周 英 劉園園 李 銀 孫必強(qiáng)

湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，湖南省株洲市 412000

脈診是中醫(yī)望、聞、問、切四診之一，也是中醫(yī)診斷教學(xué)中的重點(diǎn)與難點(diǎn)。診脈能夠?yàn)榕R床辨別病證部位、性質(zhì)，分辨邪正盛衰及預(yù)后轉(zhuǎn)歸提供重要依據(jù)。臨床診脈時(shí)對(duì)脈象的認(rèn)識(shí)是以醫(yī)生指下的感受和醫(yī)生對(duì)脈象概念的領(lǐng)會(huì)來(lái)鑒別和區(qū)分的。由于脈象概念籠統(tǒng)，判別標(biāo)準(zhǔn)模糊，且摻雜了醫(yī)生的判別經(jīng)驗(yàn)和指面感覺等主觀因素，使中醫(yī)脈診在教學(xué)中困難較大，學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)難以掌握、體會(huì)，不利于脈診的學(xué)習(xí)和傳承。脈診內(nèi)容掌握的好壞與學(xué)生今后的臨床診療技能有著密切的關(guān)系。如何讓學(xué)生掌握脈診技術(shù)，且能很好的運(yùn)用于臨床各科，正確用于診斷疾病，非常重要。筆者在以往的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)上，結(jié)合我校實(shí)際情況，對(duì)脈診實(shí)踐教學(xué)進(jìn)行初步探討。

1 脈診教學(xué)現(xiàn)狀

通過(guò)文獻(xiàn)查閱得出脈診的教學(xué)離不開實(shí)踐教學(xué)[1]。傳統(tǒng)課堂教學(xué)采用的是理論講授式教學(xué)法、筆試考核法，學(xué)生缺乏實(shí)踐練習(xí)的機(jī)會(huì)。傳統(tǒng)的脈診教學(xué)不能滿足臨床需求，許多學(xué)生畢業(yè)后不能將脈診很好的運(yùn)用于臨床，脈診教學(xué)方法需要改革。常見的幾種改革教學(xué)法：(1)程序式教學(xué)法：將診脈操作規(guī)范化、模式化、條理化[2]。此教學(xué)模式可在課堂理論上采用，簡(jiǎn)單分步驟闡述診脈時(shí)間、部位、方法、內(nèi)容，讓學(xué)生一目了然易于掌握。(2)可汗模式教學(xué)法[3]：即反轉(zhuǎn)式教學(xué)，增加了課堂實(shí)踐操作時(shí)間，課前準(zhǔn)備時(shí)間多，且對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力要求高，對(duì)于高專院校來(lái)說(shuō)實(shí)施起來(lái)比較困難。(3)系統(tǒng)情景認(rèn)知教學(xué)法：即實(shí)訓(xùn)—應(yīng)用—評(píng)價(jià)模式[4]，需要的課時(shí)量大，對(duì)學(xué)生的理論知識(shí)要求高，更需要臨床的配合，筆者認(rèn)為不適合高專院校的課堂教學(xué)。隨著臨床技能需求的增加及脈診教學(xué)改革的研究，逐漸將現(xiàn)代信息技術(shù)納入脈診實(shí)踐教學(xué)當(dāng)中。由于診脈具有很強(qiáng)的主觀性，故將診脈客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化成為許多學(xué)者的研究目標(biāo)，而脈診儀是脈診客觀化研究的產(chǎn)物。將脈診儀引入脈診實(shí)踐教學(xué)能夠讓復(fù)雜抽象的脈象具體化、形象化，能夠增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的脈診操作技能。

2 課堂實(shí)踐教學(xué)的實(shí)施

2.1 課前采用程序式教學(xué)法將脈診的操作流程鞏固復(fù)習(xí)[5]即規(guī)范介紹(1)診脈前準(zhǔn)備：環(huán)境安靜，患者準(zhǔn)備：安靜環(huán)境下休息片刻，盡量是平靜狀態(tài)，坐位或仰臥位，手臂與心臟齊平至于脈枕上；醫(yī)生準(zhǔn)備：調(diào)息，平息。(2)診脈部位：寸口脈，橈骨莖突前橈動(dòng)脈處。(3)診脈方法：中指定關(guān)，指目按脈，交叉取脈，疏密得當(dāng)。(4)診脈次序：浮中重總按寸關(guān)尺三部，尋找能夠感受脈象的力度細(xì)細(xì)體會(huì)脈象要素；再單診寸關(guān)尺用舉按尋三種力度體會(huì)各部的脈象變化。(5)診脈內(nèi)容：脈象六要素：脈位、脈形、脈力、脈律、脈率、脈勢(shì)。

2.2 臨床模擬實(shí)踐教學(xué) 教師先示范操作診脈的部位，選指按脈，再兩兩一組相互摸脈，且將脈象要素按照程序式教學(xué)中的規(guī)范一一寫出。由于同學(xué)多常人，脈象多正常，這一環(huán)節(jié)主要是讓學(xué)生體會(huì)正常的脈象要素。在此過(guò)程中發(fā)現(xiàn)如下諸多問題：(1)摸不到脈，診脈部位錯(cuò)誤，或者是部位準(zhǔn)確但是感受不到，可為學(xué)生準(zhǔn)備不充分，不能靜下心。(2)分不清輕重力度。(3)感受不出脈象。(4)幾個(gè)同學(xué)診同一學(xué)生得出結(jié)果不一，說(shuō)明脈象體會(huì)主觀性強(qiáng)，且教材描述多類比比較抽象難以捉摸；提示學(xué)生多感受平脈，多體會(huì)尋的力度，以期知常達(dá)變。

