楊 君，雷 偉，陳孟豪，肖政華

(1.貴陽中醫(yī)學院，貴州 貴陽 550000；2.貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550000)

凌湘力教授系國家中醫(yī)藥管理局第一批中醫(yī)藥傳承博士后合作導師，第四批、第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，是省內(nèi)外知名的中醫(yī)雜病專家，尤善治療脾胃之病[1]，對泄瀉的治療亦見解獨特。筆者有幸侍診左右，收益頗豐，茲就其經(jīng)驗，現(xiàn)將擇要介紹如下，以饗同道。

泄瀉首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，以泄為之名，唐漢時期稱為下利，宋以后統(tǒng)稱為泄瀉?！峨y經(jīng)》將其按臟腑分為胃泄、脾泄、大腸泄、小腸泄、大瘕泄五類[2]。宋·陳無擇在《三因極一病證方論·泄瀉敘論》中云：“方書所載瀉利，與經(jīng)中所謂洞泄、飧泄……其實一也?！本C上可見，其雖病名繁多，但均圍繞著泄瀉兩字?，F(xiàn)今泄瀉多指解便次數(shù)變多，大便質(zhì)地稀薄，甚則瀉如稀湯樣。

1 病因病機

泄瀉為臨床多發(fā)病，究其因可分為外感、內(nèi)傷、寒熱、虛實[3]?！渡蚴献鹕鷷吩疲骸靶篂a，脾病也。脾土雖可受濕但不能利濕，致使闌門元氣受損，分化水谷失常，一并匯入大腸而成泄……是泄固由于濕也。”清代沈金鰲[4]在《雜病源流犀燭·泄瀉源流》中云：“無濕不成泄也。”縱觀仲景、丹溪等歷代大醫(yī)之家對于泄瀉之病的論述，可謂百花齊放百家爭鳴，雖其病因雖繁雜多變，但究其根卻不離肝脾腎、痰濕火積虛等方面，故歷代醫(yī)家多將泄瀉歸類為六淫、八綱、臟腑及五運六氣[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，腹瀉主要是由腸胃疾病引起的，如炎性腸病、胃腸功能紊亂、腸易激綜合征、甲狀腺功能亢進等[6]。其次陳國毅等[7]研究表明腸道菌群在功能性腹瀉里起到主導功能。陳旻丹[8]認為功能性腹瀉脾虛證的機制在于具有胃腸促進及抑制作用的腦腸肽功能失衡，引起特定的胃腸激素及神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)發(fā)生腹瀉，運用脾虛四號方可影響腦腸肽及mRNA表達，從而干預功能性腹瀉發(fā)生。凌教授結(jié)合自己多年的診療經(jīng)驗，指出泄之病位在腸，與肺腎有關(guān)，但核心在脾胃，主由濕勝與脾胃功能失調(diào)所致，外邪之中，濕邪最為重要，內(nèi)傷之中，脾虛最為關(guān)鍵，臨床治療需抓住辨證要點，方能屢收良效。

2 辨治經(jīng)驗及用藥心得

2.1 追本溯源，健脾運濕

脾胃作為氣血化生之源，位于中焦，司運化，升清降濁，為氣機升降之樞紐，系五臟六腑之大源、后天之本。生理狀態(tài)中脾胃健運，水精化生布散正常，則濕邪無以為聚。若各種致病因素損傷脾胃，脾胃運化失常，腸道微生態(tài)功能紊亂、生理功能失常，則發(fā)生泄瀉[9]。凌教授認為，其病機為脾虛胃弱，其外在病理產(chǎn)物為水濕，脾喜燥惡濕，濕濁困擾又會反抑脾胃運化，加重脾虛，兩者互為因果，以虛為本，以濕為標。為此，凌教授治療泄瀉主張健脾和運脾為主，針對脾虛患者，健脾為先，脾之運化功能正常，濕邪方能自除，方擬參苓白術(shù)散、四君子湯、香砂六君子湯，用藥上常多選用炒白術(shù)，是以健脾不留濕、祛濕補脾氣為治則。有研究表明炒白術(shù)中含有大量白術(shù)內(nèi)酯I，對于健脾起到關(guān)鍵作用。另有藥理研究發(fā)現(xiàn)白術(shù)可促進腸道桿菌、雙歧桿菌和乳桿菌等腸道菌群的增殖，抑制腸道微生物失調(diào)[10]。在辨證論治的基礎(chǔ)上，凌教授對于脾虛型為主的泄瀉善以補虛健脾，基礎(chǔ)方為參苓白術(shù)散[11-12]，炒白術(shù)用量為20 g，用以補脾行滯、運化水濕，脾自運，泄自止。而針對濕盛之泄瀉，多用焦白術(shù)為君，增強其燥濕止瀉之效，配以薏苡仁30～50 g，白扁豆20～30 g，薏苡仁、白扁豆合用增強祛濕之能，聯(lián)合山藥、茯苓、蓮子肉等健脾除濕，水濕祛則泄瀉止[13]。

