郭 煒，石 青

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.江門(mén)五邑中醫(yī)院，廣東 江門(mén) 529000)

頭痛是臨床最常見(jiàn)的癥狀之一。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增大，頭痛的發(fā)病率越來(lái)越高，其可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可見(jiàn)于多種疾病的過(guò)程中。西醫(yī)常用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜或非甾體類抗炎藥對(duì)癥處理，控制疼痛、緩解癥狀，雖止痛效果明顯，但不能根治且易產(chǎn)生依賴而不適宜長(zhǎng)期服用。中醫(yī)早在殷商甲骨文時(shí)期就有了“疾首”的記載，表明中醫(yī)對(duì)頭痛認(rèn)識(shí)很早?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》將其稱為“腦風(fēng)”“首風(fēng)”，概括其病因不外乎外感與內(nèi)傷兩端，奠定了頭痛證治分型的基礎(chǔ)。后世醫(yī)家對(duì)頭痛的論述也屢見(jiàn)不鮮，但多立足于臟腑八綱辨證，分經(jīng)論治，采用虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之的原則，但臨床上患者的癥狀往往復(fù)雜多變，傳統(tǒng)的辨治方法常難以起效。

清代著名醫(yī)家黃元御所著《四圣心源》中提出“左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷?，中焦土氣斡旋”的“一氣周流”理論，從氣機(jī)升降運(yùn)轉(zhuǎn)的角度闡述了人體生理及病理變化本質(zhì)，用于指導(dǎo)臨床各類疾病的治療?！端貑?wèn)·六微旨大論篇》中云：“非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏?！笔嘀魅沃嗅t(yī)師系國(guó)家衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)?？?、國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科、江門(mén)市五邑中醫(yī)院腦病科學(xué)科帶頭人，江門(mén)市名中醫(yī)，碩士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、科研及教學(xué)工作20余載，擅長(zhǎng)診治神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。其認(rèn)為頭痛的發(fā)生終歸人身之一氣運(yùn)轉(zhuǎn)不暢，因此運(yùn)用“一氣周流”理論指導(dǎo)臨床辨證論治，收效頗豐。

1 “一氣周流”理論闡述

清代著名醫(yī)家黃元御崇尚中醫(yī)經(jīng)典，謂“醫(yī)有黃帝、岐伯、越人、仲景，四圣之書(shū)，爭(zhēng)光日月”。因而覽各家之書(shū)，于晚年據(jù)《內(nèi)經(jīng)》所言“善言天者，必有驗(yàn)于人”之“天人合一”的思想，提出了“左升右降，中氣斡旋，一氣周流”的理論模型，并從陰陽(yáng)、五行、臟腑、氣血、營(yíng)衛(wèi)出入等多方面進(jìn)行闡釋，將人體一切生理活動(dòng)與天地陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)聯(lián)系起來(lái)。

《四圣心源·天人解》曰：“氣含陰陽(yáng)，則有清濁，清則浮升，濁則沉降自然之性也……清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽(yáng)升降之樞紐，所謂土也?！盵1]是以人體的“一氣”即指土氣，土氣又分戊己，即太陰脾土和陽(yáng)明胃土。脾主升清，清陽(yáng)自左(肝)升于上(心)；胃主降濁，濁陰自右(肺)降于下(腎)。即腎水化肝木之氣，肝木清氣隨脾之左旋升發(fā)，升全則為心火之氣；升極則隨胃之右旋潛降，心火化肺金之氣，降而不已，化為腎水。人體臟氣平和，“一氣周流”如環(huán)無(wú)端，水升火降，心腎既濟(jì)，則可達(dá)到陰平陽(yáng)秘，身體無(wú)恙。如《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》中云：“中氣如軸，四維如輪。軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈。軸則旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，輪則升降于外。此中醫(yī)的生理也?！盵2]若人體一旦為病邪所犯，致氣機(jī)逆亂，則臨床諸癥畢現(xiàn)，正如《四圣心源·六氣解》中云：“病則或風(fēng)、或濕、或燥、或寒、或熱，六氣不相交濟(jì)，是以一氣獨(dú)見(jiàn)?！盵1]

