李曉鶴，饒慧瑛

(北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京大學(xué)肝病研究所 丙型肝炎和肝病免疫治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100044)

肝內(nèi)膽汁淤積癥是指因肝內(nèi)膽汁酸代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，繼而引起膽汁成分入血導(dǎo)致的臨床癥候群[1]，常見于膽汁淤積性肝病、妊娠相關(guān)肝內(nèi)膽汁淤積及遺傳代謝相關(guān)肝內(nèi)膽汁淤積[2]。遺傳代謝性肝病是一類較常見的兒童肝病，大多數(shù)治療手段無特異性方法。遺傳代謝相關(guān)肝內(nèi)膽汁淤積癥是由于代謝通路中遺傳性酶缺陷導(dǎo)致引起的膽汁淤積，并可進(jìn)一步導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，常伴有其他臟器損傷，遺傳代謝相關(guān)肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)病率低、臨床表現(xiàn)多樣、疾病個(gè)體差異顯著，成為臨床工作中的診斷難點(diǎn)[3]。近年來，隨著分子生物學(xué)診斷水平的進(jìn)展，不同基因缺陷引起的遺傳代謝相關(guān)的膽汁淤積性疾病受到關(guān)注，相關(guān)基因突變逐漸明確。同時(shí)，在傳統(tǒng)的對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，靶向藥物、基因編輯等治療手段也逐漸被研發(fā)，為遺傳代謝性肝內(nèi)膽汁淤積癥的診療提供了更多手段。現(xiàn)對(duì)幾種較為常見的遺傳代謝相關(guān)肝內(nèi)膽汁淤積癥的診治進(jìn)展予以綜述，以提高肝病臨床醫(yī)師對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)。

1 家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥

家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥是一組常染色體隱性遺傳病，因膽鹽和脂質(zhì)的分泌及轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的基因突變引起，以不同程度的肝內(nèi)膽汁淤積、瘙癢、黃疸為主要表現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生或持續(xù)進(jìn)展，根據(jù)病情輕重分為進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥(progressive familial intrahepatic cholestasis,PFIC)和良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積癥(benign recurrent intrahepatic cholestasis,BRIC)兩種。

1.1PFIC PFIC是一種常染色體隱性遺傳病，預(yù)測(cè)發(fā)病率為1/50 000～1/100 000，呈全球性分布，男女患病無差異[4]，根據(jù)致病基因不同被分為5型，不同分型PFIC主要特征見表1[5-10]。因各型PFIC的基因缺陷已明確，故基因檢測(cè)為直接且精準(zhǔn)的診斷手段。二代測(cè)序的分子遺傳學(xué)診斷已成功應(yīng)用于新生兒/嬰兒膽汁淤積[11]。

表1 5種不同的PFIC的主要特征比較

PFIC:進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥；BESP：膽鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白；MDR3：多藥耐藥蛋白3型；TJP2：緊密連接蛋白-2；ZO-2: 帶狀閉合蛋白-2；FXR：法尼醇受體；BSEP：膽鹽輸出泵；HCC：肝細(xì)胞肝癌；GGT：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶

在膽汁淤積性肝病中，低水平血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma-glutamyl transferase，GGT)與膽汁酸分泌障礙相關(guān)；反之，血清GGT水平升高，提示膽汁酸分泌功能正常，膽汁淤積可能與磷脂代謝障礙或膽汁流出受阻相關(guān)，若不及時(shí)治療，疾病進(jìn)展迅速[12]。故PFIC可以根據(jù)GGT是否升高分為兩大類，其中僅ABCB4(ATP-binding cassette,sub-family B,member 4)基因突變引起的PFIC-3型患者表現(xiàn)為特征性GGT水平升高。據(jù)此發(fā)病機(jī)制各型PFIC患者的治療策略也不同。

熊去氧膽酸可通過激活復(fù)雜的信號(hào)通路刺激受損的膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，如膽鹽輸出泵和多藥耐藥轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2向毛細(xì)單管膜內(nèi)運(yùn)輸膽汁，從而改善膽汁淤積[13]。因此，熊去氧膽酸對(duì)膽鹽合成正常的PFIC-3 型患者療效確切，而對(duì)于其他低血清GGT的PFIC亞型患者效果不佳。目前，針對(duì)此類患者的一線治療手段為部分膽汁外分流術(shù)，這種治療手段在1988年被Whitington和Whitington[14]報(bào)道，術(shù)后可加強(qiáng)膽汁酸的親水性，促進(jìn)膽汁的形成，有效改善瘙癢及生長(zhǎng)發(fā)育障礙。但對(duì)于膽鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白嚴(yán)重缺乏的PFIC-2型患者及在部分膽汁外分流術(shù)前已進(jìn)展至肝硬化的患者療效不佳[15]。肝移植成為PFIC患者的最終治療手段，值得注意的是：①PFIC-1型患者肝外表現(xiàn)突出，不隨移植后改善，且移植后肝臟易發(fā)生脂肪變，進(jìn)一步進(jìn)展為肝硬化，故其目前不被推薦進(jìn)行肝移植治療；②有接近8%的PFIC-2型患者移植術(shù)后出現(xiàn)抗膽鹽輸出泵自身抗體，加重膽鹽輸出泵的耗竭，移植后有復(fù)發(fā)的可能，挽救手段包括免疫抑制劑，血漿置換、血漿吸附清除體內(nèi)抗體，或使用抗CD20單克隆抗體治療[16-17]。

