魯紅

魯紅，浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主任醫(yī)師、超聲診斷科主任兼超聲一科主任。中國醫(yī)學影像技術(shù)研究會超聲分會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會常務(wù)委員、中華醫(yī)學會超聲學分會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會委員、中國醫(yī)師協(xié)會超聲分會婦產(chǎn)學組委員、國家衛(wèi)計委超聲醫(yī)學專科能力建設(shè)培訓師、國際婦產(chǎn)科超聲學會會員、浙江省醫(yī)學會超聲學分會副主任委員兼婦產(chǎn)科專業(yè)組組長、浙江省醫(yī)師協(xié)會超聲分會副會長、浙江省產(chǎn)前診斷中心副主任兼影像組組長、浙江省產(chǎn)前診斷質(zhì)控中心副主任兼影像組組長、浙江省超聲醫(yī)學質(zhì)控中心副主任兼婦產(chǎn)學組組長、浙江省醫(yī)學會醫(yī)療技術(shù)鑒定專家。

國際婦產(chǎn)科超聲學會（International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG）是以推進安全的臨床實踐、提供高質(zhì)量的醫(yī)學教學、推動與婦女健康相關(guān)的影像學診斷研究為宗旨的科學組織，總部位于英國倫敦，2018年5月成立了第1個分會——ISUOG中國分會。ISUOG臨床標準委員會（CSC）2013年發(fā)布的早孕期胎兒超聲指南[1]已經(jīng)成為全球大部分國家制定早孕期胎兒超聲篩查標準方案的重要參考。指南主要包括：（1）胎兒測量；（2）胎兒解剖結(jié)構(gòu)評估；（3）染色體異常的評價；（4）其他，如：早孕期超聲質(zhì)量控制，超聲安全性，如不能完全按照指南進行早孕期超聲檢查的解決辦法，其他早孕期子宮內(nèi)和子宮外結(jié)構(gòu)評價和判斷等。本文就ISUOG早孕期胎兒超聲指南主要推薦意見做一解讀，并介紹浙江省超聲醫(yī)學質(zhì)控中心推薦的早孕期基層醫(yī)院超聲篩查十大基礎(chǔ)切面，以期更好地為超聲和產(chǎn)科臨床工作提供參考。

1 早孕期的定義

早孕期是指胎兒有生機（即子宮內(nèi)出現(xiàn)妊娠囊并可見胚胎心臟活動）到妊娠的13+6周。胎兒在10周左右器官形成已經(jīng)基本完成，之后更進一步的發(fā)育主要是胎兒的生長和器官的成熟，故在孕10周之前稱為“胚胎”，10周之后稱為“胎兒”。遵循胎兒生長發(fā)育這個規(guī)律，早孕期胎兒超聲篩查時間定位于孕11～13+6周。

2 早孕期胎兒測量

ISUOG提出的早孕期胎兒超聲測量有以下幾個數(shù)據(jù)，并詳細要求了測量方法、測量切面以及注意事項。

2.1 頭臀長 頭臀長的測量應(yīng)該通過經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲獲得。整個胚胎或胎兒的正中矢狀切面成水平方向位于屏幕，圖像充分放大，充滿超聲屏幕的大部分寬度，使測量線在頭和臀之間大約90°垂直于超聲聲束方向。電子線性游標在胎兒自然狀態(tài)時測量（不要太屈或太伸），在胎兒的下巴和胸部之間應(yīng)該有羊水表示胎兒沒有太屈，并清楚地定義頭和臀的端點。小心應(yīng)該避免包含結(jié)構(gòu)比如卵黃囊。

2.2 雙頂徑和頭圍 雙頂徑和頭圍的測量在胎兒頭的最大對稱軸平面，且不被鄰近的結(jié)構(gòu)或探頭的壓力扭曲。在10周左右，應(yīng)該可以見到一些結(jié)構(gòu)例如中線第三腦室，大腦間裂以及脈絡(luò)叢。到13周，丘腦和第三腦室有了良好的顯示，便提供了很好的超聲標記，正確的軸向方位圖像中包含腦室的前腳和后枕葉，同時保持這個平面在小腦的平面之上，放置游標顱骨外緣到內(nèi)緣或外緣到外緣原則都有應(yīng)用。頭圍的測量應(yīng)在顱骨骨性光環(huán)的外緣。

