□倪春霞 NI Chun-xia

衛(wèi)生資源中最重要的是人力資源，職稱制度作為衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員人力資源管理中的核心制度之一，承載著激勵人才發(fā)展、優(yōu)化隊伍結(jié)構(gòu)等多項功能，職稱不僅是衡量專業(yè)技術(shù)人才學(xué)術(shù)技術(shù)水平和專業(yè)能力水平的一個重要標(biāo)志，更關(guān)系到個人的待遇、行業(yè)地位、個人榮譽(yù)等，對于人員的流動也具有十分關(guān)鍵的影響。隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的不斷發(fā)展，醫(yī)師規(guī)模不斷擴(kuò)大，截至2017 年底，醫(yī)療衛(wèi)生人員達(dá)到1120 多萬人，醫(yī)師總數(shù)達(dá)到339 萬名[1]，成為一個較大的社會群體，具有較強(qiáng)的社會影響力。醫(yī)師數(shù)量需求不斷擴(kuò)大，在高等教育規(guī)模不斷擴(kuò)張的情況下，社會對于醫(yī)師質(zhì)量的關(guān)注逐漸提高。職稱制度是一項對專業(yè)技術(shù)人員的綜合考核，在一定程度上可以作為衡量專業(yè)技術(shù)人員質(zhì)量水平的指標(biāo)。全國推進(jìn)深化職稱制度改革，以職業(yè)分類為基礎(chǔ)，以科學(xué)評價為核心，促進(jìn)開發(fā)使用為目的，建立科學(xué)化、規(guī)范化、社會化的職稱制度。2019 年深化衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱制度改革成為國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革重點(diǎn)工作之一，醫(yī)師職稱制度的改革又是衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱制度改革的關(guān)鍵和核心。本文從歷史制度主義的角度分析醫(yī)師職稱制度的歷史變遷和結(jié)構(gòu)變遷，為推進(jìn)醫(yī)師職稱制度創(chuàng)新進(jìn)行探索性分析。

醫(yī)師職稱制度的歷史沿革

醫(yī)師作為最早的專業(yè)技術(shù)類型之一，醫(yī)師職稱制度隨著我國職稱制度的發(fā)展而發(fā)展，目前，從中央到地方，從主管部門到用人單位，陸續(xù)出臺諸多政策推動職稱制度的改革。社會學(xué)家米爾斯說，如果想了解當(dāng)代社會結(jié)構(gòu)中的動態(tài)變化，就必須洞察它的長期發(fā)展[2]。要明確醫(yī)師職稱制度的未來發(fā)展方向，必須要了解職稱制度的歷史，醫(yī)師職稱制度的改革需要回溯該制度的歷史沿革。本文通過分析歷年職稱和人才發(fā)展相關(guān)文件，以“關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)”為分界線，將醫(yī)師職稱制度的發(fā)展變化分為以下幾個階段：

1.技術(shù)稱號任命階段。專業(yè)技術(shù)人員的管理模式受政治體制的影響。建國初期，我國在人才管理上學(xué)習(xí)“前蘇聯(lián)”模式，職稱的概念還沒有真正形成，專業(yè)技術(shù)職務(wù)等同行政級別，專業(yè)技術(shù)職務(wù)采用任命制。1961 年，國家中宣部、教育部等多個部門聯(lián)合先后草擬了多個技術(shù)稱號條例和辦法，醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)稱號概念被首次提出。1963 年，黨中央批準(zhǔn)了高教、科研、工程、農(nóng)業(yè)和衛(wèi)生5 個技術(shù)稱號條例，同時全國各地相應(yīng)地開展了技術(shù)職務(wù)任命工作，這代表著衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)稱號作為最早的技術(shù)職稱之一被寫入相關(guān)的政策中。

2.技術(shù)職稱評定制階段。1977 年《中共中央關(guān)于召開全國科學(xué)大會的通知》中明確“應(yīng)當(dāng)恢復(fù)技術(shù)職稱，建立考核制度，實行技術(shù)崗位責(zé)任制”。職稱的概念第一次被明確提出。1979 年，國務(wù)院批準(zhǔn)衛(wèi)生部頒發(fā)了《衛(wèi)生技術(shù)人員職稱及晉升條例(試行)》，這是首個關(guān)于醫(yī)師類職稱管理的規(guī)定，提出衛(wèi)生技術(shù)人員包括醫(yī)藥護(hù)和其他技術(shù)人員四大類。1983 年，國務(wù)院共批準(zhǔn)22 個職稱系列暫行規(guī)定或者辦法，醫(yī)師系列作為最早的一批專業(yè)技術(shù)職稱被進(jìn)一步完善。

