張金安，李群林，郭均平

(武警湖北省總隊醫(yī)院藥劑科，武漢 430061)

1 病例介紹

患者，男，72歲。因“反復(fù)右上腹不適10余年，再發(fā)1周”于2017年12月5日入院，診斷為“慢性膽囊炎急性發(fā)作”。既往病史：高血壓10余年，口服尼群地平片，血壓控制良好；“胃病”多年，自行口服藥物治療(具體不詳)；50年前行闌尾切除術(shù)；否認(rèn)冠心病、糖尿病、傳染性疾病。入院檢查：體溫 37.5 ℃，心率98次·min-1，呼吸率35次·min-1，血壓125/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；肝區(qū)輕叩痛，無移動性濁音，腸鳴音正常；心臟彩超：升主動脈增寬、左室順應(yīng)性降低；心電圖：竇性心律，心電軸無偏移，心電圖大致正常；肝膽雙腎彩超：脂肪肝、膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、毛糙、左腎囊腫；血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)10.54 ×109·L-1，中性粒細(xì)胞(N )80.0%，腎功能：血尿素氮(BUN)13.77 mmol·L-1，尿酸(UA)508 μmol·L-1，余正常。給予注射用奧美拉唑鈉(浙江亞太藥業(yè)股份有限公司，批號：71710201)40 mg，qd，iv，頭孢唑肟鈉(2 g，bid，iv)，替硝唑氯化鈉注射液(100 mL，qd，iv)。治療第3 天，患者訴心悸不適，無胸悶、胸痛，心臟聽診可聞及期前收縮，各瓣膜未聞及雜音。心電圖提示：竇性心動過緩伴不齊，心電軸無偏移，逆鐘向轉(zhuǎn)位，室上性期前收縮(偶發(fā))，心率53次·min-1。心內(nèi)科會診：患者無心臟疾病，且入院心電圖顯示正常，考慮其他因素導(dǎo)致，建議動態(tài)心電圖進(jìn)一步檢查。臨床藥師建議：可考慮藥物相關(guān)因素，有文獻(xiàn)報道奧美拉唑可引發(fā)心律失常[1-2]，建議停用奧美拉唑。第2天患者無不適癥狀，心率83次·min-1，患者拒絕行動態(tài)心電圖檢查。

2 討論

該患者既往無心臟疾病，首次使用奧美拉唑后出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，根據(jù)藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價的5條原則，患者此次不良反應(yīng)的發(fā)生與奧美拉唑的使用有時間相關(guān)性，停用奧美拉唑后患者不良反應(yīng)癥狀緩解。此外，該例患者長期服用尼群地平控制血壓，尼群地平可引起心悸等不良反應(yīng)，但是其與奧美拉唑是經(jīng)細(xì)胞色素P450不同酶系代謝，相互作用較弱，且其他合并用藥未見類似不良反應(yīng)文獻(xiàn)報道，故患者心律失常與奧美拉唑關(guān)聯(lián)性為“很可能”。

本例患者出現(xiàn)竇性心動過緩伴不齊，可能奧美拉唑通過影響心肌細(xì)胞外向電流，延遲復(fù)極，延長 QT 間期而致心律失常[3]。

研究報道，奧美拉唑可通過影響心肌細(xì)胞外向電流，延遲復(fù)極，延長 QT 間期而致心律失常，經(jīng)大樣本研究發(fā)現(xiàn)引起QT間期延長的概率約為0.03%[4]。此外，也有報道奧美拉唑?qū)е滦穆试隹飚a(chǎn)生心悸，導(dǎo)致心律失常機(jī)制為H+-K+-ATP酶活性被阻斷后，胃酸分泌明顯減少，血胃泌素水平明顯升高，通過反饋作用，副交感神經(jīng)的緊張度明顯下降，交感神經(jīng)的興奮性明顯增強(qiáng)，導(dǎo)致心率增快產(chǎn)生心悸，而引起心動過緩可能與奧美拉唑使用濃度過高有關(guān)[5]。

本例提示，奧美拉唑引起心律失常具有個體差異，對于有心血管基礎(chǔ)疾病患者，使用時應(yīng)密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并給予適當(dāng)治療。此外，奧美拉唑主要經(jīng)CYP2C19代謝，與此類酶代謝的藥物合用時，可能會產(chǎn)生競爭性抑制，故應(yīng)慎重合并使用藥物。