楊逸瀟，張 煒，戚思華

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院麻醉科，哈爾濱 150001)

隨著人們生活水平日益提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式發(fā)生了改變，胃腸道腫瘤的發(fā)病率逐年上升。目前，胃腸道腫瘤的首選治療方法為手術(shù)，但手術(shù)和麻醉會引起術(shù)后胃腸道功能障礙。正常情況下，胃腸道手術(shù)后胃動力在24～48 h內(nèi)恢復(fù)，小腸運動在12～24 h內(nèi)恢復(fù)，而結(jié)腸的運動在3～5 d才開始恢復(fù)[1]。胃腸道運動速度減慢可引起術(shù)后胃腸道功能障礙，造成患者不適，如惡心、嘔吐、腹脹、排氣和排便延遲等，較嚴(yán)重者可能出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)甚至多器官功能障礙[2]。由于術(shù)后胃腸道功能障礙延長了患者的住院時間，給患者和醫(yī)院造成沉重負(fù)擔(dān)，故在臨床工作中應(yīng)予以重視，且重在預(yù)防，當(dāng)出現(xiàn)術(shù)后胃腸道功能障礙癥狀時應(yīng)積極治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療術(shù)后胃腸道功能障礙療效顯著，而祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療術(shù)后胃腸道功能障礙方面也有很好的療效，明顯降低了術(shù)后胃腸道功能障礙的發(fā)生率。現(xiàn)就胃腸道手術(shù)患者術(shù)后胃腸道功能障礙的發(fā)病機(jī)制及治療研究進(jìn)展予以綜述。

1 術(shù)后胃腸道功能障礙的發(fā)病機(jī)制

1.1炎癥反應(yīng) 胃腸道除具有消化吸收的功能外，還是非特異性免疫系統(tǒng)的重要組成部分，具有抵御外來入侵生物和其他有毒化學(xué)物質(zhì)的作用。而手術(shù)操作破壞了胃腸道的機(jī)械屏障，胃腸道的黏膜特別是微絨毛尖端，對損傷非常敏感，故當(dāng)黏膜發(fā)生損傷時會引起局部和全身炎癥反應(yīng)。同時，胃腸道肌層充滿了巨噬細(xì)胞，這些巨噬細(xì)胞在受到刺激時會大量釋放并進(jìn)一步促進(jìn)細(xì)胞因子、前列腺素等炎癥因子的釋放，形成腸道局部和全身性的炎癥反應(yīng)，從而引起術(shù)后胃腸道功能障礙[3]。

1.2神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在調(diào)節(jié)胃腸道的運動和分泌方面發(fā)揮重要作用。神經(jīng)和內(nèi)分泌腺分泌的胃腸激素可單獨調(diào)控胃腸道的運動功能，也可共同調(diào)控胃腸道的運動，且神經(jīng)反射常伴有腺體的分泌[4]。外科手術(shù)操作刺激胃腸道，激活下丘腦和迷走神經(jīng)背核神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，通過抑制迷走神經(jīng)反射來抑制胃腸道的運動。在手術(shù)過程中當(dāng)缺氧或低灌注造成胃腸道黏膜損傷時，可促進(jìn)5-羥色胺的釋放，而5-羥色胺能刺激嘔吐中樞并引起術(shù)后惡心和嘔吐[5]。

1.3麻醉方式及麻醉和鎮(zhèn)痛藥物的影響 麻醉和鎮(zhèn)痛因素對術(shù)后胃腸道功能障礙的影響主要包括麻醉方式和麻醉藥物兩方面。與全身麻醉相比，硬膜外麻醉后胃腸道功能障礙的發(fā)生率低，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間短[6]。研究表明，硬膜外麻醉能夠阻斷胸腰椎的交感神經(jīng)，減輕手術(shù)應(yīng)激，減少全身炎癥反應(yīng)，且能夠增加胃腸道的血流量，減輕手術(shù)造成的胃腸道缺血性損傷[6]。此外，硬膜外麻醉還可以提供充足的鎮(zhèn)痛，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量[7]。

