杜涵哲，羅本華，郭雅文

(廣西中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，廣西 南寧530001)

單純性肥胖癥是指因人機(jī)體內(nèi)熱量的攝入遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于消耗，造成脂類物質(zhì)在體內(nèi)過多積聚，代謝不足，導(dǎo)致體質(zhì)量指數(shù)、體脂超出正常值的一種病癥。肥胖已經(jīng)成為一個(gè)在中國乃至全世界范圍內(nèi)威脅著人類健康的疾患，給患者、家庭和社會帶來了巨大負(fù)擔(dān)。目前，單純性肥胖的發(fā)病機(jī)制尚未明確，缺乏滿意的治療方案。肥胖早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)論述，并且從古代文獻(xiàn)記載來看，歷代醫(yī)家多從“痰濕”角度論述肥胖的病因病機(jī)[1]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)看，肥胖患者體內(nèi)脂肪堆積和血脂升高為主要特征[2]，并且經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)痰濕與膽固醇、甘油三酯成正相關(guān)性[3]，以上皆可證明痰濕是單純性肥胖的重要病因。三焦是人體運(yùn)行水谷、精微的器官，如《靈樞·五味》云：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦以溉五臟，別出兩行營衛(wèi)之道?！薄鹅`樞·本輸》有言：“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府?！笨坠庖坏萚4]提出了“三焦膜系”理論，認(rèn)為三焦膜系不通，從而痰濕留滯于肌膚之間、中焦脾胃、下焦腎及腸的膜層，就形成了肥胖。由此可見三焦與人體代謝關(guān)系密切，三焦功能的失司可導(dǎo)致單純性肥胖的發(fā)生。通過調(diào)理三焦治療單純性肥胖成為了重要的研究方向，本研究將論述以調(diào)理三焦法治療單純性肥胖的針灸思路及理論基礎(chǔ)。

1 單純性肥胖的中醫(yī)病機(jī)

祖國醫(yī)學(xué)并無單純性肥胖的病名，從本病的臨床癥狀上分析，本病應(yīng)歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“膏人”“肥人”“肉人”“高粱之疾”等范疇。在漢代以前，中醫(yī)古籍就有關(guān)于肥胖的病因病機(jī)記載，如《素問·奇病論》：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。”指出肥胖與飲食的關(guān)系——肥人多愛食肥甘厚膩。朱震亨所著《丹溪心法》有言：“肥人多虛，肥人多痰多濕?！迸c宋代楊仁齋著《仁齋直指方·火濕分治論》所言：“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰……故肥人多寒濕。”不謀而合，均指出“因虛致痰，因痰而肥”的肥胖成因?！端貑枴ねㄔu虛實(shí)論》直接將“肥貴人則高粱之疾”的病機(jī)歸咎于“血黑而濁，氣澀以遲”，汪昂曰：“肥人多痰而經(jīng)阻，氣不運(yùn)也?！苯忉屃宋迮K失調(diào)、氣血不暢，氣虛血瘀或痰瘀互結(jié)而致肥胖。綜上古籍所述，單純性肥胖患者中痰濕是最重要的表實(shí)證，痰濕為疾病本身的病理產(chǎn)物，痰濕反過來也是慢性疾病形成的重要因素。肥胖形成的病因雖復(fù)雜，但不外乎先天稟賦及后天因素，先天稟賦是單純性肥胖形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，飲食起居失常是單純性肥胖形成的主要原因，久病誤治亦對單純性肥胖的形成產(chǎn)生影響。近現(xiàn)代對單純性肥胖的成因與痰濕的論述更為深入，張新普[5]提出肥胖的相對能量富裕、體脂較豐是虛性體質(zhì)加上現(xiàn)代不當(dāng)?shù)纳罘绞剑瑢?dǎo)致消耗不平衡轉(zhuǎn)化為痰濕，因此“痰濕”是肥胖的主要病理產(chǎn)物。龔海洋認(rèn)為肥胖的病機(jī)是由于水飲病理產(chǎn)物無法正常代謝集聚而成痰濕，痰濕久積于脈中形成痰瘀互結(jié)，引發(fā)疾病的發(fā)生發(fā)展[6]。朱燕波等[7]的調(diào)查研究也顯示痰濕質(zhì)者與氣虛質(zhì)者與肥胖患病率高度關(guān)聯(lián)，此與中醫(yī)對肥胖的認(rèn)識“肥白人多痰濕”的觀點(diǎn)相印證，都指出了痰濕質(zhì)是單純性肥胖形成的重要先天因素。以上皆可說明單純性肥胖的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)之證，痰濕是單純性肥胖進(jìn)展的主要因素，提示單純性肥胖患者應(yīng)以治療痰濕作為關(guān)鍵的切入點(diǎn)。

