生出一個沒有遺傳病的孩子，我們不是為了賺錢(當(dāng)然要進(jìn)行成本核算)，也不是為了優(yōu)生學(xué)(eugenics)，即目的是讓所謂“優(yōu)生”的個人或種族得以繁衍，限制所謂“劣生”的個人或種族生殖[6]。

3.2.4 維護(hù)社會其他人的利益

遺傳的基因組編輯干預(yù)可能同時影響到社會中的其他人。由于基因剪輯技術(shù)比較簡單，一旦經(jīng)過改進(jìn)和完善，很可能會比較普遍地推廣應(yīng)用，這樣社會上是否會分成兩部分人：一部分患有遺傳病的人經(jīng)過體細(xì)胞基因組編輯將疾病治愈了，而且經(jīng)過生殖系基因組編輯他們的孩子也預(yù)防患他們的遺傳?。欢硪徊糠只纪瑯舆z傳病的人他們的基因組沒有得到編輯，仍然受遺傳病折磨，而他們的孩子也因其生殖系基因組未經(jīng)編輯而仍然罹患遺傳病。那么后一部分人是否會被認(rèn)為“低人一等”，甚至是“劣生”而遭到歧視呢？如果發(fā)生這種情況，那么基因編輯導(dǎo)致了社會上一部分人的道德地位遭到了貶低。在這種條件下，基因編輯就不應(yīng)在這種社會內(nèi)實施。因此單單有第一條原則是不夠的。必須還有一條原則來確保，給所有人的利益賦予相稱的權(quán)重。于是納菲爾德生命倫理學(xué)理事會提出了第二條原則：“曾接受基因組編輯操作的配子或胚胎(或來源于曾經(jīng)接受這種操作的細(xì)胞)的使用僅僅在這樣一些條件下才是允許的：能夠合理地期望，這種使用不會產(chǎn)生或加劇社會的分裂或加劇社會內(nèi)部一些群體的邊緣化或處于更為不利的地位?！盵6]我們建議，進(jìn)行基因編輯的醫(yī)生和科學(xué)家必須公開明確地聲明，其工作是為了生出一個避免患遺傳病的孩子，對任何遺傳病病人或其他形式的殘疾人不歧視、不污名化，他們與其他人擁有同等的內(nèi)在價值和人的尊嚴(yán)和權(quán)利，并貫徹在行動之中。

3.2.5 維護(hù)整個社會的利益

人類的個體結(jié)合在社會之中。社會是一個“我為人人，人人為我”的利益共同體和命運(yùn)共同體。做父母的希望有與自己基因有關(guān)的孩子，他們這種利益具有積極的社會價值，所以社會就有倫理義務(wù)允許他們追求這種利益而不去橫加干涉，有時還要提供積極的幫助。進(jìn)而認(rèn)為，父母想利用基因組編輯以便使他們可獲得不會患有其遺傳病的孩子，這在倫理學(xué)上是可以允許的。然而，這里有一定的限制：不是所有使用基因組編輯改進(jìn)未來孩子的干預(yù)都是可接受的，我們必須考慮這種干預(yù)更為寬泛的含義，包括對他人的可能影響以及是否符合社會公認(rèn)的倫理和法律規(guī)范。如上文提到，基因編輯的廣泛應(yīng)用，可能會影響到社會成員的結(jié)構(gòu)以及他們的道德地位，那么在實施基因編輯前我們就應(yīng)該邀請公眾或其代表參與討論，而不是我們過去的“科學(xué)家發(fā)明、企業(yè)家出錢、政府蓋章、公眾嘗苦果、人文社科人員收拾殘局”的糟糕局面。在公眾參與過程中，我們要特別聽取受影響者和可能增加其脆弱地位的人群的意見。唯有這樣，我們的社會不至于因推廣使用基因編輯而限于分裂，反而就此增加社會凝聚力和穩(wěn)定性。

