付文江 尤慧敏 鄭娟 何婷 陳飛

老年社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指≥65歲人群發(fā)生的肺炎[1]。隨著年齡的增長，老年CAP的發(fā)病率和病死率遞增，老年CAP治療失敗率為6%～15%[2]，2012年我國＞85歲人群的肺炎死亡率高達(dá)864.17/10萬[3]。近年來有研究表明重癥細(xì)菌性肺炎患者存在明顯的甲狀腺激素水平變化[4-5]，但目前甲狀腺激素水平變化在肺部感染中的作用及意義尚有爭議。本文旨在探討老年CAP患者甲狀腺激素水平改變與與其病情變化、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年6月至2017年12月在本院呼吸內(nèi)科住院治療的老年CAP患者126例為觀察組，其中男 72例，女 54例；年齡 67～89（74±8）歲。選取同期健康體檢者50人為對照組，其中男30人，女20人；年齡68～85（76±9）歲。兩組對象性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組患者根據(jù)入院時所測血氣分析結(jié)果分為呼吸衰竭組23例和無呼吸衰竭組103例2個亞組，根據(jù)預(yù)后分為好轉(zhuǎn)組115例和死亡組11例2個亞組。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡＜65歲者；（2）有甲狀腺疾病相關(guān)病史及相應(yīng)甲狀腺激素水平異常的患者；（3）合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺癌、間質(zhì)性肺病、肺栓塞、肺結(jié)核等其他呼吸系統(tǒng)疾病的患者；（4）合并心、肝、腎、腦及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病目前未有效控制者；（5）近6個月使用過影響甲狀腺分泌或代謝藥物者；（6）長期使用糖皮質(zhì)激素者。

1.3 相關(guān)定義及判斷標(biāo)準(zhǔn) 老年CAP符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。好轉(zhuǎn)組是指患者病情經(jīng)治療后達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。病情達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷明確，經(jīng)有效治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常超過24h且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項指標(biāo)，可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療，無需要進(jìn)一步處理的并發(fā)癥及精神障礙等情況時，可以考慮出院[6]。

1.4 方法 觀察組患者入院時未吸氧情況下采動脈血行血氣分析，于入院第2天（治療前）清晨7：00空腹采靜脈血5ml，采用電化學(xué)發(fā)光法測定血清甲狀腺激素，包括總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、總甲狀腺素（TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）和促甲狀腺素（TSH）。住院期間均給予抗感染、化痰止咳及其他對癥支持治療（均未給予補充甲狀腺素治療），病情經(jīng)治療好轉(zhuǎn)達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)后，于出院當(dāng)天（治療后）清晨7：00空腹采靜脈血復(fù)測血清甲狀腺激素。對照組于入組后第2天清晨7：00空腹采靜脈血測定血清甲狀腺激素。比較不同分組間血清甲狀腺激素水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組治療前后及與對照組甲狀腺激素水平比較觀察組治療前后TT3、FT3水平均低于對照組，但觀察組治療后TT3、FT3水平均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組治療前后 TT4、FT4、TSH 水平與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），且觀察組治療前后TT4、FT4、TSH水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 觀察組治療前后及與對照組甲狀腺素水平比較

2.2 老年CAP患者呼吸衰竭組與無呼吸衰竭組甲狀腺激素水平比較 呼吸衰竭組患者TT3、FT3水平均明顯低于無呼吸衰竭組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩亞組患者TT4、FT4、TSH水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 老年CAP患者呼吸衰竭組與無呼吸衰竭組甲狀腺激素水平比較

2.3 老年CAP患者好轉(zhuǎn)組與死亡組甲狀腺激素水平比較 死亡組患者TT3、TT4、FT3水平均低于好轉(zhuǎn)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩亞組患者FT4、TSH水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 老年CAP患者好轉(zhuǎn)組與死亡組甲狀腺激素水平比較

3 討論

隨著人口老齡化的加重，老年CAP患病人數(shù)與日俱增。而老年人由于臟器功能減退，一旦發(fā)生肺部感染，往往不僅僅表現(xiàn)為感染部位的異常，通常伴隨有全身多個器官的功能變化。臨床上可表現(xiàn)出不典型的CAP癥狀[7]，有時僅表現(xiàn)為食欲減退、尿失禁、體力下降、精神狀態(tài)異常等[8]，而發(fā)熱、咳嗽、白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞增高等典型肺炎表現(xiàn)不明顯，容易漏診和誤診[9]，導(dǎo)致部分患者錯過了最佳治療時機。

有研究表明老年人發(fā)生肺炎時多合并出現(xiàn)甲狀腺功能異常，且重癥肺炎患者合并有甲狀腺功能異常時預(yù)后明顯下降，提示甲狀腺功能變化可能是影響肺炎患者預(yù)后的因素之一[10-11]。近年有學(xué)者提出將T3、T4作為危重病患者存活率的預(yù)測因子，認(rèn)為其準(zhǔn)確度優(yōu)于傳統(tǒng)的APACHE評分，且隨著T3、T4水平降低，患者預(yù)后越差[12-13]。

本研究顯示觀察組患者TT3、FT3水平均低于對照組，而兩組TT4、FT4、TSH水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，并且在疾病好轉(zhuǎn)過程中，TT3、FT3可逐漸恢復(fù)?？赡芘c以下因素有關(guān)：（1）肺部感染患者機體處于應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等分泌增加，抑制了T4向T3轉(zhuǎn)化，使T3生成減少[14]；（2）感染可產(chǎn)生一系列細(xì)胞因子，如 IL-2、IL-4、TNF、γ-IFN，可抑制 TSH 生物活性，抑制T4脫碘為T3[15]；（3）肺部感染患者甲狀腺結(jié)合蛋白合成減少，影響甲狀腺素與之結(jié)合，使T3水平下降。隨著感染的控制，應(yīng)激狀態(tài)得以改善、細(xì)胞因子生成減少、甲狀腺結(jié)合蛋白合成增多，TT3、FT3水平可逐漸恢復(fù)。

本研究顯示呼吸衰竭組患者TT3、FT3水平均明顯低于無呼吸衰竭組，死亡組患者TT3、TT4、FT3水平均低于好轉(zhuǎn)組。考慮與以下因素有關(guān)：（1）缺氧使T3在組織中利用增加，血中T3減少；（2）缺氧使甲狀腺激素受體明顯增加，與T3親和力增加，導(dǎo)致T3水平下降；（3）缺氧易引起胃腸道瘀血、黏膜水腫、食欲減退，從而引起碘吸收障礙，導(dǎo)致碘攝入不足，體內(nèi)碘缺乏導(dǎo)致TT3、TT4減少[16]；（4）在嚴(yán)重缺氧患者的甲狀腺內(nèi)，TSH發(fā)揮作用所必須的葡萄糖等基質(zhì)耗竭，導(dǎo)致T4分泌也減少[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)老年CAP患者血清甲狀腺激素水平與其病情變化、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后均存在密切相關(guān)性，可協(xié)助老年CAP患者病情的評估及預(yù)后的判斷。此外，老年CAP患者甲狀腺素水平降低是否需要治療也被許多學(xué)者關(guān)注，針對這一問題，目前尚無定論。根據(jù)本研究結(jié)果及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為病情較輕者無需針對甲狀腺素水平降低進(jìn)行治療，因其在感染控制好轉(zhuǎn)后均能逐漸恢復(fù)；而對病情危重者給予適當(dāng)補充甲狀腺激素是否能改善患者預(yù)后，目前尚缺乏多中心大樣本研究，期望今后能在該類患者的治療中多做探索。