□ 葉英姿 YE Ying-zi 張瑢 ZHANG Rong 張艷林 ZHANG Yan-lin

實(shí)施藥品零差價(jià)銷(xiāo)售是新醫(yī)改方案中的亮點(diǎn)，其目的是使醫(yī)院徹底擺脫“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，從而緩解民眾“看病貴，看病難”問(wèn)題。取消藥品加成，實(shí)現(xiàn)藥品零利潤(rùn)，改變了醫(yī)院原有的收入結(jié)構(gòu)和發(fā)展模式。面對(duì)新醫(yī)改政策的挑戰(zhàn)和日趨激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，軍隊(duì)醫(yī)院只有以積極的態(tài)度投身其中，拿出切實(shí)有效的應(yīng)對(duì)措施，才能掌握醫(yī)療市場(chǎng)主動(dòng)權(quán)，占據(jù)有利地位，確保立于不敗之地。

實(shí)施藥品零差價(jià)政策后面臨的問(wèn)題及影響

1.實(shí)施藥品零差價(jià)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制難度將進(jìn)一步加大。此次國(guó)家從政策層面加大醫(yī)改的力度，取消藥品加成，實(shí)現(xiàn)藥品零利潤(rùn)，是為了從根本上解決民眾“看病貴”問(wèn)題。但實(shí)施初期，受觀念轉(zhuǎn)變等因素的影響，對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的控制難度進(jìn)一步加大。一是藥品費(fèi)用虛高問(wèn)題短時(shí)間內(nèi)仍將存在。藥品費(fèi)用降低能否真正惠及于民，還需要從理順“廠家-供應(yīng)商-醫(yī)院”三者之間的關(guān)系入手，拿出切實(shí)可行的措施，真正消除醫(yī)院與藥商、醫(yī)師與采購(gòu)商之間的利益鏈，切斷醫(yī)院和藥品供應(yīng)商之間的直接利益交換，從源頭上擠掉藥品虛高“水分”。因此，軍隊(duì)醫(yī)院應(yīng)盡快建立相應(yīng)配套完善的管理措施，在遏制虛高藥價(jià)上及時(shí)提出應(yīng)對(duì)策略。二是實(shí)施藥品零差價(jià)后，醫(yī)院收入在一定程度上會(huì)有所降低，為了增加收入，就會(huì)把創(chuàng)收壓力轉(zhuǎn)移到檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等項(xiàng)目上，易造成醫(yī)療費(fèi)用特別是耗材費(fèi)用的大幅提高，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。作為軍隊(duì)醫(yī)院一直以服務(wù)廣大官兵及民眾為宗旨，要在合理合規(guī)的情況下，探索拉動(dòng)醫(yī)療收入增長(zhǎng)的有效途徑，反之易導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療行為出現(xiàn)，加重患者負(fù)擔(dān)，損害軍隊(duì)醫(yī)院的聲譽(yù)。

2.實(shí)施藥品零差價(jià)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的利益存在一定程度影響。取消藥品加成后，國(guó)家通過(guò)調(diào)整服務(wù)價(jià)格和增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，政府通過(guò)解決基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)等方式進(jìn)行補(bǔ)助，還通過(guò)承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)、緊急救治、支邊、支農(nóng)等公共服務(wù)任務(wù)進(jìn)行補(bǔ)助。從理論上講，軍隊(duì)醫(yī)院對(duì)外提供醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該享受到政府相應(yīng)的補(bǔ)償和相關(guān)政策的支持，但是，軍隊(duì)醫(yī)院在參與實(shí)施藥品零差價(jià)銷(xiāo)售改革中沒(méi)有得到駐地政府的支持，這勢(shì)必會(huì)影響到軍隊(duì)醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)護(hù)人員的收入，也會(huì)影響到軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的工作積極性。

3.實(shí)施藥品零差價(jià)后對(duì)藥品采購(gòu)的要求更加嚴(yán)格。2015 年6 月1 日起取消藥品政府定價(jià)，藥品價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和價(jià)格調(diào)節(jié)機(jī)制共同作用形成，政府通過(guò)鼓勵(lì)省際跨區(qū)域、專(zhuān)科醫(yī)院聯(lián)合采購(gòu)，在保障藥品質(zhì)量和用藥安全的條件下，確保藥品價(jià)格的科學(xué)、合理是各方必須要達(dá)到的基本要求。軍隊(duì)醫(yī)院作為參與藥品價(jià)格形成的重要一方，在加強(qiáng)藥品采購(gòu)監(jiān)管、完善采購(gòu)機(jī)制、規(guī)范采購(gòu)程序等方面應(yīng)采取積極措施，從而在價(jià)格上占據(jù)主導(dǎo)地位。然而影響藥品價(jià)格形成的因素是多方面的，包括政府指令、經(jīng)濟(jì)杠桿、醫(yī)療道德、商業(yè)行為及社會(huì)諸多因素的影響，要真正確定合理的、科學(xué)的藥品價(jià)格存在一定的難度[1]。