目前，阿片類藥物是圍手術(shù)期最常用的鎮(zhèn)痛藥，阿片類藥物通過與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，人體主要有3種阿片受體，分別為κ、μ、δ阿片受體，它們除分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，還分布于胃腸道組織和交感神經(jīng)末端。由于阿片受體的激活可抑制興奮性運動神經(jīng)元神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，并刺激抑制性運動神經(jīng)元的神經(jīng)遞質(zhì)釋放，所以阿片類鎮(zhèn)痛藥可使胃腸道功能恢復(fù)減慢[8]。

1.4手術(shù)部位和手術(shù)方式的影響 不同部位的手術(shù)操作和不同的手術(shù)方式均會對胃腸道功能造成不同程度的影響。臨床研究發(fā)現(xiàn)，與胃腸道手術(shù)患者相比，非胃腸道手術(shù)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的時間明顯縮短[9]。同時，手術(shù)方式的選擇與術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)也有密切聯(lián)系。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可縮短術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)時間和住院時間，其恢復(fù)快的一個重要原因為減少了腹腔內(nèi)的空氣暴露[10]。腹腔作為一個相對密閉的空間，暴露于空氣后胃腸道的炎癥因子水平將升高，從而可引起全身性炎癥反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔空氣暴露時間的長短與腸麻痹的程度和胃腸道炎癥的激活程度成正比[10]。

1.5血流灌注 在圍手術(shù)期當(dāng)血容量不足時，機(jī)體會首先減少皮膚、胃腸道的血流，以維持心、腦等重要臟器的灌注，胃腸道缺血引起胃腸道黏膜受損，導(dǎo)致胃腸道功能障礙。而液體超負(fù)荷會引起腸壁水腫，使胃腸道的運動功能受損，造成術(shù)后胃腸道功能障礙[11]。研究顯示，圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能有效改善胃腸道血流灌注，從而促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)[12]。

2 術(shù)后胃腸道功能障礙的西醫(yī)治療

2.1多模式鎮(zhèn)痛 圍手術(shù)期選擇不同的麻醉方式和麻醉藥物對術(shù)后胃腸道功能有不同程度的影響。P?pping等[13]試驗發(fā)現(xiàn)，與單純?nèi)砺樽硐啾?，全麻?fù)合硬膜外麻醉可降低腸梗阻和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，降低術(shù)后死亡率。在Lohsiriwat[14]的試驗中，使用非甾體抗炎藥替代嗎啡進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的疼痛視覺模擬評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但使用非甾體抗炎藥患者術(shù)后首次排便時間和首次經(jīng)口進(jìn)食時間較使用嗎啡患者提前，提示非甾體抗炎藥能加速術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。因此在圍手術(shù)期，應(yīng)采取多模式鎮(zhèn)痛，避免單一用藥，在使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，實施硬膜外鎮(zhèn)痛或加用非甾體抗炎藥，以減少阿片類藥物的用量，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。

2.2腹腔鏡手術(shù) 與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可改善胃腸道手術(shù)患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，且腹腔鏡手術(shù)有操作精準(zhǔn)、出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點[15]。Kim等[16]對242例胃癌患者進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示腹腔鏡組與開腹組患者的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是腹腔鏡組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較開腹組患者快。腹腔鏡手術(shù)加速術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)可能與其減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)有關(guān)，黃志堅等[17]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)能縮短患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間和進(jìn)食時間，且白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子水平也下降。因此在條件允許的情況下，胃腸道手術(shù)患者應(yīng)盡可能地采取腹腔鏡手術(shù)。

2.3目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是以血流動力學(xué)指標(biāo)、氧供、氧耗等作為治療目標(biāo)的容量治療方法[18]。在圍手術(shù)期，采取目標(biāo)導(dǎo)向液體治療有助于改善組織氧合、促進(jìn)胃腸蠕動和切口愈合，縮短住院時間[19]。Nisanevich等[11]根據(jù)術(shù)中液體的輸入量將患者隨機(jī)分為兩組，其中正常輸液組患者術(shù)中的輸液量為12 mL/(kg·h)，目標(biāo)導(dǎo)向輸液組患者術(shù)中的輸液量為4 mL/(kg·h)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，目標(biāo)導(dǎo)向輸液組患者術(shù)后首次排氣時間和首次排便時間縮短。Xu等[20]研究發(fā)現(xiàn)，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，且目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組患者的術(shù)后首次排氣時間和首次經(jīng)口進(jìn)食時間縮短。