2.3 腹圍 對于腹圍的測量，指南認為雖然腹圍和其他一些如股骨長和大部分器官的標準量表可用，但是沒有理由把測量這些結(jié)構(gòu)作為常規(guī)早孕期超聲的一部分。

2.4 頸部透明層（nuchal translucency，NT） 指南明確指出NT測量用于篩查應(yīng)該只限于受過訓練和認證的操作者。一個可信賴和可重復的NT測量需要適當?shù)呐嘤枴２僮魅藛T的嚴格的審計以及由評價者提供有建設(shè)性的反饋，這在許多國家已經(jīng)建立起來。對所有參加基于NT的篩查計劃的從業(yè)者來說這是非常有必要的。

NT可以通過經(jīng)腹和經(jīng)陰道的方法測量。自然的狀態(tài)胎兒的正中矢狀切面（圖1），如果切面不是恰好正中，鼻尖不會顯示并且會出現(xiàn)上頜骨前端正交的骨性延伸。圖像放大只有胎兒的頭部和上胸部，并有可見的羊膜回聲。超聲機器必須保證測量的精度達到0.1mm。標尺必須放置正確（圖1）以測量NT即頸后膜到脊柱頸段軟組織的最大距離。如果符合標準的測量超過1次，應(yīng)記錄最大值并進行風險評估。

圖1 前部顯示高回聲的鼻尖和矩形的顎，中間顯示透明的間腦，后部顯示頸后的膜（NT），正確NT測量方法（線上-線上）（T：丘腦，M：中腦，B：腦干，MO：延髓）

3 早孕期胎兒解剖學評價

此部分是指南的一個重要部分，胎兒解剖結(jié)構(gòu)的評價對早期篩查嚴重致死性胎兒畸形至關(guān)重要，見表1。

3.1 頭部 顱骨骨化在11周后可以見到。應(yīng)該在軸位和冠狀位顯示顱骨沒有骨質(zhì)的缺損（變形或破壞）。針對早孕期胎兒顱腦發(fā)育特征，指南特別指出此階段頭顱評估需要注意：（1）大腦區(qū)域以側(cè)腦室為主導，看上去大并且在后角的2/3充滿了強回聲的脈絡(luò)叢。大腦半球看起

來對稱并且清楚地被大腦間裂和大腦鐮分開。大腦皮質(zhì)很薄，這一表現(xiàn)不應(yīng)該被誤認為腦積水。（2）一些腦的結(jié)構(gòu)（如胼胝體、小腦）尚未充分發(fā)育不能做準確的評價。（3）后顱窩顱內(nèi)透明層（intracranial translucency，IT）可以在11～13+6周做評價，作為開放性神經(jīng)管缺陷的篩查檢查，但是不能作為一個標準。（4）可以嘗試去顯示雙眼的晶狀體，眶間距，面部輪廓包括鼻子、鼻骨和下頜骨以及嘴和上唇的完整性。（5）即使未能在這個階段檢查胎兒臉部也不應(yīng)該把進一步的檢查提前到早于中孕期掃描。

3.2 頸部 超聲評價NT是染色體異常篩查的一部分。應(yīng)該注意頸部與軀干的排列和辨別其他積液如水囊瘤和頸部淋巴囊腫。指南認為NT的推廣需要幾大因素：包括適合的儀器設(shè)備，咨詢和管理，同時操作者需要專門的培訓以及持續(xù)的認證。建議有需求更多的詳細資料可以從相關(guān)國家組織和慈善機構(gòu)比如胎兒醫(yī)學基金會網(wǎng)站（www.fetalmedicine.com）獲得。對于那些缺乏基于NT的篩查計劃，指南仍然推薦對妊娠胎兒進行頸后區(qū)域的量化評估，如果發(fā)現(xiàn)增厚，應(yīng)該推薦給專家。