2 運(yùn)用“一氣周流”理論對(duì)頭痛病機(jī)的解釋

頭為諸陽(yáng)之會(huì)、清陽(yáng)之府，五臟之精血、六腑之清氣皆上注于頭。中醫(yī)多將頭痛的病因歸咎于感受外邪、情志失調(diào)、飲食勞倦及體虛久病、先天不足或房事不節(jié)、頭部外傷或久病入絡(luò)等，病機(jī)總為不通則痛和不榮則痛，致病因素多為風(fēng)、火、痰、瘀、虛[3]。頭痛臨床癥狀復(fù)雜多樣，可發(fā)生于前額、兩顳、顛頂、枕項(xiàng)或全頭；性質(zhì)可為刺痛、跳痛、脹痛、隱痛等；發(fā)作狀態(tài)可為突發(fā)性或持續(xù)性，可單獨(dú)發(fā)作也可作為其他疾病的伴隨癥狀。石青主任中醫(yī)師從“一氣周流”理論角度論治頭痛，認(rèn)為其病機(jī)源于一氣運(yùn)行不暢，臟腑氣機(jī)逆亂所致，臨床辨證可分為以下三型。

2.1 腎元不足，相火不降

腎中寓元陰元陽(yáng)，乃真水真火，其與他臟不同，腎之元陰，乃一身陰液之源；腎之元陽(yáng)，乃一身陽(yáng)氣之根。腎水不足，則水不涵木，左路肝木升發(fā)太過(guò)，陽(yáng)亢于上，則頭痛。五臟之陽(yáng)皆賴腎陽(yáng)熙照，尤以脾陽(yáng)為最。如《馮氏錦囊秘錄》云：“人之腹中和暖，萬(wàn)物食入則化，清升濁降，氣血沖和，百體舒暢，可以長(zhǎng)生者，皆此一點(diǎn)元陽(yáng)運(yùn)化為之也。若無(wú)一點(diǎn)元陽(yáng)，則腹中冷矣，人不能以有生矣?！盵4]若元陽(yáng)不足，軸樞發(fā)動(dòng)無(wú)力，陽(yáng)不化氣，則腎水寒于下，相火下降無(wú)路，則火炎于上，亦可致頭痛。

2.2 肝郁失疏，氣機(jī)不暢

《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》提出：“司疏泄者肝也。”[5]肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，則全身之一氣運(yùn)行無(wú)阻；肝失疏泄，或木克脾土，脾胃中軸之職失常，氣機(jī)逆亂，可致頭痛；或肝氣郁結(jié)，左路升發(fā)受阻，則致不通則痛；若肝氣郁而化火，肝氣亢逆，升發(fā)太過(guò)，火炎于上，也可導(dǎo)致頭痛。如《血證論·臟腑病機(jī)論》中云：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢?！盵6]另一方面，若肝氣虛弱，則左路升發(fā)不及，可致不榮則痛。總體來(lái)說(shuō)，臨床所見(jiàn)肝木為病，實(shí)多虛少。

2.3 脾胃壅滯，樞軸不運(yùn)

《四圣心源·勞傷解》曰：“脾為己土，以太陰而主升；胃為戊土，以陽(yáng)明而主降。升降之權(quán)，則在陰陽(yáng)之交，是謂中氣?！盵1]故“一氣周流”之關(guān)鍵在于脾胃。脾胃同居中焦，脾主升清，胃主和降，黃元御認(rèn)為脾胃為濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸。脾胃運(yùn)化失職總原陽(yáng)虛濕盛，濕困土氣，痰飲內(nèi)生，清陽(yáng)不升，濁陰不降，清濁逆反，濁陰上蒙清竅則頭痛。另脾陽(yáng)虛弱，升發(fā)無(wú)力，肝木不能上行清竅，則致不榮則痛。是以《四圣心源·勞傷解》提出：“脾升則肝腎亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯，火降則水不下寒，水升則火不上熱，平人下溫而上清者，以中氣之善運(yùn)也?！盵1]