2 從三焦論治單純性肥胖

三焦主氣機(jī)的升降出入,司通行水道；津液的生成、輸布和排泄依賴于氣的升、降、出、入，離不開三焦的氣化。三焦主氣化的作用是對肺、脾、腎三臟以及膀胱水谷津液代謝功能的高度概括，氣能行津，水化于氣，津液屬陰主靜，行則為液，聚則為痰，其轉(zhuǎn)輸、輸布、排泄均依賴氣的推動。三焦阻遏必致氣機(jī)郁滯,水道不通,而出現(xiàn)以痰濕致病為特點(diǎn)的癥狀[8]。如《靈樞·營衛(wèi)生會》中關(guān)于“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”的論述，即是對于上焦肺、中焦脾胃、下焦腎和膀胱，關(guān)于水谷代謝的論述，也可以認(rèn)為是三焦通行水谷津液作用的概括。飲食由口進(jìn)入胃，胃熟腐水谷，脾氣升騰布散水谷精微，上歸于肺臟，肺朝百脈進(jìn)入十二經(jīng)脈循環(huán)發(fā)揮功能，使津液散布全身宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，中焦泌糟粕并使其歸于大腸，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱，維持二便的三焦氣化功能的暢達(dá)，保證下焦腎水和暖，中焦脾土溫燥，上焦肺金清燥，則能化氣為水，而歸膀胱，癸水溫升，肝木條達(dá)，膀胱清利，疏泄無停，此水道之所以通調(diào)也。

水道通調(diào)的原動力則是來源于先天元?dú)?，三焦為元?dú)庵ǖ?，如《中藏?jīng)·論三焦虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法第三十二》對三焦通行元?dú)獾纳碜饔米髁司唧w的描述：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑，總領(lǐng)五臟六腑，榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也。其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此者也?！庇纱丝梢娫?dú)夤膭尤梭w器官，是通過三焦通道散于全身經(jīng)絡(luò)、臟腑，從而激發(fā)臟腑功能。三焦疏調(diào)元?dú)鈺尺_(dá)，則能促進(jìn)連續(xù)不斷的陽化氣陰成形，保持上中下臟腑功能正常，使得氣機(jī)升降出入調(diào)達(dá)，體內(nèi)環(huán)境干凈清爽，五谷五味靠人體氣化化生的氣血津液源源不斷地產(chǎn)生和充分利用消耗,以入血脈營養(yǎng)全身；津液之余的糟粕部分被順利排出，此是水谷精微的正常代謝途徑。近代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：“人之一身,皆氣所撐懸也,此氣在下焦為元?dú)??！迸R床治療“大氣下陷證”的體會，緣水之所以化氣，與氣之所以化水，與元?dú)獾墓膭佑兄懿豢煞值穆?lián)系[9]。

三焦不通和先天元?dú)獠蛔銓?dǎo)致氣化失司，從而出現(xiàn)氣血津液代謝失常則變生痰濁、水濕等病理產(chǎn)物，反之亦可加重其代謝失常。久而致肺、脾、腎、膀胱臟腑功能虛損、氣血逆亂或衰敗，陰陽失調(diào)，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜病證[10]。人在年輕壯年時(shí)先天不足常常被掩蓋，隨著年齡的增長加之后天飲食無節(jié)、起居無常、貪涼等現(xiàn)代不良生活習(xí)慣的影響，耗散先天元?dú)?，形成先天不足，后天也得不到脾之供養(yǎng)的失調(diào)狀態(tài)。元?dú)飧谀I,元?dú)夂纳⒍I水寒，寒水上犯脾胃致運(yùn)化功能失常,升清降濁失司，此所謂火虛不能生土，則不利于中焦化生營衛(wèi)氣血，不能蒸水化氣上歸于肺部，則生脾土寒濕。脾土寒濕中焦氣機(jī)不暢，清氣堙塞，肺失肅降不能降氣化水，則郁生痰涎。水液代謝失常貯于二腸，不入膀胱，清濁不分，致大便不收、小便不利，形成下焦水濕。正如《類經(jīng)·藏象類》所言：“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便?！鄙辖埂⒅薪?、下焦氣化層層相濟(jì),使后天脾胃生化之氣補(bǔ)濟(jì)先天腎精,后天充養(yǎng)先天,使先天元?dú)庠慈唤?，則生化有源[11]。元?dú)獠蛔愫腿共煌ㄊ菃渭冃苑逝中纬傻脑纪緩胶捅疽颉?/p>

3 調(diào)理三焦的針灸治療方案

肥胖癥的治療方法很多，針灸療法以其安全性高、臨床療效好、不良反應(yīng)小、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)備受患者青睞。傳統(tǒng)取穴多以調(diào)理脾胃為指導(dǎo)原則,以內(nèi)關(guān)、足三里、豐隆等較為常用，但在臨床上常有患者針灸療效不顯。治療單純性肥胖補(bǔ)之則痰益固，攻之則正不支，惟寓攻于補(bǔ)，庶正復(fù)而痰不滋；或寓補(bǔ)于攻，斯痰去而正無損。調(diào)理三焦應(yīng)用針灸法治療單純性肥胖運(yùn)用整體觀思維和方法，標(biāo)本兼顧，以恢復(fù)人體自身機(jī)能為主旨，避免只治表不調(diào)本、祛邪而傷正的情況出現(xiàn)。調(diào)理三焦針灸法治療單純性肥胖的基本治則，一是扶本培元，關(guān)鍵在于生發(fā)元?dú)?；二是疏理三焦通道，祛除瘀滯之邪?/p>