2.2 調(diào)和肝脾，斡旋氣機

凌教授指出《醫(yī)方考·泄瀉門》中“泄瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”的思想。脾因肝而舒暢，肝因脾而旺盛，二者互相為用。仲景老先生亦從肝木過盛反克脾土致脾氣虧虛，運化無力，終致氣機逆亂，清濁不司其道，而發(fā)為泄瀉之說，為我們提供了廣闊的指導思路。臨床常見為肝郁脾虛型泄瀉，多因情志不暢，而致木氣郁結(jié)，肝木逆克脾土。肝郁與脾虛相互影響，但肝強仍為病之根本。是以臨床常見患者因情緒焦慮及惱怒抑郁而發(fā)，肝郁過甚，不通則痛，瀉則痛減，伴噯氣，善太息，胸脅疼痛不舒，舌邊紅，苔白，脈沉弦。凌教授主張“補土瀉木”原則，采用疏肝、瀉肝、柔肝之法[14]。在此基礎(chǔ)上，多采用痛瀉要方為基[15]，方由炒白術(shù)、白芍、陳皮、防風四味藥組成，炒白術(shù)為君，補脾土燥濕邪，白芍酸寒柔肝，二藥互為君臣，共奏補脾不忘祛濕、疏瀉勿傷肝陰之效，佐以陳皮理氣燥濕，輔以防風，風能勝濕，增強肝臟疏利、宣達功效，同時升提脾之陽氣不足、加強辛散燥濕、引藥入經(jīng)之能，全方瀉肝補脾、祛濕止瀉功效顯著。對于肝腎之陰不足者，多合用當歸、菟絲子、桑葚、女貞子、山茱萸等補益肝腎。若兼陰虛內(nèi)熱合用地骨皮、生地滋陰清熱。而脾虛明顯者多合用黃芪、黨參或合用香砂六君子湯、參苓白術(shù)散加減[13]。

2.3 健脾溫腎，固腸止瀉

《癥因脈治·脾虛泄瀉》云：“脾虛泄瀉之證，身弱怯冷，面色萎黃……時時瀉薄?！绷杞淌谡J為，脾腎為先后天之本，二者相互資助，同主水液輸布及代謝，若脾陽虧虛，不能培養(yǎng)腎陽，可致腎陽虛衰；若腎陽不足，命門之火不溫脾土，可致脾陽虧虛。兩臟互為因果，相互為用，終致脾腎陽虛、納呆便溏、畏寒肢冷、久瀉不止等證。正如《景岳全書》所言：“今腎中陽氣不足，則命門火衰……陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也?！笔枪手委熎⒛I陽虛之五更泄瀉，凌教授喜用四神丸合參苓白術(shù)散加減，四神丸始見于宋·陳文中《陳氏小兒痘疹方論》[16]，為醫(yī)治脾腎陽虛泄瀉之經(jīng)典方藥。方中肉豆蔻消食行氣，溫胃固腸；吳茱萸具有除濕燥脾、溫中散寒之功效；補骨脂補相火，溫君火，溫腎暖脾止瀉[17-18]。凌教授常言，泄瀉雖為肝郁、脾虛、脾腎同虛，但治療上應把握主次，辨明標本虛實、外感內(nèi)傷，不可一味澀腸止瀉，以免閉門留寇。取參苓白術(shù)散之義，溫補腎陽的同時不忘調(diào)理脾胃，是以兼顧先后天之本，使脾腎健運，泄瀉自去。啟奏健脾溫腎、益氣固腸止瀉之效。此外，凌教授非常注重泄瀉日久腎陽虛衰情況，擅用菟絲子、干姜、續(xù)斷、巴戟天、仙茅等藥增強溫補腎陽止瀉。

3 驗案舉例

劉某，男，42歲，因反復腹瀉1年余于2018年1月初診。病史：患者平素嗜食辛辣，大便不成形，呈糊狀，2～3次/日，伴有腹痛腸鳴，晨起腹痛明顯，瀉后痛減，畏寒，納谷尚可，夜寐欠佳。舌脈，舌淡，苔黃膩，有裂紋，脈弦沉。診斷：泄瀉。辨證：脾腎陽虛泄瀉；治以溫腎健脾，固腸止瀉。方選：四神丸合參苓白術(shù)散加減。藥用：補骨脂15 g、五味子15 g、白蔻10 g、吳茱萸10 g、干姜12 g、制附片10 g、葛根10 g、山藥10 g、黨參15 g、生薏苡仁30 g、黃芪15 g、木香10 g、茯苓20 g、炒白術(shù)20 g、蒲公英15 g、白芍15 g。服藥6劑，同時囑患者禁食辛辣。2018年1月11日二診，訴大便日行1～2次，開始成形，畏寒減輕，納谷可，夜寐不佳改善，舌淡，苔薄黃膩；現(xiàn)患者脾腎陽虛已復七八分，當清熱化濕止瀉為法，原方去干姜、制附片、黨參，加防風15 g、川芎6 g、澤瀉10 g，6劑。2018年1月18日三診，效不更方，再服5劑后，隨訪1個月，大便正常，每日一行。

按：該患者平素喜食辛辣，易使脾胃虛弱，其運化失司，濕邪困阻而致泄瀉，伴有腹痛腸鳴，晨起腹痛明顯，瀉后痛減，惡寒，脾腎為先后天之本，二者互為根本，脾虛泄瀉日久損傷腎陽，致使腎陽虧虛，陽虛不煦，則臟腑功能失常，下注大腸而成泄瀉；舌淡，苔黃膩，有裂紋，脈細弦弱提示濕邪內(nèi)聚而化熱之象，故治當以溫腎補脾、化濕止瀉為原則。

4 結(jié)語

隨著生活習慣的改變，泄瀉發(fā)病率逐年升高，單純的西藥治療沒有針對性，癥狀很容易反復。中醫(yī)認為泄瀉的病機關(guān)鍵為脾虛濕盛，亦與肝腎有關(guān)。凌教授治療泄瀉注重四診合參，尤其注重舌診，總能審證求因，明辨主次，謹守病機，重視病證結(jié)合，臨床治療分別從脾肝腎三臟著手，以健脾益氣、抑木扶脾、溫補脾腎為法，視病機之主次靈活選方用藥，尊古而不泥古，更不偏執(zhí)一家之言。