3 石青臨床運(yùn)用“一氣周流”理論辨治頭痛特點(diǎn)

3.1 未病先防與既病防變

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》中云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！斌w現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想。而對(duì)于臨床所見(jiàn)頭痛病，多為患者的自覺(jué)癥狀，經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)也難以發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)或器質(zhì)性改變，因此不能達(dá)到西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生往往難以作出恰當(dāng)?shù)奶幚?。石青主任中醫(yī)師認(rèn)為這種情況就需要我們運(yùn)用中醫(yī)辨證結(jié)合體質(zhì)、心理調(diào)節(jié)來(lái)阻斷病情進(jìn)展，恢一氣斡旋之力，以身之正氣抗邪外出。而對(duì)于已經(jīng)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的頭痛病，就需要我們重視“一氣周流”過(guò)程中的氣機(jī)升降規(guī)律，兼顧病情，提前預(yù)防，達(dá)到既病防變。如張仲景所言：“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”

3.2 遣方用藥

石青主任中醫(yī)師臨床上重視人體氣機(jī)之升降沉浮，并結(jié)合患者體質(zhì)及心理性格不同，因人制宜，或重左路肝木升發(fā)，或重右路肺金沉降，或重脾胃健運(yùn)，以恢復(fù)人身一氣之“左升右降，中氣斡旋，一氣周流”的生理模型。

腎元不足者多見(jiàn)單側(cè)頭痛，痛勢(shì)較劇，反復(fù)發(fā)作，其中腎水不足者常伴頭暈耳鳴，口燥咽干、腰膝酸軟、夜寐不安，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)，治以大滋真陰，導(dǎo)龍歸海，選方常用引火湯加肉桂引火歸元。元陽(yáng)不足者常見(jiàn)畏寒肢冷、夜尿頻多，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱，治以腎氣丸補(bǔ)腎助陽(yáng)。頭暈項(xiàng)強(qiáng)者，加葛根、川芎、丹參引氣血上榮于腦，疏通經(jīng)脈；腰膝酸軟者，加腎四味補(bǔ)腎養(yǎng)肝，強(qiáng)壯腰膝。肝郁失疏者多見(jiàn)兩側(cè)頭痛，?？蛇B及巔頂，持續(xù)性脹痛為主，發(fā)作多與情志有關(guān)，伴頭暈?zāi)垦！⒖诳嘌矢?、煩躁易怒，舌紅，苔薄黃，脈弦滑，治以疏肝解郁，選方常用四逆散、逍遙散。其中柴胡條達(dá)肝氣，白芍柔肝緩急以止痛，枳殼調(diào)暢氣機(jī)。氣滯明顯者加川芎辛溫升散，性最疏通，上行頭目；熱重者，予以梔子、菊花清熱瀉火。脾胃壅滯者多見(jiàn)頭部隱痛，痛勢(shì)較緩，神疲乏力，伴頭部昏沉感、脘痞納呆，舌淡胖，苔白膩，脈濡弱。根據(jù)辨證不同或予四君子湯補(bǔ)中土，或補(bǔ)中益氣湯升脾土，或半夏瀉心湯降胃土、補(bǔ)脾土。濕重者予以蒼術(shù)加強(qiáng)祛濕之力；頭昏沉者加石菖蒲化濕開(kāi)竅；氣虛甚者加大黃芪、黨參用量。而對(duì)于臨床多證合見(jiàn)的病癥，可將病機(jī)總歸一氣周流不暢，治以調(diào)和中焦、健脾疏肝、清降肺胃，予以下氣湯加減，方中半夏、茯苓、甘草治在脾胃，助其升降；陳皮、杏仁入氣分，清降肺胃；白芍、首烏、丹皮入血分，疏肝升陷，兼以平膽。同時(shí)，石青主任中醫(yī)師還根據(jù)辨證輔以藥對(duì)，如桔梗、枳殼，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)；半夏得陰而生，夏枯草得陽(yáng)而長(zhǎng)，二者相配可調(diào)整陰陽(yáng)，恢復(fù)營(yíng)衛(wèi)循行，用于頭痛兼見(jiàn)失眠患者；柴胡配桂枝，條達(dá)肝木而解郁；龍骨、牡蠣引浮陽(yáng)下潛，心腎交濟(jì)。

