魏 征 胡仁旺

成為一個好醫(yī)生，不僅是醫(yī)術(shù)提高后同行的稱贊，還需要患者的認可[1]。而患者并非專業(yè)醫(yī)護人員，其無法理解很多醫(yī)療決策，相反現(xiàn)在由于醫(yī)患矛盾的沖突[2]，很多患者將醫(yī)生作為其對立面，因此如何與患者有效地溝通，特別是在門診看病時短時間內(nèi)有效地溝通尤為重要[3]，這里不僅考驗醫(yī)生的智商，更多需要醫(yī)生的情商。門診看病，面對患者的求醫(yī)預期值，如何更好地在這短短的幾分鐘內(nèi)達到醫(yī)患雙方共同的預期值[4]；面對患者求醫(yī)急切，如何合理地安排好檢查時間及檢查順序，以便能最快地得到合理的就診；面對經(jīng)濟困難患者，如何選擇最經(jīng)濟有效的治療方案，達到患者的治療目的。門診的醫(yī)患沖突因素錯綜復雜，本文主要從患者方面、醫(yī)生方面、醫(yī)院方面和筆者本身方面進行探討，主要探討門診常見的問題和如何有效地化解這些矛盾。

1 患者方面

患者是門診過程中的一個主體，對患者進行好的醫(yī)療教育，是避免醫(yī)患矛盾的一個重要方法[5]。而很多患者來院就診時，根本不明白自己來院的目的，或者對自己的預期治療效果很模糊，特別是對于一些高齡患者，有時很難敘述好自身的具體病情，因此，不僅耽誤時間，也會降低就醫(yī)體驗，加大醫(yī)患沖突。門診遇到的患者常見問題如下：(1)亂丟及遺棄病歷本，很多患者還有傳統(tǒng)思想存在，認為病歷本、檢查檢驗單等各種醫(yī)療文件會帶來不吉利，因此很多患者在除夕、春節(jié)前后收拾房間時，會將這類醫(yī)療文件丟棄，認為只要丟掉這些東西來年便不會生病，而此類現(xiàn)象常見于農(nóng)村患者或初次就診患者，其本身沒有對自己建立醫(yī)療檔案的認知。還有一部分患者會有很多病歷本，其沒有系統(tǒng)將自己的疾病整理，而是看一次用一次新的病歷本，因此自己目前疾病的情況，其自身也很混亂，且不利于醫(yī)生查閱既往病史，特別是不利于在門診短時間內(nèi)獲取患者既往病史，需要花費更多的時間和精力去重新詢問病史，而且很多患者也記不清其之前吃過什么藥、怎么吃的、吃了多久，這很容易造成病史不詳現(xiàn)象的發(fā)生。因此對患者進行病歷本保管、分類的教育尤為重要，也應建議其盡量使用一個病歷本，不要隨意更換病歷本，這樣有利于醫(yī)生在短時間內(nèi)對其就診史及疾病史進行總結(jié)。特別是目前綜合型三級醫(yī)院大多實行電子病歷系統(tǒng)，就診卡包含患者既往的輔助檢查資料，通過結(jié)合病歷本的體格檢查內(nèi)容，更方便門診大夫前后比較判斷病情。因此，病歷本及就診卡的教育管理是構(gòu)建門診醫(yī)患和諧，緩沖醫(yī)患矛盾的第一步。一定要讓患者養(yǎng)成去醫(yī)院看病，必須先找病歷本的習慣，必須養(yǎng)成管理保存病歷本的習慣。對于初到醫(yī)院就診或者良性疾病的患者，這方面意識可能不太強烈，但是在門診中我們常常會發(fā)現(xiàn)，對于那些需要反復治療的慢性良性疾病或惡性腫瘤的患者，其在這方面意識很強烈，不僅每次看病都會攜帶病歷本，還會把自己的每次檢驗、檢查單子貼到病歷本后面，這樣可以方便醫(yī)生進行對比和隨訪。(2)癥狀稍緩解便不再來院就診。這是臨床工作中常見的問題，很多患者感覺到癥狀緩解后，便認為不需要再去治療，不需要隨訪，門診中慢性胃炎的患者治療中，常規(guī)服藥2個月～3個月癥狀才能完全消失，而臨床工作中為了避免不必要的浪費，因此常暫時開半個月的藥，如若對癥，治療效果好，再來繼續(xù)拿藥，如若效果不佳，則需重新調(diào)整用藥。但是，很多患者服藥半個月后，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，便自行停藥。