3.2.6 維護(hù)人類的利益

載有基因組編碼的DNA成對堿基結(jié)構(gòu)能夠使遺傳物質(zhì)的復(fù)制機(jī)制代代相傳?？蛇z傳基因組編輯涉及代際基因組的修飾。這種修飾改變了基因特性代際相傳，即前代的基因特性再也傳不到后代了。編輯胚胎與體細(xì)胞基因治療之間的顯著差異就在于，胚胎中的修飾將在機(jī)體每一個細(xì)胞中復(fù)制，并且也進(jìn)入未來孩子的“生殖系”之中。這意味著這種修飾可通過他們的配子(卵子或精子)傳遞下去，能夠由后代繼承，一直到無數(shù)的未來世代。這種跨代繼承的可能性提出了不僅對下一代，而且對未來世代的責(zé)任問題。胚胎編輯引起的改變通過許多代傳遞下去這種可能引起人們對安全的關(guān)切。潛在的不良效應(yīng)可能潛伏很長時間而沒有表現(xiàn)出來，然而突然在好幾代以后表現(xiàn)出來，這就可能已經(jīng)擴(kuò)散到許多后代人了。我們對未來世代的責(zé)任，實際上不限于人類生殖，核能利用對環(huán)境的影響，全球性的氣候變暖，我們目前的生活方式對環(huán)境的破壞，都涉及到我們對未來時代的責(zé)任，形成了“代際公正”的概念。

3.3 做好可遺傳基因組編輯的治理安排

我們建議的治理安排包括五個方面：(1)專業(yè)治理(professional governance)，即相關(guān)的學(xué)會(如中華醫(yī)學(xué)會、中國遺傳學(xué)會、中國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)會)應(yīng)制訂有關(guān)會員從事基因編輯的行動規(guī)范。在干細(xì)胞亂象期間，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會出臺了一個用干細(xì)胞治療糖尿病必須首先進(jìn)行臨床試驗的聲明，這是唯一一個學(xué)會發(fā)表此類聲明，體現(xiàn)了嚴(yán)肅的醫(yī)學(xué)專業(yè)精神[26]。而所有其他學(xué)會默不作聲，違反了病人利益第一、尊重病人自主性和社會公正三大醫(yī)學(xué)專業(yè)精神原則，喪失了誠信。希望中華醫(yī)學(xué)會及其分會不要對其會員違反專業(yè)精神及其原則的行為漠然處之。(2)機(jī)構(gòu)治理(institutional governance)。加強(qiáng)機(jī)構(gòu)倫理委員會對基因編輯，尤其是生殖系基因組修飾臨床試驗方案的審查能力。體細(xì)胞基因修飾臨床試驗的研究方案審查與通常的生物醫(yī)學(xué)和健康研究的方案沒有重大差異，但對生殖系基因組修飾臨床試驗方案的審查要復(fù)雜得多，要求委員具備相關(guān)的基因組學(xué)和基因編輯技術(shù)的知識，分析其可能的風(fēng)險-受益比的能力。機(jī)構(gòu)倫理審查委員會審查生殖系基因組修飾臨床試驗方案，可能需要關(guān)注：從事臨床試驗人員尤其是試驗負(fù)責(zé)人的資質(zhì)(如賀建奎可能就不具有從事臨床試驗的資質(zhì))；臨床試驗的具體目的，是治療(防止患遺傳病)還是增強(qiáng)(增加人原來不具備的防病能力)；配子和胚胎來源，它們的質(zhì)量，它們經(jīng)過基因編輯的操作的情況；將經(jīng)過基因編輯操作的胚胎轉(zhuǎn)移至生殖系統(tǒng)的操作程序計劃；對未來的孩子可能的風(fēng)險-受益是什么，風(fēng)險-受益比是否合理；提供配子和胚胎者即未來父母的知情同意實施情況(包括告知他們什么，如何幫助他們理解，有誰去做知情同意工作等)；植入生殖系統(tǒng)后能發(fā)生原本不會發(fā)生、非預(yù)期的風(fēng)險，造成傷害，如何應(yīng)對；植入生殖系統(tǒng)發(fā)生不良反應(yīng)、不良事件如何應(yīng)對；如果生出的孩子不如未來父母期望，甚至父母拒絕接受，如何處理；費(fèi)用如何安排，對由此出生的孩子的終身隨診如何安排，諸如此類。為此，機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人要組織加強(qiáng)能力建設(shè)的工作，對參與基因編輯的所有科研人員、醫(yī)務(wù)人員、機(jī)構(gòu)倫理審查委員會委員進(jìn)行相關(guān)的專業(yè)技術(shù)和倫理的培訓(xùn)，并隨著基因編輯技術(shù)的進(jìn)展要進(jìn)行繼續(xù)教育。(3)監(jiān)管治理 (regulatory governance)。 管理科技及其在人體應(yīng)用的行政部門(衛(wèi)健委)需要有相應(yīng)的治理安排，例如，需要制訂專門的可遺傳基因組編輯的倫理準(zhǔn)則和管理辦法；進(jìn)行生殖系基因組修飾的機(jī)構(gòu)和人員應(yīng)有資質(zhì)要求，建立相應(yīng)的準(zhǔn)入制度；對可遺傳生殖系基因組修飾臨床試驗方案建立二次審查制度：機(jī)構(gòu)倫理審查委員會審查后，由衛(wèi)健委另外組織可遺傳基因編輯倫理審查委員會進(jìn)行再審查；加強(qiáng)對實施生殖系基因組修飾機(jī)構(gòu)倫理委員會的檢查評估。(4)法律治理(legal governance)。我國立法應(yīng)介入可遺傳基因編輯技術(shù)的管理，設(shè)立專門委員會對我國現(xiàn)有的限制可遺傳基因組編輯的法律法規(guī)進(jìn)行審理，并就可遺傳基因編輯技術(shù)對人類基因池的影響進(jìn)行國際溝通。(5)國際治理(international governance)。中國科學(xué)院、英國皇家學(xué)會以及美國科學(xué)院-醫(yī)學(xué)科學(xué)院-工程科學(xué)院的三院高峰會議機(jī)制仍應(yīng)繼續(xù)。應(yīng)建議聯(lián)合國召開可遺傳基因編輯技術(shù)對人類影響大會，在成員國之間進(jìn)行溝通、交流并達(dá)成階段性共識，其他等等。