3.專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任制階段。這一階段的專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任是“評聘結(jié)合”的最初探索。1986 年，隨著國家《關(guān)于改革職稱評定，實行專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任制度的報告》《關(guān)于專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任制度的規(guī)定》等文件的不斷出臺，職稱評定改革不斷推進(jìn)，由原來的評定制轉(zhuǎn)向聘任制。這一階段，符合相應(yīng)條件的專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過評審委員會認(rèn)定，由行政主管部門聘任或任命，有一定的任期，與工資掛鉤。職稱制度成為集評價、使用、待遇三位一體的人事管理制度。

1990 年，人事部在《企事業(yè)單位評聘專業(yè)技術(shù)職務(wù)若干問題暫行規(guī)定》中提出，評聘專業(yè)技術(shù)職務(wù)必須嚴(yán)格堅持專業(yè)技術(shù)職務(wù)試行條例所規(guī)定的能力、業(yè)績、資歷、本專業(yè)(或相近專業(yè))學(xué)歷和相應(yīng)的外語水平等基本任職條件。職稱評聘工作正式開始試點(diǎn)，評聘標(biāo)準(zhǔn)開始細(xì)化。

4.資格證書管理階段?！皩I(yè)技術(shù)職務(wù)資格”“專業(yè)技術(shù)職務(wù)”“職稱”等概念在實際工作中往往容易被混淆，“專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格”指的是資格證書的管理，1993 年11 月14 日黨的十四屆三中全會在《中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》中提出：“要制定各種職業(yè)的資格標(biāo)準(zhǔn)和錄用標(biāo)準(zhǔn)，實行學(xué)歷文憑和職業(yè)資格兩種證書制度，逐步實行公開招聘，平等競爭，促進(jìn)人才合理流動。”

我國從1994 年正式引入專業(yè)技術(shù)人員職業(yè)資格證書制度，資格證書管理階段最大的特征就是強(qiáng)化資格管理，探索以考代評機(jī)制。1999 年5 月1 日開始實施的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第八條規(guī)定：國家實行醫(yī)師資格考試制度。醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。這個制度一直影響到目前的職稱評聘制度，在中初級醫(yī)師職稱的評審中，考試合格是準(zhǔn)入性要求，單位根據(jù)自身崗位設(shè)置和發(fā)展需要決定是否聘任。

5.制度創(chuàng)新階段。這一階段有以下幾個特點(diǎn)：一是以崗位管理為基礎(chǔ)，中共“十八大”以來，黨和政府不斷從頂層設(shè)計上實現(xiàn)職稱制度的創(chuàng)新，《國家中長期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要(2006—2020 年)》中提出要全面實行聘用制度和崗位管理制度，用人單位在醫(yī)師職稱制度的執(zhí)行過程中往往忽略前期的崗位管理工作。二是評審權(quán)利的不斷下放，《國家中長期人才發(fā)展規(guī)劃綱要(2010—2020 年)》《關(guān)于深化科技體制改革實施方案》《關(guān)于深化人才發(fā)展體制機(jī)制改革的意見》等文件中都提出要充分發(fā)揮用人單位自主權(quán)，突出市場導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)社會組織作用，釋放社會組織活力，提高醫(yī)師等專業(yè)技術(shù)人才評價和聘用的社會化程度。三是創(chuàng)新評價機(jī)制，2017 年是職稱制度改革的關(guān)鍵一年，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化職稱制度改革的意見》，持續(xù)推進(jìn)職稱制度改革，推進(jìn)衛(wèi)生等職稱評聘不斷走向“資格社會化、使用單位化、待遇貢獻(xiàn)化、保障公平化”，同時創(chuàng)新評價方式。全國多個省份開展職稱制度改革工作。2018 年全國衛(wèi)生計生工作會議亦提出要加快推進(jìn)職稱制度改革，落實醫(yī)學(xué)科研、休息休假等政策，創(chuàng)新人才評價機(jī)制等。