2.4術(shù)后盡早經(jīng)口進(jìn)食 以往認(rèn)為，胃腸道手術(shù)患者在術(shù)后需停止腸內(nèi)營養(yǎng)并用鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓直至胃腸道功能恢復(fù)，這樣可以降低惡心、嘔吐、吸入性肺炎和吻合口裂等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[21]。但目前研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后24 h之內(nèi)盡早開始經(jīng)口進(jìn)食可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更為安全、患者花費少[22]。Boelens等[23]的試驗將直腸癌患者隨機(jī)分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩組，他們進(jìn)行對比分析發(fā)現(xiàn)與腸外營養(yǎng)組相比，腸內(nèi)營養(yǎng)組患者的首次排便時間縮短，吻合口瘺發(fā)生率降低，住院時間明顯縮短。這是因為早期經(jīng)口進(jìn)食能避免靜脈輸液過多，所以其可降低術(shù)后胃腸道功能障礙的發(fā)生率。

2.5術(shù)后咀嚼口香糖 van den Heijkant等[24]研究發(fā)現(xiàn)，嚼口香糖能加速結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后胃腸道的蠕動，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。嚼口香糖是假飼方法的一種，其機(jī)制為咀嚼時，食物會刺激口腔、舌頭和咽喉中的機(jī)械感受器和化學(xué)感受器，這些感受器將刺激轉(zhuǎn)化為沖動傳到位于延髓、下丘腦、邊緣葉和大腦皮質(zhì)的神經(jīng)中樞，神經(jīng)中樞發(fā)出的沖動由迷走神經(jīng)傳出，引起胃腸道神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和腺體分泌，從而促進(jìn)胃腸蠕動[25-26]。因此，嚼口香糖可能是一個促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)安全簡單且費用少的方法，可以減少藥物的使用及其帶來的不良反應(yīng)。

2.6μ阿片受體拮抗劑 雖然阿片類藥物被認(rèn)為是緩解中重度疼痛的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但它會與胃腸道的μ阿片受體結(jié)合延緩胃腸道功能的恢復(fù)。愛維莫潘是一種高選擇性的外周μ阿片受體拮抗劑，其不會透過血腦屏障，所以愛維莫潘可與胃腸道中的外源性和內(nèi)源性阿片競爭μ阿片受體，既不會減弱阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果又可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)[27]。愛維莫潘能減輕術(shù)后胃腸道功能障礙已在臨床得到證實，但其劑量一直是研究的熱點。研究發(fā)現(xiàn)，無論是6 mg還是12 mg的愛維莫潘均可促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)、縮短住院時間，但12 mg的愛維莫潘效果更好[28]。

3 術(shù)后胃腸道功能障礙的中醫(yī)治療

中醫(yī)認(rèn)為，手術(shù)消耗人體元氣，術(shù)后經(jīng)絡(luò)血脈紊亂，氣機(jī)郁結(jié)，故導(dǎo)致氣滯血瘀，術(shù)后胃腸氣機(jī)升降失常，脾氣不升，胃氣不降。通化受阻，氣機(jī)不暢，則可出現(xiàn)噯氣、腹脹、胃腸蠕動減慢等癥狀。我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對術(shù)后胃腸道功能障礙有顯著的防治作用，其治療方法包括內(nèi)治法和外治法兩種。