4 小結(jié)

倫理監(jiān)管治理目的之一，是要確保一旦可遺傳的基因組編輯進(jìn)入臨床試驗，必須已經(jīng)具備下列的條件。

(1)對健康和社會的受益和風(fēng)險要連續(xù)不斷地進(jìn)行重新評估；

(2)可遺傳基因組編輯所要預(yù)防后代的疾病不存在合理的其他治療方法；

(3)僅限于預(yù)防嚴(yán)重的疾?。?/p>

(4)僅限于編輯業(yè)已令人信服的證明引起疾病或?qū)膊∮袕?qiáng)烈的易感性的基因；

(5)僅限于將這些基因轉(zhuǎn)變?yōu)樵谌巳褐姓４嬖诘陌姹?，且無證據(jù)有不良反應(yīng)；

(6)已經(jīng)獲得可遺傳基因組編輯程序的有關(guān)風(fēng)險與潛在健康受益可信的前臨床和臨床數(shù)據(jù)；

(7)在臨床試驗期間要不斷且嚴(yán)格地監(jiān)管該程序?qū)κ茉囌叩慕】岛桶踩挠行裕?/p>

(8)要有長期、多代的全面隨訪計劃，同時尊重個人自主性；

(9)要保持最大程度的透明，同時要保護(hù)病人的隱私；

(10)公眾要廣泛而連續(xù)不斷地參與；

(11)要有可靠的監(jiān)管機(jī)制，以防止擴(kuò)展到預(yù)防疾病以外的使用。

如果一個社會缺乏上述倫理框架和治理安排，其科學(xué)家和醫(yī)生就沒有資格從事可遺傳的基因組編輯。