醫(yī)師職稱制度的結(jié)構(gòu)變遷

歷史制度主義從歷史、政治、社會和文化的角度，整體分析制度的構(gòu)建、維護(hù)和適應(yīng)，推動制度變遷的要素，以及制度變遷和制度本身對政治現(xiàn)象的作用[3]。從歷史的軌跡來看，醫(yī)師職稱制度變遷的軌跡鮮明地展示了職稱制度深深地受政治、經(jīng)濟(jì)及社會的宏觀環(huán)境影響。不同階段的職稱制度都是為了服務(wù)當(dāng)時的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，解決當(dāng)時主要矛盾和突出問題，具有明顯的時代屬性，我們不能“一刀切”的全盤肯定或者否定當(dāng)時的職稱制度。

1.宏觀制度環(huán)境的影響。社會特定領(lǐng)域的制度選擇和制度結(jié)構(gòu)受到國家宏觀制度環(huán)境影響，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)作為國家建設(shè)的上層建筑，更不例外。職稱制度是一項公共政策，具有導(dǎo)向、調(diào)控和分配功能。建國初期，計劃經(jīng)濟(jì)占主導(dǎo)地位，政府這只“有形的手”權(quán)限無限放大，政府在醫(yī)療資源配置和管理中占據(jù)絕對的主導(dǎo)地位。這一階段，政府加強(qiáng)編制管理，對專業(yè)結(jié)構(gòu)、職類結(jié)構(gòu)進(jìn)行總體把控，在總量上控制規(guī)模。同時，通過行政手段對與醫(yī)師職稱相關(guān)的崗位管理、評價方式、評聘標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行直接管制，職稱相關(guān)的各項制度和配套措施均劃為行政管理的一部分。“有形的手”加強(qiáng)編制管理制度的同時，通過價值倡導(dǎo)、理念認(rèn)同的方式倡導(dǎo)職稱評聘與學(xué)歷、職稱、科研能力等密切掛鉤。

隨著市場經(jīng)濟(jì)體制的逐步深化，外部環(huán)境對醫(yī)師的選拔和培養(yǎng)不斷提出新的要求。除了政府“自上而下”的強(qiáng)制規(guī)定，更多的是社會、用人單位、患者“自下而上”的不斷推動。人們對健康水平的要求不斷提升，對健康服務(wù)業(yè)的要求逐步提升，對醫(yī)師的要求不斷變化，醫(yī)師想要在競爭中不斷地得到發(fā)展，要不斷提升自己的綜合素質(zhì)，包括臨床技術(shù)與科研能力的雙重提高。

醫(yī)師職稱制度直接與國家整體經(jīng)濟(jì)、政治情況緊密相連，從發(fā)展初期的“行政領(lǐng)導(dǎo)”到文革時期的“停滯不前”，再到改革開放后的“評聘結(jié)合”“資格管理”，再到現(xiàn)在的“體制機(jī)制創(chuàng)新”，醫(yī)師職稱制度與大環(huán)境的變化密不可分。

2.不同利益主體權(quán)利博弈的影響。醫(yī)師職稱制度中的利益主體主要涉及政府主管部門、用人單位、申報對象等，政策選擇是制度的表面特征，權(quán)力的歸屬則是制度的根本問題，制度形成即是組織場域內(nèi)各行動主體權(quán)力和責(zé)任劃分的結(jié)果[4]。長期以來，我國醫(yī)師職稱的評聘都是在政府的政策指導(dǎo)下進(jìn)行的。從1961年國家開始建立衛(wèi)生系列的技術(shù)稱號到今天的衛(wèi)生技術(shù)人員職稱改革，不變的主線是各個利益主體之間的權(quán)利平衡?？v觀醫(yī)師類職稱制度的發(fā)展變化，不同群體之間的權(quán)利博弈主要有兩個特點(diǎn)。