除以上3種經(jīng)典治療方案外，非手術(shù)治療手段，包括新藥臨床試驗(yàn)、基因治療等也成為新的研究方向。競(jìng)爭(zhēng)性頂端鈉依賴膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體已在Abcb4-/-的PFIC-3型小鼠模型中被證實(shí)可明顯降低血清膽紅素及肝酶的水平，并可改善肝臟炎癥及纖維化[18]。近年來一項(xiàng)研究指出，構(gòu)成性雄烷受體可以阻止法尼醇受體敲除的PFIC-5小鼠肝損傷進(jìn)一步進(jìn)展，提示構(gòu)成性雄烷受體激動(dòng)劑可能作為PFIC-5患者潛在的治療方案[19]。基因治療方面，Aronson等[20]向Abcb4-/-模型鼠體內(nèi)注射腺病毒介導(dǎo)的hABCB4基因片段，并觀察26周后發(fā)現(xiàn)，PFIC-3 模型小鼠的Abcb表達(dá)可得到長(zhǎng)期改善，阻止肝纖維化進(jìn)一步進(jìn)展、減少肝細(xì)胞增生，這一結(jié)果將為未來基因治療提供理論依據(jù)。

1.2BRIC BRIC為PFIC的良性表現(xiàn)形式，且起病年齡晚于PFIC，目前尚無發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)。根據(jù)其不同的基因突變共可分為兩型，分別BRIC-1(突變基因?yàn)锳TP8B1)及BRIC-2(突變基因?yàn)锳BCB11)，突變類型主要為位于非保守區(qū)的錯(cuò)義突變，僅引起蛋白功能的部分受損[21-22]。疾病特征為反復(fù)發(fā)作的肝內(nèi)膽汁淤積，可自發(fā)緩解，緩解期肝功能完全正常。經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn)[23]包括：①至少具有兩次黃疸發(fā)作，無癥狀間隔期長(zhǎng)達(dá)數(shù)月/數(shù)年；②實(shí)驗(yàn)室檢查提示肝內(nèi)膽汁淤積；③存在因膽汁淤積引起的嚴(yán)重瘙癢；④膽管影像學(xué)檢查未見肝內(nèi)外膽管異常；⑤肝活檢提示小葉中央膽汁淤積；⑥無其他膽汁淤積性疾病的證據(jù)。本病預(yù)后良好，治療的目的主要為減少發(fā)作頻率、預(yù)防復(fù)發(fā)。內(nèi)鏡下鼻膽管引流、血漿置換可以改善難治性瘙癢，前者還可縮短膽汁淤積發(fā)作時(shí)間[24-25]。

2 Alagille綜合征

Alagille綜合征是具有表型特征的慢性膽汁淤積最常見的原因，是一種累及多系統(tǒng)的常染色體隱性遺傳病[26]。早期根據(jù)活產(chǎn)新生兒膽汁淤積作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，估計(jì)發(fā)病率為1/70 000，隨著分子診斷學(xué)水平的提高，目前預(yù)測(cè)的發(fā)病率為1/30 000[27]。其發(fā)病機(jī)制為高度保守的NOTCH信號(hào)通路中，編碼配體Jagged1蛋白的JAG1基因或編碼配體Notch的NOTCH2基因突變導(dǎo)致，約95%的患者與JAG1基因突變相關(guān)[28]，突變引起膽管缺乏和血管發(fā)育畸形，并影響骨骼、眼睛、心血管和腎臟的發(fā)育。JAG1基因突變類型多見，目前已報(bào)道超過500種突變類型，其中約60%為新發(fā)突變[29]。研究發(fā)現(xiàn)，NOTCH2基因突變可能與腎臟系統(tǒng)發(fā)育畸形相關(guān)[30]。