4 臨證舉隅

4.1 腎水不足，相火不降

楊某，女，38歲，于2018年4月18日就診。主訴：反復(fù)頭痛5年余，再發(fā)加重1月。病史：患者5年前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)頭痛，以左側(cè)額、顴部為主，呈陣發(fā)性脹痛，痛不劇烈，休息后可緩解，未服藥治療，無(wú)頭暈，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)肢體乏力。1月前患者頭痛再發(fā)，癥狀同前，但痛勢(shì)較前劇烈，休息后無(wú)明顯緩解。平素性情急躁，納食可，夜寐欠安，多夢(mèng)，二便可。舌紅，苔薄白稍膩，脈細(xì)略數(shù)。既往體健，月經(jīng)每每先期2～3天，經(jīng)期規(guī)律，月經(jīng)量中等，色鮮紅，有少量血塊，無(wú)痛經(jīng)，頭痛發(fā)作與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)。中醫(yī)診斷：頭痛(腎陰虧虛，相火不降)治法：滋陰斂陽(yáng)，引火歸元。方擬引火湯加減。藥用：熟地90 g、鹽巴戟天30 g、天冬15 g、麥冬15 g、茯苓30 g、五味子6 g、麩炒蒼術(shù)15 g、肉桂5 g(焗服)、牡丹皮10 g。5劑，每日1劑，水煎服。并囑忌煙酒及辛辣生冷食物。

二診：2018年5月9日?；颊咴V服藥后頭痛較前明顯減輕，發(fā)作頻次也減少。月底月經(jīng)來(lái)潮，夾少量血塊。近1周頭痛未發(fā)，納食可，寐欠安，多夢(mèng)，二便調(diào)。舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)。原方加桂枝6 g，繼服5劑。醫(yī)囑同前。

三診：2018年5月16日?；颊咴V頭痛一直未發(fā)，睡眠情況較前好轉(zhuǎn)。納食可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。守原方鞏固療效，處方5劑，隔日1劑，水煎服，禁忌同前，囑其此次服藥后如無(wú)不適，可不必再診。

按：本案患者出現(xiàn)反復(fù)頭痛5年余，再發(fā)加重1月，癥見(jiàn)左側(cè)額、顴部疼痛為最，正合“一氣周流”之左升右降。石青主任中醫(yī)師以此為切入點(diǎn)，認(rèn)為本案患者發(fā)病原因有二：第一，《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》云：“春三月，此謂發(fā)陳?！被颊甙l(fā)病節(jié)氣正值春分，根據(jù)《四圣心源·天人解》中云：“四象輪轉(zhuǎn)，一年而周。陽(yáng)升于歲半之前，陰降于歲半之后。陽(yáng)之半升則為春，全升則為夏，陰之半降則為秋，全降則為冬。春生夏長(zhǎng)，木火之氣也，故春溫而夏熱。”[1]天人相應(yīng)，人身之陽(yáng)氣也在此時(shí)開(kāi)始升發(fā)。第二，患者夜寐欠安，多夢(mèng)，舌紅，苔薄白稍膩，脈細(xì)略數(shù)。四診合參，當(dāng)屬腎陰虧損，陰不抱陽(yáng)，肝木升發(fā)太過(guò)，相火不降，浮游于上，則見(jiàn)頭痛、寐差、月經(jīng)先期、性情急躁等?！端貑?wèn)·五臟生成篇》中云：“頭痛巔疾，下虛上實(shí)，過(guò)在足少陰、巨陽(yáng)，甚則入腎?！敝我浴吧跽邚闹?，予大劑引火湯壯水之主，以制陽(yáng)光，加肉桂引火歸元，麩炒蒼術(shù)燥脾祛濕，加強(qiáng)中焦斡旋之力，牡丹皮活血化瘀，諸藥合用，恢復(fù)人體一身氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，則顯效尤速。二診予原方加小劑量桂枝助陽(yáng)化氣，使一氣周流暢通，全身氣血調(diào)和。