2.1 分權(quán)治理。政府權(quán)限的下放、用人主體自主評聘權(quán)利的增加成為改革的趨勢。一般公立醫(yī)院為公益二類事業(yè)單位，經(jīng)濟(jì)上對于財政的依賴程度低，在職稱制度具體的執(zhí)行過程中對于政府的依賴程度也比較低。改革開放之前，高度集中的管理體制使得政府直接參與醫(yī)師職稱的評審過程。行政干預(yù)其實是一種行業(yè)外的干預(yù)，容易造成“權(quán)力尋租”等弊端。為建立更加科學(xué)的管理體系，需要明確衛(wèi)生主管部門、人社部門和用人單位的權(quán)利和職能，擴(kuò)大用人單位自主權(quán)，基于自身醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展和需求，增加自主權(quán)限。在增加權(quán)利的同時，要提高用人單位管理水平，建立科學(xué)的管理體系。同時，政府主管部門要把握大方向，做好頂層設(shè)計和有效監(jiān)督。這個趨勢表現(xiàn)在各個地區(qū)具體的改革措施中，2017 年，浙江、湖南省[5]、山西、內(nèi)蒙古[6]等試點(diǎn)在大型綜合性醫(yī)院設(shè)立衛(wèi)生高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)評聘委員會，開展高級職稱自主評審。江西省[7]將衛(wèi)生副高級專業(yè)技術(shù)資格的評審全部向用人單位放權(quán)。遼寧省[8]將職稱評審管理權(quán)限完全下放，公立醫(yī)院可自主開展職稱評審，自定標(biāo)準(zhǔn)，自主發(fā)證。

2.2 身份管理到契約管理。不僅僅是用人單位和主管部門之間的利益博弈，還有用人單位和評審對象之間的權(quán)利平衡。梅因公式提出社會的進(jìn)步是一個“從身份到契約”的演變運(yùn)動[9]。身份管理是一種個人與組織的從屬關(guān)系，職稱的差別伴隨著社會地位的象征和經(jīng)濟(jì)待遇的差別，職稱的終身制加劇了個人的“身份感”，契約管理是一種雙方平等的關(guān)系上確立的合約關(guān)系，明確雙方權(quán)利義務(wù)，建立社會互信機(jī)制。

醫(yī)師所在的大型綜合性醫(yī)療單位一般為事業(yè)單位性質(zhì)，編制管理是一種“身份管理”，個人受到組織的影響比較大，單位人的標(biāo)簽明顯，醫(yī)師獲得資源和權(quán)利都需要依賴單位。要打破醫(yī)師終身任命制，消除“單位人”標(biāo)簽，真正建立以平等自由為特征的契約關(guān)系，需要嚴(yán)格實行全員聘任制度，對醫(yī)師實行契約化管理。實現(xiàn)用人主體由國家向用人單位的轉(zhuǎn)變，破除行政隸屬關(guān)系，消除原來的“干部”身份和“單位人”標(biāo)簽，使醫(yī)師成為自由流動的社會個體。同時，創(chuàng)建用人單位和醫(yī)師地位對等的契約文化，確保聘任合同是基于雙方自由平等協(xié)商前提下達(dá)成的，共同維護(hù)雙方權(quán)益，充分表達(dá)雙方意愿。

醫(yī)師職稱制度的歷史變遷

1.路徑依賴的改變。路徑依賴是指一旦選定某種制度，制度本身會產(chǎn)生自我強(qiáng)化的機(jī)制，人們對于原制度的習(xí)慣使得改革的阻力變大[10]。在歷史制度主義中，路徑依賴的概念有廣義和狹義之分，廣義的路徑依賴是之前發(fā)生的事物對后來事物的運(yùn)行產(chǎn)生制約作用和影響；狹義的路徑依賴則表示“回報遞增”，即一旦進(jìn)入某種制度模式之后，沿著同一條路深入下去的可能性會增大[11]。