3.1中醫(yī)內(nèi)治法 中醫(yī)中藥在治療術(shù)后胃腸道功能障礙方面療效顯著，胃腸道手術(shù)患者術(shù)后通過胃管服用中藥湯劑，可促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，如大承氣湯、四物湯、樸排氣湯等方劑具有攻里通下的作用，能夠加快胃腸道蠕動。其中，大承氣湯是臨床治療術(shù)后胃腸道功能障礙最常用的湯劑，Jin等[29]觀察了大承氣湯對術(shù)后胃腸道功能的影響發(fā)現(xiàn)，服用大承氣湯可使術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間提前。四物湯由當(dāng)歸、白芍、川芎、熟地黃組成，有研究顯示，在術(shù)后口服四物湯并將新斯的明注射到足三里穴，可加快胃腸道功能的恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)[30]。耿建軍[31]給腹部手術(shù)患者服用厚樸排氣湯，結(jié)果顯示服用厚樸排氣湯可促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時間。但由于中藥方劑成分復(fù)雜，所以中醫(yī)中藥在臨床應(yīng)用受限。

3.2中醫(yī)外治法

3.2.1針刺 術(shù)后胃腸道功能障礙的針刺治療方法包括毫針針刺、電針刺激、經(jīng)皮穴位電刺激、穴位埋線、耳穴壓豆。根據(jù)腧穴選擇的基本原則，胃腸道手術(shù)患者可選取位于腹部的中脘穴、天樞穴，也可根據(jù)血脈經(jīng)絡(luò)，選擇位于大腸經(jīng)上的足三里、上巨虛、上巨虛等腧穴。多項研究表明，毫針針刺[32]、電針刺激[33]、經(jīng)皮穴位電刺激[34]、穴位埋線[35]、耳穴壓豆[36]對術(shù)后胃腸道功能障礙均有明顯療效。針刺皮膚及皮下組織，可使患者產(chǎn)生酸、麻、脹、痛的感覺，此方法在中醫(yī)稱之為“得氣”。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋為針灸刺激了軀體的感覺神經(jīng)，并將沖動傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各種細(xì)胞，包括孤束核、背部運動神經(jīng)核、延髓腹外側(cè)的細(xì)胞。孤束核、背部運動神經(jīng)核、延髓腹外側(cè)細(xì)胞的激活調(diào)節(jié)了交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的活動，刺激迷走神經(jīng)活動增強，進(jìn)而促進(jìn)胃腸蠕動[37]。

3.2.2其他 穴位敷貼利用藥物經(jīng)穴位滲透入經(jīng)脈，調(diào)整臟腑陰陽平衡，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。劉滿君等[38]在腹部手術(shù)患者的足三里穴位外用敷貼，結(jié)果顯示與對照組相比，在術(shù)后48 h測得足三里敷貼組患者的血清胃動素水平明顯升高，術(shù)后首次排氣、排便時間提前，說明此方法能促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。穴位按摩是一種在臨床應(yīng)用十分廣泛的治療方法，其操作簡單，可疏通經(jīng)絡(luò)氣血。有研究指出，術(shù)后按摩足三里穴位能促進(jìn)腸鳴音的恢復(fù)，使首次排氣、排便時間提前，促進(jìn)胃腸蠕動[39]。夏穎和章茶琴[40]選擇腹部手術(shù)患者，在術(shù)后艾灸足三里和三陰交，每個穴位施灸約20 min。結(jié)果顯示，艾灸可使術(shù)后首次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間提前，并能緩解患者的腹脹程度。

4 小 結(jié)

上述治療術(shù)后胃腸道功能障礙的措施，其有效性已在多年臨床實踐和基礎(chǔ)研究中得以證實。將中醫(yī)方法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有效結(jié)合在一起用于治療術(shù)后胃腸道功能障礙，對促進(jìn)患者快速康復(fù)具有很好的效果和應(yīng)用前景。但目前有關(guān)術(shù)后胃腸功能障礙的研究仍存在以下問題：①術(shù)后胃腸道功能障礙的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其具體發(fā)病原因尚不清楚；②祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療術(shù)后胃腸功能障礙有很好的療效，但中藥成分復(fù)雜，限制了其在臨床的應(yīng)用；③目前中醫(yī)外治法的介入時間和治療時長尚無統(tǒng)一規(guī)范，穴位的組合尚未得到統(tǒng)一。未來，應(yīng)進(jìn)一步深入研究術(shù)后胃腸道功能障礙的發(fā)病機(jī)制，從而針對病因采取相應(yīng)的防治措施，這對加速術(shù)后康復(fù)具有重要意義。