還有部分手術(shù)患者，認為“一切了之”，或放化療后，病灶未動態(tài)隨診。等到癥狀再加重時，重新來院治療。這樣不僅加重病情，延誤治療，且加大經(jīng)濟負擔。因此，一定要教育患者堅持隨訪，遵醫(yī)囑服藥治療，嚴禁自行停藥。但是由于臨床醫(yī)生的工作量大，特別是對于門診患者，很難進行隨訪，很多患者是癥狀明顯加重后才來就診，而且很有可能忘記了第一次的治療方案，一切都要重新開始治療。因此，患者一定要有堅持治療意識，牢記醫(yī)生要求的隨訪及復診時間，以便能達到最好的治療效果。(3)患者的依從性較差。部分患者不按醫(yī)囑服藥，或者不規(guī)律服藥，導致治療效果較差，治療時間延長。其生活方式也很不利于疾病的治療，對醫(yī)生的醫(yī)囑執(zhí)行力度不夠，久而久之，因治療效果較差，便懷疑醫(yī)院的水平，醫(yī)生的醫(yī)術(shù)問題，這也必然會加重醫(yī)患之間的沖突，破壞醫(yī)患之間的信任關(guān)系。特別是對于那些生活不規(guī)律的患者，其常常是想起來需要吃藥時才會去吃一次，然后過幾天又忘記了，這種情況在那些良性疾病患者較常見，本來是一段時間藥物治療就能解決的問題，卻因為自身的醫(yī)囑依從性不高，導致病情間斷進展，反反復復需要來院就診，不僅加重經(jīng)濟負擔，而且會延長治療時間，明顯地降低治療效果。(4)優(yōu)先看病的心理。這在門診中特別常見，很多患者因為不愿意等待，以種種理由，想插隊看病，還有些老患者復查，不想排隊，更有些復診患者不愿掛號，直接插隊看病，這樣便會造成門診混亂，患者之間也會發(fā)生爭吵，影響看病環(huán)境，嚴重干擾醫(yī)生問診。因此如何維持好就診秩序，教導患者合理排隊就醫(yī)，對緩解醫(yī)患矛盾尤為重要。而且很多患者認為掛過一次號，以后便不需要再掛號，可以一直就診，而現(xiàn)階段我院采用的均為電子處方，沒有掛號信息無法就診。當患者再去補掛號時，這不僅耽誤患者就診時間，也很大程度上加大工作量，花費更多精力在處理常識性的問題上。需教育好患者看病流程，讓其清楚明白就醫(yī)程序，這樣可以減輕門診工作量，節(jié)約醫(yī)患共同時間，緩解矛盾。(5)交流、病史采集困難。很多高齡患者來就診，無法說普通話，有時無子女陪同，獨自一人就診，言語缺乏條理，前后語句跳躍性強；或者有子女陪同而由于子女常年不在身邊，不清楚病情，對這種交流困難的患者，詢問病史很困難，不僅需要花費大量的時間去重復詢問交流，而且還需仔細反復查體彌補交流困難所帶來的敘述不清。但是這個問題又無法避免，因此前文提到的病歷本的作用就凸顯出來了，這些老年患者如果攜帶自身的病歷本，醫(yī)生通過查閱其相關(guān)病歷本，結(jié)合以往的檢驗、檢查指標，便可大致判斷病情，再通過體格檢查和適當?shù)脑儐柌∈?，也可以對患者當前的疾病做一個準確的判斷，為其合理治療。(6)患者的疑病癥。隨著現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)的普及，獲取信息的方便，很多患者根據(jù)自己的癥狀在互聯(lián)網(wǎng)搜集疾病描述，因此會認為自己有各種疾病的表現(xiàn)，加之缺乏專業(yè)知識，因此很容易加重心理負擔。同時，由于互聯(lián)網(wǎng)上很多非法醫(yī)療機構(gòu)或者假冒醫(yī)生常常會根據(jù)患者的某一個癥狀夸大其病情，給患者帶來很大的心理負擔。這樣患者會感覺身體有很多不適，則在就診時癥狀描述的十分廣泛，沒有主要就診目的和主要癥狀描述，這樣也無法得到好的就醫(yī)體驗，無法達到就醫(yī)期望值，認為醫(yī)生沒有解決其癥狀，沒有找到其病因，也會加大矛盾。