4.2 一氣中阻，左路不升，右路不降

蔣某，女，60歲，于2018年5月2日就診。主訴：反復(fù)頭部脹痛3年余，再發(fā)2月。病史：患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭部脹痛不適，痛勢(shì)較緩，持續(xù)發(fā)作，伴頭部昏沉感，不可名狀，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)肢體乏力，休息后無(wú)明顯緩解，每于春夏發(fā)作，秋冬即愈，曾于當(dāng)?shù)亻T(mén)診服藥治療，癥狀無(wú)明顯改善。2月前患者上述癥狀再發(fā)，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院門(mén)診就診。平素納食欠佳，夜寐欠安，小便可，大便稍溏。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：頭痛(一氣中阻，左路不升，右路不降)；治法：調(diào)和中焦，健脾疏肝，清降肺胃。方擬下氣湯加減。藥用：法半夏15 g、茯苓20 g、炙甘草15 g、苦杏仁12 g、陳皮8 g、白芍15 g、牡丹皮10 g、砂仁6 g(后下)、廣藿香15 g、桂枝10 g。5劑，每日1劑，水煎服。并囑忌煙酒及辛辣生冷食物。

二診：2018年5月9日?；颊咴V服藥后頭部脹痛明顯減輕，無(wú)明顯頭部昏沉感，納食增多，夜寐安，二便正常。舌淡紅，苔薄白稍膩，脈弦。守原方鞏固療效，處方3劑，每日1劑，水煎服。醫(yī)囑同前。

按：《麻瑞亭治驗(yàn)集》指出：“陰陽(yáng)之間，是為中氣。中氣者，土也，位居中央，處陰陽(yáng)之交，清濁之間，為氣機(jī)升降之樞紐。”因此，中氣實(shí)為交濟(jì)水火之樞，升降金木之軸，化生五臟六腑之源也[7]。本例患者素體脾胃虛弱，中軸不運(yùn)，則左路升發(fā)無(wú)力，右路下降無(wú)門(mén)，可見(jiàn)持續(xù)性頭部脹痛，痛勢(shì)不甚；升降失常，水火不能交濟(jì)則夜寐不安；而春夏兩季本為一氣升發(fā)之時(shí)，中軸失運(yùn)，一氣當(dāng)升不升，則癥狀更顯；一氣中阻，水濕不化，則見(jiàn)頭部昏沉，不可名狀，納食欠佳，大便稍溏。石青主任中醫(yī)師以此入手，治以調(diào)和中焦，健脾疏肝，清降肺胃，予以下氣湯去首烏，加砂仁、廣藿香化濕行氣，桂枝溫陽(yáng)化氣，諸藥合用使脾升而肝腎隨之亦升，胃降而心肺隨之亦降，諸臟腑紊亂之氣機(jī)，因而復(fù)其升降之常，病可向愈也。

5 結(jié)語(yǔ)

本文對(duì)石青關(guān)于“一氣周流”理論及依據(jù)此理論臨床辨治頭痛的思路進(jìn)行了闡釋與總結(jié)，旨在為臨床辨治頭痛提供一個(gè)新思路。在面對(duì)千變?nèi)f化的臨床癥狀時(shí)，我們只需專注人體生理本質(zhì)，無(wú)論腎虛、肝郁還是脾胃運(yùn)化失職所致的頭痛，病機(jī)總歸人身之一氣運(yùn)行失常。臨床上執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，遣方用藥，通過(guò)調(diào)整一身之氣的運(yùn)轉(zhuǎn)，使一氣周流如常，則正氣存內(nèi)，邪不可干。