路徑依賴的主要原因有制定成本、學(xué)習(xí)效應(yīng)、協(xié)調(diào)效應(yīng)、適應(yīng)效應(yīng)等。一套制度的形成具有高昂的制定成本。從1961 年開始，國家不斷出臺關(guān)于醫(yī)師職稱制度的相關(guān)規(guī)定，涉及多個部門，多個利益主體，經(jīng)過多次調(diào)整與完善，投入大量人財物，形成一套大眾普遍能夠接受的制度框架和運(yùn)行機(jī)制。一旦某個制度形成并推廣使用，相關(guān)利益主體會通過不斷的實踐與探索，掌握規(guī)則和規(guī)律。為了推動醫(yī)師職稱制度的有效運(yùn)行，政府的主管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等用人單位、職稱評審等相關(guān)人員已經(jīng)總結(jié)出一套適用于本部門、本單位、申報者本人的辦法，造成方法論上的依賴。同時，隨著制度的不斷確立，為了保護(hù)自身利益的最大化，不同的利益主體之間會建立一種協(xié)作效應(yīng)，與職稱制度最密切相關(guān)并且關(guān)系到申報人員切身利益的就是工資制度，職稱制度是一種集評價、使用、待遇三位為一體的人事管理制度，制度之間的協(xié)作相關(guān)使得制度改革的成本不斷變大。以政府為主導(dǎo)，逐步擴(kuò)大用人單位評聘自主權(quán)，已經(jīng)得到了當(dāng)前社會的逐漸認(rèn)可，具有良好的適應(yīng)效應(yīng)。從政府和用人單位來說，制度在協(xié)作效應(yīng)和適應(yīng)效應(yīng)的作用下逐漸走向穩(wěn)定，隨著對制度的接受和認(rèn)同度的增加，在一定程度上減少改革的可能；對于申報對象來說，職稱晉升的準(zhǔn)備具有一定的過程，制度的變更在一定程度上增加了晉升過程中的不確定性，并且往往職稱制度的改革伴隨著評聘標(biāo)準(zhǔn)的提高，醫(yī)師對于原制度的適應(yīng)效應(yīng)更明顯。衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展初期，政府主導(dǎo)下的職稱制度為人才的培養(yǎng)和發(fā)展提供了良好的路徑，對人才的質(zhì)量提供了良好的保障。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)和市場經(jīng)濟(jì)體制的深化改革，為更好地適應(yīng)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展需求，擴(kuò)大用人單位自主權(quán)，是必然的選擇。

2.制度的更替與革新。歷史制度主義認(rèn)為“時間節(jié)點(diǎn)”是消除路徑依賴、實現(xiàn)制度良性發(fā)展的契機(jī)。穩(wěn)定性是制度的必要屬性，制度在很長一段時間內(nèi)保持穩(wěn)定是必須保持的常態(tài)，在制度的需求與供給產(chǎn)生缺口的時候，就產(chǎn)生了變革的動力，當(dāng)缺口達(dá)到一定程度，就產(chǎn)生了變革的“時間節(jié)點(diǎn)”。職稱評聘由高度集中到單位自主，從歷史的演進(jìn)過程看，政治體制的變化必然帶來醫(yī)藥衛(wèi)生體制的變化，政治制度變遷的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)也往往成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。

新中國成立初期，政府制定人事制度體系，通過“編制”強(qiáng)化人力資源配置，固化了醫(yī)療資源的宏觀調(diào)控。這個時期是醫(yī)師職稱制度的第一次探索，崗位管理、評聘標(biāo)準(zhǔn)、評聘過程以及工資待遇等配套措施都是在政府的制度安排之下，注重資歷和政治背景的評審標(biāo)準(zhǔn)也具有當(dāng)時的時代特色。

改革開放初期，職稱晉升改為技術(shù)職稱評定制，建立考核制度。改革開放也帶來了制度的變遷，20 世紀(jì)80 年代中期，隨著計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的過渡，開始積極探索評定制轉(zhuǎn)向聘任制。雖然資源配置還是以行政管理為主，但職稱聘用制開始強(qiáng)調(diào)以用為本，與待遇掛鉤。以臨床業(yè)務(wù)為本，做好崗位管理，消除資歷等障礙因素的不利影響，嚴(yán)格聘任合同，消除行政權(quán)力尋租等非專業(yè)因素的干擾，提高管理效率，降低新制度運(yùn)行成本，突破路徑依賴。隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的建立，政府不斷增強(qiáng)市場“看不見的手”的作用，具體體現(xiàn)在探索“以考代評”、以資格證書制度提高公平性，減少主觀性等方面。“十八大”以來，職稱制度改革進(jìn)入高速發(fā)展階段，從中央到地方、從主管部門到用人單位均出臺具體的改革舉措，推動醫(yī)師職稱制度的不斷改革，促進(jìn)評價機(jī)制的創(chuàng)新。