2 醫(yī)生方面

醫(yī)生是就診程序的另一個主體，其行為表現(xiàn)決定著就診程序能否順利進行，常見問題如下：(1)醫(yī)生的耐性，這一點很重要，正如上文所述，對于病史不清、亂丟病歷本的患者，能否耐著性子繼續(xù)詢問。對于交流不清說著一口方言的患者，能否詳細反復詢問。很多醫(yī)生沒有這方面耐性，認為無法交流的患者，多做些檢查，預防漏診，隨便打發(fā)一下，而不去想辦法解決，不去體會患者偏遠地區(qū)就診的不易，這樣必然會加重醫(yī)患之間的矛盾，增加不信任感。特別是對于門診患者很多的情況下，這種現(xiàn)象更為嚴重，無法耐心地詢問病史和查體。雖然依靠檢查、檢驗可以基本避免漏診，但這個過程缺乏人文關(guān)懷，沒有和患者進行語言的交流和肢體的接觸，容易導致沖突的發(fā)生。(2)制服插隊現(xiàn)象。很多醫(yī)務工作人員，借著制服便利，隨意插隊，無論與出診醫(yī)師是否熟悉，憑借一身白大褂，總能隨意加號插隊就診，患者看到這種情況，很多時候是敢怒不敢言，但其內(nèi)心會很反感而且意見很大，特別是對于那些起得很早，排隊很久的患者，在其與醫(yī)師見面前，已經(jīng)對就診過程有一個很差的體驗。因此，對于部分本院醫(yī)生的就診，沒有特殊原因的情況下，盡量讓其排隊就診，告知患者就診的不易。(3)重檢查，輕查體。這也是很多年輕醫(yī)生的通病，患者一來，大致詢問病史后，就開一堆檢驗、檢查，而忽視了臨床上最重要的查體?；颊邥杏X來醫(yī)院就是花錢做檢查，而沒有得到醫(yī)生的人文關(guān)懷，沒有仔細進行身體檢查，會缺乏與醫(yī)生之間的信任感，而且大醫(yī)院檢查，均需預約，預約時間也較長，因此，極易使患者產(chǎn)生抵觸情緒，可能會誘發(fā)醫(yī)患沖突。有的醫(yī)生可能會感覺體格檢查太浪費時間，現(xiàn)在的檢查手段這么先進，不需要查體也能明確診斷。但是，可能對于醫(yī)生而言，最終能明確診斷就行，而對于患者而言，通過醫(yī)生的關(guān)懷，他們會更加信任醫(yī)生開具的檢查，更加信任醫(yī)生的診斷，更加信任該醫(yī)療機構(gòu)的水平。例如，對于直腸癌的患者，有些醫(yī)生不愿意做直腸指診，嫌麻煩費事，但是直腸指診可以發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的直腸癌，這樣對于患者的早期診斷、早期治療極為有利。(4)醫(yī)生的態(tài)度問題。因為在三級醫(yī)院，病源量很大，可以見到各種疑難雜癥，醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平一般較高，因此對很多疾病，大致詢問病史加上簡單查體后便可準確診斷，因此可能患者感覺自身情況很嚴重，而醫(yī)生會感覺沒什么大不了的，三言兩語便把患者打發(fā)走，這樣患者便會覺得醫(yī)生對其病情不重視，沒有詳細診治，雙方溝通交流的少，因此很容易產(chǎn)生誤解，增加對醫(yī)生的不信任感[6]。因此，醫(yī)生一定要進行換位思考，站在患者的角度考慮問題，可能自己覺得很小很簡單的問題，但患者可能為此恐慌擔憂了很多個夜晚，問題無關(guān)大小，都要進行詳細的解釋，這樣才會真正幫患者解決問題。(5)病歷書寫問題。這是大部分醫(yī)生所欠缺的問題，病歷書寫過于簡單，字體潦草，很多時候，不僅患者本人看不懂病歷，就連去其他醫(yī)院或者本院其他科室再次就診時，相關(guān)科室醫(yī)生也無法讀懂病歷，對獲取患者歷史就診信息帶來了極大困難。更有甚者，不寫病歷，直接開電子處方，這種現(xiàn)象在年輕醫(yī)生中更為常見。因為門診與患者接觸時間短，需要在短時間內(nèi)獲取大量信息，所以，若能有一個好的病歷記錄，對任何一個科室的醫(yī)生，在短時間內(nèi)確定病因，提高診斷率，都有極大的幫助。隨著現(xiàn)代化診療設(shè)備的不斷更新，手寫病歷越來越得不到大家的重視。部分醫(yī)生可能認為，電子病歷可以存儲患者的所有信息，簡單快捷，節(jié)約看病時間，但是對于患者而言，其可能會經(jīng)常更換就診醫(yī)院，而不同的醫(yī)院之間病歷系統(tǒng)并不相通，無法調(diào)出患者在外院的就診信息。而此時，便能顯示出手寫病歷的巨大優(yōu)勢。因此，對一個好的臨床醫(yī)生而言，必須提高對手寫病歷重要性的認識，同時，必須培養(yǎng)年輕醫(yī)生手寫病歷的習慣。加大對病歷書寫規(guī)范化、條理化的管理。(6)單純依賴藥物治療問題。當今世界，隨著生存環(huán)境和生活習慣的改變，以及患者對自身健康意識的提高。很多患者可能并非只有單純軀體方面的不適，其常伴有各種心理方面的疾病。因此我們不僅需要適當?shù)乃幬镏委?，同時，我們必須加強其戰(zhàn)勝疾病的信心，對其進行心理疏導、心理支持。防止其從互聯(lián)網(wǎng)獲取片面醫(yī)療信息后，由于自身缺乏醫(yī)療常識的判斷，而對自身疾病出現(xiàn)恐懼、喪失治愈信心，也就是門診很多患者常見的“疑病癥”、“多病癥”現(xiàn)象。同時，在飲食和生活習慣上必須加以干預，健康生活的調(diào)養(yǎng)對疾病的治療至關(guān)重要，在胃腸道疾病中尤為明顯。藥物治療必須配合心理治療和飲食調(diào)養(yǎng)才能達到最好的治療效果。(7)“踢皮球”現(xiàn)象。部分醫(yī)生，遇到疑難病例或者復雜病例，常有畏難情緒。常將患者推至其他科室或其他醫(yī)院，而不知此類患者看病難度之大，就診之繁瑣，可能其在外院已經(jīng)碰壁多次，被多個科室或者醫(yī)院反復推來推去。對于此類患者，我們應當做我們力所能及的事情。例如，在門診組織專家會診，或者先將患者收住入院，然后組織全院大會診，切實幫患者解決力所能及的問題，這樣就算無法達到治愈的效果，患者也會很感激你的醫(yī)德。(8)掛錯號的問題。每一個臨床醫(yī)生，在門診看病時，應該都會遇到患者掛錯號的問題。對于這種現(xiàn)象，我們不能單純地一句話將患者打發(fā)走。我們應該詳細詢問病史，仔細查體，評估患者病情，指導患者轉(zhuǎn)診相關(guān)科室，并告知其轉(zhuǎn)診原因和轉(zhuǎn)診程序。因為很多患者可能排了一上午的隊，最后被告知來錯科室，心里落差很大，且此時再去其他科室掛號就診很困難，耽誤病情。因此，在我們力所能及的情況下，為其解釋相關(guān)科室的醫(yī)療常識，建議其去相關(guān)科室就診，可以有效地緩解門診矛盾。