軍隊(duì)醫(yī)院實(shí)施藥品零差價(jià)的應(yīng)對(duì)措施

可以預(yù)見(jiàn)，藥品實(shí)施零差價(jià)后，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)將會(huì)更加激烈。醫(yī)療收入增長(zhǎng)的幅度和趨勢(shì)會(huì)成為影響醫(yī)院發(fā)展的主因。在這種情況下，軍隊(duì)醫(yī)院想在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下求生存謀發(fā)展，必須要靠不斷提升自身的醫(yī)療技術(shù)水平，靠先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和高效優(yōu)化的流程，以及優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和合理的醫(yī)療價(jià)格來(lái)吸引患者，拉動(dòng)新的收入增長(zhǎng)點(diǎn)。一是提高服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立優(yōu)質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療服務(wù)品牌。軍隊(duì)醫(yī)院要發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，切實(shí)做到“以病人為中心”，將藥品實(shí)施零差價(jià)的好處真正惠及民眾，切實(shí)解決廣大民眾“看病難，看病貴”問(wèn)題。二是加強(qiáng)物價(jià)監(jiān)管，規(guī)范收費(fèi)。在藥品零差價(jià)實(shí)施初期，應(yīng)通過(guò)醫(yī)院物價(jià)監(jiān)管部門(mén)進(jìn)行內(nèi)部自查，對(duì)收費(fèi)行為進(jìn)行規(guī)范，在國(guó)家、軍隊(duì)規(guī)定的法規(guī)政策下，合理提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，避免發(fā)生為了經(jīng)濟(jì)利益濫開(kāi)檢查、重復(fù)檢查、變相增加患者負(fù)擔(dān)的現(xiàn)象。三是進(jìn)行收益分析，因勢(shì)利導(dǎo)。軍隊(duì)醫(yī)院要在實(shí)現(xiàn)收入大幅攀升后，針對(duì)科室醫(yī)療收益情況，進(jìn)行分類(lèi)分析，可視情況細(xì)分為“高收入、高效益；高收入、低效益；低收入、低效益；低收入、無(wú)效益”四類(lèi)，對(duì)號(hào)入座，逐一剖析，提出具體整改意見(jiàn)和措施。對(duì)于高收入、高效益型的科室，主要指導(dǎo)科室在做大、做強(qiáng)、做細(xì)上下功夫；對(duì)高收入、低效益甚至無(wú)效益的科室，主要在加強(qiáng)成本管控上下功夫；對(duì)低收入、低效益的科室，主要在指導(dǎo)創(chuàng)新技術(shù)和引進(jìn)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目上下功夫。在收入結(jié)構(gòu)發(fā)生整體變化后，按照“有所為有所不為”的原則，集中人力、物力、財(cái)力，突出重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，把有潛力的優(yōu)勢(shì)學(xué)科做大、做強(qiáng)。