Alagille綜合征經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn)為肝組織活檢有肝內(nèi)小葉間膽管數(shù)量減少/缺乏，具有慢性膽汁淤積、心臟雜音、角膜后胚胎環(huán)、蝴蝶椎體和特殊面容這5條主要標(biāo)準(zhǔn)中至少3條，并排除其他原因[5]。隨著分子診斷水平的提高，該標(biāo)準(zhǔn)被擴(kuò)展為若已知有JAG1基因突變或陽性家族史，合并2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。慢性膽汁淤積是Alagille綜合征最突出的疾病特征，可影響脂質(zhì)代謝，引起高脂血癥，尤其是高膽固醇血癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃瘤[31]。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究證實(shí)，Alagille患者12～24個(gè)月血清總膽紅素>65 mmol/L、5歲以內(nèi)肝活檢證實(shí)纖維化，體檢合并黃瘤的患者，可以預(yù)測(cè)長(zhǎng)期肝臟不良結(jié)局[32]。

Alagille綜合征作為一種多系統(tǒng)疾病，需要接受多學(xué)科聯(lián)合治療，從肝病角度旨在改善瘙癢、脂溶性維生素缺乏等膽汁淤積相關(guān)并發(fā)癥。該病引起的瘙癢常難以控制，可使用納曲酮、利福平、考來烯胺單藥/聯(lián)合治療；與PFIC類似，頂端鈉依賴膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑也被嘗試應(yīng)用于Alagille綜合征，最新的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證實(shí)，頂端鈉依賴膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑Maralixibat(SHP625,LUM001;Shire)可以有效改善Alagille綜合征患者的瘙癢癥狀，且藥物耐受性、安全性良好[33]。藥物治療失敗者需考慮接受膽汁分流術(shù)，肝衰竭、合并門靜脈高壓并發(fā)癥、難治性瘙癢、代謝性骨病導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性骨折、生長(zhǎng)障礙的患者具有接受肝移植治療的指征[12]。

3 先天性膽汁酸合成障礙

先天性膽汁酸合成障礙(congenital bile acid synthesis defect,CBAS)是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，因膽汁酸合成過程中酶缺陷導(dǎo)致，占兒童膽汁淤積的1%～2%[34]，根據(jù)膽汁酸生成的機(jī)制，其酶缺陷主要可分為固醇核環(huán)結(jié)構(gòu)修飾酶缺陷、側(cè)鏈修飾作用酶缺陷、膽汁酸?；饔妹溉毕?大類，又根據(jù)不同酶的缺陷分為不同亞型。其中，固醇核環(huán)結(jié)構(gòu)修飾作用中酶的缺陷表現(xiàn)為進(jìn)行性膽汁淤積性肝病，疾病包括3β-羥基-C27-類固醇脫氫酶缺陷(臨床表型成為CBAS-1)、δ-4-3-氧固醇-5β-還原酶缺陷(臨床表型為CBAS-2)、氧固醇7α-羥化酶缺陷(臨床表型為CBAS-3)。

對(duì)于CBAS患者，使用快原子轟擊質(zhì)譜和氣相色譜-質(zhì)譜技術(shù)分別分析尿液和血液異常膽汁酸水平對(duì)于診斷十分重要，在膽汁酸檢測(cè)的基礎(chǔ)上結(jié)合基因檢測(cè)對(duì)疾病不同亞型進(jìn)行診斷[5,35]。目前該病尚無根治手段，主要以補(bǔ)充初級(jí)未結(jié)合膽汁酸(如膽酸、熊去氧膽酸、鵝膽酸)為主，多數(shù)患者在補(bǔ)充后生化指標(biāo)及臨床癥狀可明顯改善。但CBAS-3患者病情嚴(yán)重，補(bǔ)充膽汁酸治療無效，主要治療手段為肝移植[36]。

4 α1-抗胰蛋白酶缺乏癥

α1-抗胰蛋白酶缺乏癥(alpha-1 antitrypsin deficiency，AATD)是一種罕見的常染色體共顯性遺傳代謝性疾病，由于位于第14號(hào)染色體長(zhǎng)臂(14q32.1)的SERPINA1基因(既往也稱為蛋白酶抑制因子基因，Pi基因)突變引起，該基因具有高度多態(tài)性，目前已報(bào)道超過150個(gè)遺傳變異[37]，常見缺陷的等位基因包括PiZ、PiS，所構(gòu)成的基因型方面，純合子PiZZ最少見，僅占1%，血清α-1抗胰蛋白酶(alpha-1 antitrypsin，AAT)缺乏最為嚴(yán)重，其水平僅為正常人的15%左右，約96%的臨床相關(guān)疾病與此基因相關(guān)[38-39]。AATD呈全球流行，種族間基因型分布差異較大，北歐高加索人種比例較高，Z型突變?cè)谠撊朔N攜帶率為1∶25，PiZZ的頻率為1∶2 000[40-41]。PiZ突變(Glu342Lys)引起AAT蛋白折疊異常，正確折疊、有活性的單體形式AAT分泌減少，血清中AAT水平降低，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)出現(xiàn)的Z型AAT積聚，形成過碘酸希夫包涵體在肝臟沉積，進(jìn)一步進(jìn)展為新生兒肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞癌[42-44]。該病肺部表現(xiàn)的主要機(jī)制為因AAT水平的下降/缺乏，無法抑制彈性蛋白酶活性，導(dǎo)致肺泡持續(xù)性破壞，表現(xiàn)為慢性阻塞性肺疾病。