3 醫(yī)院方面

醫(yī)院作為提供醫(yī)療服務的場所，除了為醫(yī)生工作提供平臺，更要從人性化的角度改進服務。很多醫(yī)院為改善患者的就醫(yī)體驗，采取了很多改進措施：(1)合理安排就診流程。現(xiàn)代醫(yī)院規(guī)模越來越大，病患到醫(yī)院后感覺手足無措，到處亂撞。第一時間方便快捷清晰地告知患者如何掛號、就診，讓患者感覺心理踏實，有著落，設(shè)置充足的導醫(yī)導診，標識清晰的區(qū)位分布，可以明顯地縮短患者的就醫(yī)時間，提高就醫(yī)體驗，避免患者就醫(yī)的焦慮心情。(2)合理安排收費、檢查檢驗科室布局。讓患者從掛號、就診、繳費、檢查檢驗、取藥“一條龍”。避免患者來來回回跑、樓上樓下跑；讓患者一個上午或者一個工作日能把檢查檢驗做完，能夠在掛號醫(yī)生下班之前拿著檢查單據(jù)進行病情詢問。(3)合理安排號源。實行網(wǎng)絡(luò)、電話等多種渠道的掛號方式，盡量做到有的放矢，避免長途而來的患者無醫(yī)可就而產(chǎn)生不滿情緒。有些醫(yī)院為保證單個患者的就診質(zhì)量，實行了限號措施，一定程度上改進了患者的就診體驗，但這是一把雙刃劍，也可能讓一部分真正需要及時就診的患者錯失就診機會，需要謹慎使用；同時必須打擊醫(yī)院的票販子買賣號源的現(xiàn)象，需要在門診進行正確掛號的宣傳。(4)充分利用醫(yī)院宣傳平臺。告知患者相關(guān)醫(yī)學常識。如肝膽疾病患者，部分超聲檢查時，需要患者空腹；泌尿系及婦科超聲檢查時，需要憋小便。這樣可以避免患者因自身準備工作未做而無法檢查的情況出現(xiàn)。