3.3 脊柱 應(yīng)該獲得縱切及軸向平面顯示正常脊柱的排列及完整性，并盡可能顯示覆蓋的皮膚的完整性。指南強調(diào)，即使在這個階段檢查胎兒脊柱未能看到明顯畸形也不應(yīng)該把進一步的檢查提前到早于中孕期掃描。尤其需要注意正常表現(xiàn)的脊柱但雙頂徑小于第五百分位數(shù)的胎兒，是否有假陰性的存在。

3.4 胸部 胸部正常情況下包含肺組織，在超聲上是均勻回聲的，沒有胸腔積液或囊性或?qū)嵭缘陌鼔K。應(yīng)該評價膈肌完整性，注意胃和肝臟是否處于腹腔內(nèi)的正常位置。

3.5 腹部內(nèi)容物 11～13+6周，胃和膀胱是腹腔內(nèi)唯一低回聲液體結(jié)構(gòu)。胃的位置在腹腔左側(cè)，與左位心一起輔助確認正常的內(nèi)臟位置。胎兒腎臟位置在脊柱兩側(cè)，豆形狀輕微強回聲結(jié)構(gòu)伴有典型的低回聲腎盂。12孕周或之前，胎兒膀胱顯示為下腹部中低回聲圓形結(jié)構(gòu)。

3.6 腹壁 12周后正常的臍帶插入應(yīng)該被記錄。生理性臍疝有報道較晚回納可延至11周，要注意臍疝和腹裂相區(qū)別。

3.7 肢體 要顯示三節(jié)段的上肢和下肢。正常臂部顯示手和手腕正常對齊關(guān)系。顯示正常的腿部和相對于小腿正常方向的足。

3.8 臍帶 注意臍帶血管數(shù)目、臍帶插入以及是否有臍帶囊腫。用彩色或能量多普勒簡短評價膀胱旁區(qū)域有助于確認是否兩條臍動脈，但這不是常規(guī)評價的一部分。

表1 11～13+6周建議的解剖評價

4 染色體異常的評價

早孕期通過超聲結(jié)構(gòu)方面的“軟指標”評價染色體異常風險率是早孕期超聲應(yīng)用之一，包括NT以及條件合適的情況下鼻骨、三尖瓣反流、靜脈導管反流和其他。指南特別強調(diào)NT的推廣需要幾大因素：包括合適的儀器設(shè)備，咨詢和管理，同時操作者需要專門的培訓以及持續(xù)的認證。

5 浙江省針對基層醫(yī)院早孕期超聲篩查“十大基礎(chǔ)切面”簡介

浙江省醫(yī)學會超聲醫(yī)學分會依托婦產(chǎn)學組一直致力于培訓浙江省內(nèi)各級醫(yī)院的超聲科醫(yī)師，重視早孕期胚胎或胎兒超聲結(jié)構(gòu)篩查，以期盡早檢出一些嚴重的致死性胎兒結(jié)構(gòu)異常，引領(lǐng)和促進浙江省產(chǎn)科超聲診斷水平走在國內(nèi)超聲專業(yè)的前列，與國際水平接軌。2016年聯(lián)合浙江省超聲醫(yī)學質(zhì)控中心針對浙江省早孕超聲篩查現(xiàn)狀和基層醫(yī)院超聲儀器人員配置情況，經(jīng)過反復實踐和修改，推出了針對基層醫(yī)院早孕期胎兒結(jié)構(gòu)超聲篩查“十大基礎(chǔ)切面”（圖 2），包括：（1）頂臀徑切面，（2）雙頂徑切面，（3）側(cè)腦室水平橫切面，（4）NT 標準切面，（5）胸徑切面，（6）腹圍切面，（7）脊柱縱軸切面，（8）腹壁臍帶插入處（膀胱、雙臍動脈），（9）軀干長軸切面，（10）肢體長軸切面（上肢、下肢），并針對基礎(chǔ)切面創(chuàng)作了示意圖，示意圖僅顯示每個篩查切面上的超聲標志物，方便廣大基層醫(yī)院的基層超聲醫(yī)生按圖檢查觀測，發(fā)現(xiàn)異常，以及在無法完成指南要求時及時轉(zhuǎn)診進一步檢查診斷和制定針對性治療方案。

圖2 針對基層醫(yī)院超聲篩查“十大基礎(chǔ)切面”