AATD的診斷需要依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)包括采用等電聚焦電泳進(jìn)行表型分析或基因檢測(cè)明確SERPINA1等位基因。目前尚無針對(duì)AATD肝臟疾病的特異性治療手段，患者應(yīng)嚴(yán)格戒酒、控制體重，避免肝損傷進(jìn)一步進(jìn)展?；谄涓闻K疾病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，相關(guān)的治療手段仍在研發(fā)中。目前比較明確的研究方向是增加異常蛋白的自發(fā)清除。Perlmutter團(tuán)隊(duì)[45]發(fā)現(xiàn)，卡馬西平可以通過刺激降解途徑，促進(jìn)聚合的異常AAT蛋白降解，改善肝臟纖維化，目前已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段(NCT01379469)。雷帕霉素作為一種自噬增強(qiáng)藥物，也在AATD鼠模型中被證實(shí)可以減少肝內(nèi)異常蛋白聚集，同時(shí)改善肝纖維化[46]，但以上兩種藥物目前尚缺乏人體藥物試驗(yàn)證實(shí)。除藥物外，病毒載體介導(dǎo)的過表達(dá)自體吞噬調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄因子EB也可通過自噬增強(qiáng)作用協(xié)助清除肝臟α1抗胰蛋白聚合物的聚集，減少細(xì)胞凋亡和肝臟纖維化[47]。其他研究方向包括通過小干擾RNA沉默PiZ表達(dá)[48]、小分子藥物或單克隆抗體阻斷細(xì)胞內(nèi)AAT聚合[49]、基因編輯[50]等，可能為未來AATD的治療提供更多方案。

5 Citrin缺陷病

Citrin缺陷病是由SLC25A13基因突變導(dǎo)致的一種常染色體隱性遺傳病，該基因位于7q21.3，編碼citrin蛋白。該病有兩種臨床表型，包括citrin缺陷導(dǎo)致的新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥(neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency,NICCD)和成人型的瓜氨酸血癥Ⅱ型，本研究重點(diǎn)論述前者。

NICCD呈全球分布，各種族間流行率差異明顯，亞洲人種多見[51]，小樣本量預(yù)測(cè)我國(guó)發(fā)病率約為1/9 000[52]，NICCD是目前我國(guó)新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥最重要的病因之一，主要突變型依次為 c.851_854del (占58.41%)、c.1638_1660dup23(占8.85%)、c.IVS6+5G>A(占8.41%)和IVS16ins3kb(占7.52%)，這4種基因突變總體上南方(87.9%)多于北方(63.6%)[53-54]。NICCD臨床表現(xiàn)多樣，主要以黃疸消退延遲、大便顏色變淺、肝功能損害、肝脾腫大為主要特點(diǎn)。血氨基酸譜臨床診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、生化特點(diǎn)，確診需要通過進(jìn)行SLC25A13基因檢測(cè)或Citrin蛋白多種氨基酸水平異常。

Citrin的治療主要為對(duì)癥治療，首先是喂養(yǎng)方式的改變：停止母乳喂養(yǎng)，改用無乳糖、富含中鏈脂肪酸的配方奶，減少碳水化合物攝取，高蛋白、高脂肪飲食。大部分患兒經(jīng)治療1歲前癥狀可緩解，約3%的NICCD患兒可進(jìn)展為肝衰竭，需進(jìn)行肝移植治療。

6 小 結(jié)

遺傳代謝相關(guān)肝內(nèi)膽汁淤積性疾病是由于基因異常引起的代謝通路中酶缺陷或器官發(fā)育異常引起的疾病，疾病臨床表型多樣、疾病分支瑣碎、個(gè)體差異大等，隨著分子診斷水平的提高，越來越多的遺傳代謝性膽汁淤積癥得以診斷，也在很大程度上提高了臨床醫(yī)師對(duì)疾病的認(rèn)知。但目前關(guān)于這類疾病仍缺少行之有效的治療手段，大多數(shù)仍停留在對(duì)癥處理階段，目前基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)的潛在治療手段仍尚未進(jìn)行臨床試驗(yàn)，未來的研究方向?yàn)檫z傳代謝性膽汁淤積癥的治療，力爭(zhēng)為患者創(chuàng)造更多的根治性機(jī)會(huì)。