4 個人體會

通過上面從患者方面和醫(yī)生方面的常見問題的簡單敘述，結(jié)合自身的門診經(jīng)驗，簡單分享一下本人門診中如何處理這些常見問題的經(jīng)驗。(1)對待患者方面，因為有書寫病歷的習慣，而且每次都會寫得很詳細，因此要求患者就診時必須攜帶病歷本，會對初次就診的患者和反復就診的患者反復強調(diào)病歷本的重要性，對患者管理自身病歷本進行教育，通過這個方面便可快速了解患者既往信息，也能節(jié)約很多就診時間。同時，這種方法也可以解決部分高齡患者交流困難的問題，因其有詳細的病歷記錄，而對于初次就診的難以交流的患者，也會很注意對患者進行體格檢查，獲取更多的臨床信息，不會隨意開大量輔助檢查，詳細的體格檢查是對患者的尊重，同時通過體格檢查進行肢體接觸，也能與患者之間建立良好的信任關(guān)系。同時堅持讓患者排隊就診，沒有就診特權(quán)，對于沒有掛到號的患者，可以幫其加號，但事先告知其就診時間可能較晚，其需自覺排隊。同時，告知患者必須嚴格遵守醫(yī)囑，定期復查，不可隨意停藥。當然對于腫瘤復查患者，需要先查血，看到結(jié)果后明確其是否可以進行藥物治療時，可幫其先開具化驗單，讓其結(jié)果出來后詳細就診，這樣可以讓患者當天完成就診并順利拿到藥物，節(jié)約其就診時間，緩解矛盾。對待本院職工就診情況，盡量要求其排隊就診，而對于特殊情況下，例如，其需要給患者做手術(shù)或做檢查，特意抽空過來就診的，則向患者詳細解釋原因后，待患者同意后，可優(yōu)先為其就診。而對于那些懷疑自己患很多種病的患者，其期望值一般較高，則需多花點時間向他解釋其自我感覺不適癥狀的正常合理性，多對其進行言語教導，減少其心理負擔。(2)對待本身要求方面，嚴于律己[7]，對待每一個患者都要詳細詢問病史，醫(yī)生千萬不能嫌棄患者的語言啰嗦、反復嘮叨，要有耐心傾聽，當然，當其偏離主題時也要及時告知。仔細的體格檢查，這是短短的門診看病過程中，與患者建立信任的最佳時期，不僅可以加大醫(yī)患之間的信任，更能獲取大量的臨床信息，同時，對患者進行言語關(guān)懷，體現(xiàn)一個醫(yī)者的人文素養(yǎng)，這對患者的就醫(yī)體驗有很大幫助。不隨便開具檢查檢驗單，選擇對患者最有效又最經(jīng)濟的檢查，節(jié)約患者經(jīng)濟成本，這就需要臨床醫(yī)生有很強的專業(yè)技能，可以準確地判斷患者的病情，對癥檢查，而不是盲目大量進行檢查，這樣可以讓患者花費最少的錢，達到最好的治療效果。多為患者著想，多進行換位思考[8]，患者會明白醫(yī)者的良苦用心的。態(tài)度和善，面對疑難雜癥時，更要有耐心，不要有畏難情緒，不要有“踢皮球”心理，要切實為患者解決問題，減輕他們的痛苦，他們會發(fā)自內(nèi)心感激你的。(3)醫(yī)生是一個神圣的職業(yè)，更需以身作則，很難想象一個抽煙的醫(yī)生讓患者戒煙，一個體型臃腫的醫(yī)生讓患者控制體重。良好的儀表、得體的舉止、平穩(wěn)的語速，也會為患者帶來信賴感。門診醫(yī)生每日所遇的患者，無論是社會環(huán)境、受教育程度、經(jīng)濟條件、家庭關(guān)系均各有不同，門診的溝通過程中，需要察言觀色，使用通俗的語言讓患者知曉疾病。即使患者言語冒犯，仍需控制情緒，這除了是職業(yè)素養(yǎng)要求，更是對自己的保護。

作為一個好醫(yī)生，不僅要有好的醫(yī)術(shù)，更要有好的醫(yī)德。當前社會，醫(yī)患沖突嚴重[9]，一方面是患者期望值太高，認為醫(yī)生可以解決其所有病痛，缺乏醫(yī)學知識素養(yǎng)。另一方面則是由于醫(yī)生自身存在的問題，醫(yī)患之間溝通太少，缺乏建立信任的時間[10]。因此，我們每個醫(yī)生都要結(jié)合自身醫(yī)院環(huán)境努力探討適合緩解門診醫(yī)患沖突的方法[11]。筆者相信，未來醫(yī)患沖突會越來越少，醫(yī)生和患者共同努力，營造一個更好的就醫(yī)環(huán)境。