隨著軍隊(duì)醫(yī)院軍事斗爭(zhēng)準(zhǔn)備衛(wèi)勤保障任務(wù)的日趨加重，官兵醫(yī)療保健需求的日益增長(zhǎng)，服務(wù)保障剛性需求與經(jīng)費(fèi)供應(yīng)相對(duì)不足的矛盾日益突出。伴隨著“藥品零差價(jià)”的施行和“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的破除，軍隊(duì)醫(yī)院的病源進(jìn)一步收窄。在軍地形勢(shì)雙重掣肘下，軍隊(duì)醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)良性可持續(xù)發(fā)展，必須實(shí)施醫(yī)療崗位績(jī)效考核制度，績(jī)效考核制度的實(shí)施對(duì)于軍隊(duì)醫(yī)院的每一個(gè)管理者都不容回避，也是確保軍隊(duì)醫(yī)院軍事效益和社會(huì)效益擴(kuò)展的基礎(chǔ)。而現(xiàn)有的醫(yī)療崗位績(jī)效考核指標(biāo)重在醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療質(zhì)量等方面的考核，而運(yùn)營(yíng)方面的指標(biāo)比較單一，難以真實(shí)全面地反映科室的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)狀況。軍隊(duì)醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實(shí)際，在納入軍民融合以后，緊跟國(guó)家醫(yī)療改革步伐，深入研究參與地方醫(yī)改的政策措施，積極做好軍地統(tǒng)一接軌的配套準(zhǔn)備，在加強(qiáng)醫(yī)改政策的軍地協(xié)調(diào)中，完善軍隊(duì)、地方均適用的績(jī)效考核和相關(guān)手段，進(jìn)行有效應(yīng)對(duì)。一是滿足醫(yī)保當(dāng)前總額預(yù)付費(fèi)用控制需要，增設(shè)次均門(mén)診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用等績(jī)效指標(biāo)，通過(guò)設(shè)置合理增幅目標(biāo)值抑制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)；二是增設(shè)“大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽(yáng)性率”，防止過(guò)度檢查及資源浪費(fèi)。三是在成本控制指標(biāo)以外增設(shè)靈敏度高、導(dǎo)向作用明顯的經(jīng)營(yíng)績(jī)效指標(biāo)，如“資產(chǎn)報(bào)酬率”“醫(yī)療結(jié)算款壞賬率”等指標(biāo)來(lái)反映在發(fā)生醫(yī)療糾紛賠償和醫(yī)療欠費(fèi)時(shí)的損失影響。四是加大考核和監(jiān)察力度，逐步降低藥占比，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績(jī)效考核和崗位績(jī)效工資制度[2]；構(gòu)建適合軍隊(duì)醫(yī)院自身特點(diǎn)的績(jī)效薪酬制度，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，鼓勵(lì)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得；績(jī)效工資向高風(fēng)險(xiǎn)、高貢獻(xiàn)科室及人員傾斜，合理拉開(kāi)收入差距，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作熱情。

1.加大藥品采購(gòu)模式的多元化，控制醫(yī)藥費(fèi)用支出。一是取消藥品加成后，仍要繼續(xù)關(guān)注藥品價(jià)格的變化。軍隊(duì)醫(yī)院作為引導(dǎo)藥品價(jià)格形成主體的其中一方，必須要參與到藥品交易價(jià)格制定的全過(guò)程，提出合理化建議；進(jìn)一步完善采購(gòu)機(jī)制，落實(shí)好藥品集中采購(gòu)制度，根據(jù)藥品特性和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況，實(shí)行分類(lèi)分級(jí)采購(gòu)。二是取消藥品加成后，仍要密切跟蹤用藥情況的變化。實(shí)施藥品零差價(jià)政策后，可以有效控制醫(yī)院在藥品使用上的隨意性，住院患者費(fèi)用中藥品費(fèi)占比與改革前相比有所回落，但經(jīng)多數(shù)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)后值得注意的是相對(duì)于其他費(fèi)用，藥品費(fèi)仍占醫(yī)療收入中最大比例，一定程度上并沒(méi)有完全切斷醫(yī)院與供應(yīng)商在促銷(xiāo)環(huán)節(jié)上的利益，藥價(jià)虛高問(wèn)題仍然存在。如果應(yīng)對(duì)措施不及時(shí)，可能短時(shí)間內(nèi)仍會(huì)出現(xiàn)大處方、拿回扣等現(xiàn)象，部分醫(yī)院會(huì)出現(xiàn)局部醫(yī)藥費(fèi)用“不降反升”的情況。因此，軍隊(duì)醫(yī)院管理部門(mén)應(yīng)從藥品流通領(lǐng)域源頭開(kāi)始，對(duì)生產(chǎn)、定價(jià)、配送等環(huán)節(jié)進(jìn)行逐一突破，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育、管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)控費(fèi)措施，才能真正緩解藥價(jià)虛高的現(xiàn)象。

