楊英

(上海市交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，上海 201620)

1 病例介紹

患者，男，74歲。無(wú)既往史，無(wú)過(guò)敏史。2018年2月26日因發(fā)現(xiàn)右腋下腫塊3 d前往社區(qū)醫(yī)院就診，查血常規(guī)白細(xì)胞(WBC)11.39×109·L-1，血小板計(jì)數(shù)(PLT)144×109·L-1，C-反應(yīng)蛋白(CRP)86 mg·L-1，余正常，擬淋巴結(jié)炎，予新癀片(廈門中藥廠有限公司，批號(hào)：170804)每天3次，每次3片；鹽酸克林霉素棕櫚酸酯分散片(廣州一品紅制藥有限公司，批號(hào)：00117118)每天3次，每次3片。遵醫(yī)囑，服用5次后，患者發(fā)現(xiàn)鼻腔有出血，自行停止服用上述藥物。2018年2月28日發(fā)現(xiàn)全身皮膚廣泛出現(xiàn)瘀斑，遂前往當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院就診，急查血常規(guī)示：WBC 9.27×109·L-1，血紅蛋白122 g·L-1，PLT 2×109·L-1，CRP 64.6 mg·L-1；D-二聚體4.27 mg·L-1，后轉(zhuǎn)至我院急診，急查血紅蛋白115.00 g·L-1，WBC 8.58×109·L-1，PLT 1.00×109·L-1；CRP 64.6 mg·L-1；血糖7.10 mmol·L-1，白蛋白31.00 g·L-1，乳酸脫氫酶769.0 U·L-1，血鉀4.5 mmol·L-1，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶36.0 U·L-1L，測(cè)D-二聚體4.33 mg·L-1；診斷為藥物誘發(fā)特發(fā)性血小板減少癥。2018年3月1日起予氨甲苯酸注射液300 mg、酚磺乙胺注射液2 g、白眉蛇毒血凝酶2 KU、口服凝血酶2000 U、甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg、靜脈注射人免疫球蛋白20 g，均每天1次，艾司奧美拉唑鈉40 mg，每天2次。期間2018年3月3—4日因血紅蛋白低于60 g，分別輸懸浮紅細(xì)胞各150 mL。2018年3月8日復(fù)查血紅蛋白70 g·L-1，WBC 16.87×109·L-1，PLT 219.00×109·L-1?；颊咔闆r穩(wěn)定，無(wú)發(fā)熱，腹痛，無(wú)新發(fā)現(xiàn)瘀斑，予出院后續(xù)隨訪。

2 討論

根據(jù)我國(guó)藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)：①患者服用新癀片、克林霉素棕櫚酸酯分散片后出現(xiàn)瘀斑、血小板減少，兩者時(shí)間上有合理的聯(lián)系；②瘀斑、血小板減少符合該藥相關(guān)的不良反應(yīng)報(bào)道，但是兩藥聯(lián)用后出現(xiàn)本例嚴(yán)重的血小板較少的報(bào)道尚未見(jiàn)；③患者自行停藥入院就診后血小板持續(xù)下降，經(jīng)治療后，恢復(fù)正常。因此，關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)意見(jiàn)為“很可能有關(guān)”。新癀片是中西藥復(fù)方制劑，由人工牛黃、腫節(jié)風(fēng)、豬膽汁膏、肖梵天花、珍珠層粉、水牛角濃縮粉、三七和吲哚美辛等藥物組成，主要功能是清熱解毒、活血化淤、消腫止痛，臨床上廣泛應(yīng)用于熱毒淤血所致的咽喉腫痛、牙痛、痹痛、脅痛、黃疸、無(wú)名腫毒等病的治療。用法用量為每天3次，每次2～4片，其不良反應(yīng)有眩暈、皮疹、咽干、倦怠、胃部不適、輕度腹瀉，多在停藥后自行消失。文獻(xiàn)報(bào)道，新癀片常見(jiàn)不良反應(yīng)與吲哚美辛成分有關(guān)[1]。從實(shí)際用量看，新癀片每片所含吲哚美辛劑量為5.8～8.0 mg，每天服用總劑量以每片含吲哚美辛8 mg，每天3次，每次4片計(jì)算，總量為96 mg，沒(méi)有超過(guò)吲哚美辛的每天最大劑量150 mg。即使沒(méi)有超過(guò)最大劑量，仍有服用新癀片致胃腸道出血的報(bào)道，其中2例胃出血導(dǎo)致外科手術(shù)治療止血，考慮與吲哚美辛的藥理作用(抑制COX-1)有關(guān)[2]?？肆置顾嘏R床應(yīng)用廣泛，不良反應(yīng)報(bào)道較多，主要有胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏性藥疹，對(duì)造血系統(tǒng)的反應(yīng)中性粒細(xì)胞減少、血小板減少一般為輕微的一過(guò)性。新癀片、克林霉素都可能引起血小板減少，考慮為兩藥聯(lián)用后骨髓抑制的效果增強(qiáng)引起了嚴(yán)重的血小板減少癥。建議避免兩藥不適宜的聯(lián)用，醫(yī)護(hù)藥及有關(guān)人員要做好安全用藥的宣傳教育，盡量減少患者自服藥物所帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。