3.1 扶本固元

元?dú)馐巧顒拥脑瓌恿?，元?dú)馔ㄟ^三焦通道激發(fā)臟腑功能。因此，元?dú)獠蛔銊t不能維護(hù)人體五臟六腑、十二經(jīng)脈、四肢百骸，導(dǎo)致陽化氣不足而陰成形有余。正如《景岳全書》所載：“痰之作，必由元?dú)庵　獨(dú)獠荒苓\(yùn)化，愈虛而痰愈盛也?！笔家蛟?dú)馓摱K腑功能失調(diào)，繼而生痰，因而成實(shí)者，形成虛實(shí)夾雜證候?，F(xiàn)代臨床上見到的單純性肥胖常常外在的形盛與內(nèi)在的元?dú)獠蛔悴⒋妫蠖嗍翘禎窈蜌馓?、陽虛等虛損性體質(zhì)兼夾的復(fù)合證型。因此辨清體質(zhì)調(diào)治單純性肥胖是治本之法?！督饏T要略》曰：“若五臟元真通暢,人即安和……腠者,是三焦通會元真之處,為血?dú)馑??！敝赋雠嘣a(bǔ)虛、鼓動元?dú)庖猿錃庋?、填精補(bǔ)髓，以調(diào)動機(jī)體自身的修復(fù)能力。針灸選穴以腰臍之下腹部穴位，以關(guān)元、氣海為主穴?！夺t(yī)經(jīng)理解》認(rèn)為關(guān)元乃“人生之關(guān)要，真元之所存也”，古代醫(yī)家稱之為元陰元陽交關(guān)之處；《針灸資生經(jīng)》提及氣海：“治臟氣疲憊，真氣不足，一切氣疾久不瘥?！贝搜橄忍煸?dú)饩蹠?，針之振扶元陽。針刺二穴有培補(bǔ)元?dú)獾淖饔?，從而促進(jìn)五臟六腑陽化陰功能的正常發(fā)揮。

3.2 疏利三焦通道

三焦是元?dú)獾耐ǖ?，三焦條暢則氣化功能正常，氣血津液升降出入的路徑通暢，才能保證人體健康無病。正如《難經(jīng)·六十六難》有言：“三焦者，元?dú)庵竸e使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑。”上焦氣化概括了心、肺的功能。肺主司呼吸,吸清呼濁,吸入自然界的清氣,使運(yùn)行在體內(nèi)的水谷精微在心肺的作用下輸布于全身。在三焦體系中肺主氣機(jī)宣發(fā)，故取肺經(jīng)之合穴尺澤穴，合穴主氣逆而泄，可宣導(dǎo)上焦氣機(jī)。配合肺之背俞穴，肺俞穴位于膀胱經(jīng)，可快速導(dǎo)上焦郁熱、肅降水飲，兩穴相配可復(fù)上焦功能。中焦脾升胃降是氣機(jī)樞紐，中焦不通，在上不能降，在下無法升，在中壅堵易使痰濕生，故以中脘穴配天樞穴復(fù)中焦氣機(jī)。中脘穴是上中下三焦的中點(diǎn)，《素問次注》言中脘穴“手之太陽少陽、足之陽明三脈之所生，任脈之所發(fā)”，即以一穴便與四條經(jīng)絡(luò)發(fā)生關(guān)系，此穴乃調(diào)氣之要穴。再根據(jù)“中焦者…其治在臍傍”的原則，配以天樞穴；以遠(yuǎn)端取穴太白配豐隆，原絡(luò)相配，可調(diào)臟腑經(jīng)氣，運(yùn)化精微，助氣血化生之本。下焦作用是泌別清濁、排泄二便的場所，取陰陵泉健脾運(yùn)中、導(dǎo)水下行，配大腸下合穴上巨虛，逐穢行滯、排滲利濕。如此通利三焦，則氣機(jī)流轉(zhuǎn)不滯，元?dú)馔腥?，則水道通利無濕積氣逆。

4 結(jié)語

現(xiàn)代臨床研究顯示，單純性肥胖與痰濕瘀滯有一定相關(guān)性。通過以上論述可以看出，三焦不通、元?dú)馓撍?dǎo)致代謝失常都與單純性肥胖有著密切的相關(guān)性。三焦為元?dú)庵?，元?dú)馓撍?dǎo)致三焦失司而水谷運(yùn)化失調(diào)，痰濁內(nèi)生，形成單純性肥胖。因此，從三焦著手，是論治單純性肥胖及臨床中穴位選擇、配伍的新思路。