2.3 脈診儀實(shí)踐教學(xué) 脈診儀充分運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)將中醫(yī)脈象真實(shí)還原，讓學(xué)生在脈診儀模擬手上形象生動(dòng)的體會(huì)各種病脈脈象。此環(huán)節(jié)分組實(shí)踐，在脈診儀的模擬手上訓(xùn)練操作診脈技術(shù)。帶教老師示范指導(dǎo)診脈方法，讓學(xué)生細(xì)細(xì)體會(huì)28種病脈的特點(diǎn)即六要素的異常變化。記住各種脈象的變化在臨床實(shí)踐中遇到以達(dá)到情景記憶。

2.4 教師總結(jié) 脈診實(shí)踐課一般為4個(gè)學(xué)時(shí)，《難經(jīng)》曰：“切而知之謂之巧”，熟能生巧，診脈原本就是中醫(yī)診斷中難以掌握的技術(shù)，4個(gè)學(xué)時(shí)的實(shí)踐操作難以達(dá)到現(xiàn)如今的臨床要求，脈診的學(xué)習(xí)是一個(gè)不斷積累經(jīng)驗(yàn)的過(guò)程，需學(xué)生持之以恒方得始終。在實(shí)踐教學(xué)的過(guò)程中出現(xiàn)了諸多問題：選指部位錯(cuò)誤，不知道指目的具體位置，需帶教老師一一指出。中指定關(guān)部位不明確，需嚴(yán)格糾正。教學(xué)氛圍自由開放，許多同學(xué)交頭接耳，不能平心靜氣；需老師強(qiáng)調(diào)環(huán)境，醫(yī)生平息對(duì)診脈的重要性。脈象感受不明了，相似脈容易混淆，應(yīng)多練習(xí)。脈診儀上有脈象波形圖，學(xué)生易受脈圖的影響，宜遮擋脈象圖訓(xùn)練。更多問題在實(shí)踐教學(xué)中有待發(fā)現(xiàn)，解決。

3 考核與評(píng)價(jià)

采用脈診儀考核，建立規(guī)范的考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從診脈前準(zhǔn)備，患者的體位，診脈時(shí)間，選指，定關(guān)，運(yùn)指，脈象要素的體會(huì)，脈象的主病各個(gè)擊破，考核時(shí)讓學(xué)生準(zhǔn)備描述上述要點(diǎn)。讓學(xué)生知道重點(diǎn)難點(diǎn)在哪，按照規(guī)程學(xué)習(xí)。脈診實(shí)踐教學(xué)氛圍輕松，學(xué)習(xí)趣味性強(qiáng)，教具實(shí)物化增強(qiáng)情景模式，開發(fā)右腦思維，學(xué)生反饋良好。

4 討論

脈診是中醫(yī)診法教學(xué)的主要難點(diǎn)內(nèi)容之一，它具有抽象且難以描述，“心中了了指下難明”的特點(diǎn)，由于它難學(xué)，學(xué)生通常忽視它，許多學(xué)生畢業(yè)后仍不會(huì)診脈。課堂模擬訓(xùn)練讓學(xué)生互相把脈，熟悉正常脈象的特點(diǎn)和診脈時(shí)尋取的力度，知常以達(dá)變，建立自己平時(shí)摸脈的標(biāo)準(zhǔn)。脈診儀很好地解決了抽象不具體的問題，但是脈診儀的橡膠模擬手畢竟不同于人的皮膚肌肉，總的來(lái)說(shuō)會(huì)偏硬，力度偏大；這是學(xué)生在學(xué)習(xí)的過(guò)程中需要把握的區(qū)別。脈診儀最主要是讓學(xué)生對(duì)脈象有個(gè)形象的認(rèn)識(shí)，并且體會(huì)異常的脈象要素，彌補(bǔ)了課堂教學(xué)缺乏臨床素材的缺點(diǎn)。規(guī)范化的考核標(biāo)準(zhǔn)讓學(xué)生能夠在短時(shí)間內(nèi)抓住教學(xué)重點(diǎn)，做到把脈時(shí)不再茫然無(wú)措，加深了對(duì)理論教學(xué)的鞏固。脈診儀上的考核一改以往的紙質(zhì)考試，既節(jié)約用紙且讓考試變得生動(dòng)靈活多變，更貼近臨床，更注重技能訓(xùn)練?？傊}診儀在脈診的實(shí)踐教學(xué)中發(fā)揮重要作用，能讓學(xué)生形象直觀地感受脈象，增加學(xué)習(xí)興趣，增加臨床病脈素材，提供更多的訓(xùn)練機(jī)會(huì)。診脈非一日之功，還需在學(xué)習(xí)與工作中不斷堅(jiān)持把握好脈診的操作技巧和脈理精髓，更好地為臨床診病辨證服務(wù)。