2.進(jìn)行內(nèi)部管理和運(yùn)行機(jī)制改革，加強(qiáng)精細(xì)化管理。實(shí)施藥品零差價(jià)，在經(jīng)費(fèi)投入難以完全彌補(bǔ)醫(yī)院運(yùn)行成本時(shí)，軍隊(duì)醫(yī)院須摒棄“等、要、靠”的依賴思想[3]，改變慣有思維定式，著重在提升管理內(nèi)涵、開(kāi)源節(jié)流上下功夫?？筛鶕?jù)政策變化，適度調(diào)整經(jīng)濟(jì)管理辦法，打破舊的框架和模式，打破科室人力、物力、財(cái)力限制，在醫(yī)院范圍內(nèi)合理調(diào)配和使用資源，使之更貼近實(shí)際，促進(jìn)軍隊(duì)醫(yī)院發(fā)展。一是合理配置人力資源。醫(yī)院人力資源管理部門(mén)要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，根據(jù)科室醫(yī)療工作變化，對(duì)管理者及員工進(jìn)行精細(xì)化理念培訓(xùn)，在提高管理層能力和素質(zhì)的同時(shí)，培養(yǎng)員工的精細(xì)化理念，使其融入每個(gè)員工的工作習(xí)慣之中，具體到對(duì)每項(xiàng)制度的嚴(yán)格執(zhí)行，對(duì)每個(gè)患者的細(xì)心體貼中。二是實(shí)施全面預(yù)算管理。從預(yù)算入手，發(fā)揮管控作用，即按照醫(yī)院制定的戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，采用預(yù)算方法對(duì)預(yù)算期內(nèi)的業(yè)務(wù)、投資和財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)籌安排，層層分解落實(shí)，并據(jù)此對(duì)執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行控制、核算、分析、考評(píng)和獎(jiǎng)懲等一系列管理活動(dòng)。強(qiáng)化內(nèi)部預(yù)算管理，規(guī)范醫(yī)院收支運(yùn)行，強(qiáng)化預(yù)算約束，提高資源利用率[4]。三是成本消耗實(shí)行計(jì)劃管控、日常分析、事后評(píng)價(jià)的方法。將藥品、衛(wèi)材的出入庫(kù)管理納入醫(yī)院日常財(cái)經(jīng)管理范疇，相關(guān)管理部門(mén)定期分析醫(yī)院庫(kù)存物資成本構(gòu)成情況，把物資管理與資金管理等同對(duì)待，有效遏制跑、冒、滴、漏等浪費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。以科室、床日、診次為核算對(duì)象，結(jié)合臨床路徑建立和醫(yī)保支付方式改革，開(kāi)展按病種、項(xiàng)目核算成本，逐步完善本單位成本費(fèi)用開(kāi)支標(biāo)準(zhǔn)和成本定額，進(jìn)而以地區(qū)成本定額指導(dǎo)水平作為醫(yī)保支付的重要參考和談判要素，依托信息化手段，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，約束臨床科室與醫(yī)院職能部門(mén)，積極開(kāi)展成本控制，內(nèi)外聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)支出結(jié)構(gòu)的優(yōu)化[5]。

3.加強(qiáng)與地方政府溝通，實(shí)現(xiàn)軍隊(duì)醫(yī)院利益最大化。根據(jù)國(guó)家相關(guān)政策，地方醫(yī)院實(shí)施藥品零差價(jià)，政府部門(mén)會(huì)給予適當(dāng)資金補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)缺口，而軍隊(duì)醫(yī)院由于受行政隸屬關(guān)系影響，得不到政府政策性補(bǔ)貼的彌補(bǔ)。軍隊(duì)醫(yī)院要加強(qiáng)與地方政府的溝通，充分闡明軍隊(duì)醫(yī)院的公益性、軍事性、經(jīng)營(yíng)性的屬性，宣傳軍隊(duì)醫(yī)院在執(zhí)行重大公益事業(yè)中的巨大貢獻(xiàn)，強(qiáng)調(diào)國(guó)家衛(wèi)生體制改革后軍隊(duì)醫(yī)院因隸屬而導(dǎo)致政策性補(bǔ)償虧損、病源流失等不利因素，爭(zhēng)取地方政府的支持和政策傾斜，實(shí)現(xiàn)軍隊(duì)醫(yī)院利益最大化。

綜上所述，軍隊(duì)醫(yī)院面對(duì)藥品零差價(jià)改革，應(yīng)該采取積極、主動(dòng)的態(tài)度，配合國(guó)家、軍隊(duì)一系列政策措施以及逐步完善的醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部管理，注重成本效益，挖潛改造；合理利用醫(yī)院人力資源、物力資源、財(cái)力資源，最大限度滿足社會(huì)醫(yī)療需要，用最少的投入取得最好的醫(yī)療服務(wù)效果，更好地為軍隊(duì)傷病員及地方患者服務(wù)。