張俊紅 張 毅 河南省嵩縣中醫(yī)院影像科 471400

卵巢子宮內(nèi)膜樣瘤在臨床上也可稱之為“巧克力囊腫”，主要來(lái)自于異位的子宮內(nèi)膜或由副中腎管上皮向子宮內(nèi)膜樣上皮化生[1]。巧克力囊腫的臨床癥狀并不顯著，多數(shù)患者表現(xiàn)為周期性、進(jìn)行性腹痛，和子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)極為相似。當(dāng)腫瘤因不同因素導(dǎo)致破潰出血時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)出血、急性腹痛等癥狀，血液流入盆腔會(huì)導(dǎo)致粘連的發(fā)生。針對(duì)陰道閉鎖、處女膜閉鎖等生殖器官畸形患者，經(jīng)血逆流可能是主要發(fā)病原因[2]。在臨床上進(jìn)行卵巢子宮內(nèi)膜樣瘤的主要治療方式為通過(guò)手術(shù)盡可能剝出內(nèi)膜囊腫、分離輸卵管周圍粘連，保證患者生育功能。臨床上進(jìn)行巧囊明確診斷方式為取活檢進(jìn)行病理切片檢查，進(jìn)而進(jìn)行手術(shù)治療。過(guò)往進(jìn)行巧囊診斷的主要方式為超聲檢查，但超聲檢查的缺陷在于圖像分辨率以及檢查敏感性不高，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，MRI逐漸被用于臨床進(jìn)行巧囊患者的診斷[3]。本文為探析卵巢子宮內(nèi)膜樣瘤MRI影像特征，選取來(lái)我院進(jìn)行治療的卵巢子宮內(nèi)膜樣瘤患者共 60例，回顧性分析患者核磁共振成像影像資料，現(xiàn)有如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2017年1月—2018年12月來(lái)我院進(jìn)行治療的卵巢子宮內(nèi)膜樣瘤患者共 60例，年齡23～37歲，平均年齡(32.25±3.27)歲，所有患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)活檢病理切片檢查確診為巧克力囊腫。(2)所有患者術(shù)前均進(jìn)行MRI檢查。(3)臨床癥狀主要為痛經(jīng)、盆腔腫物等。(4)患者均自愿參加此次研究且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病患者。

1.2 方法 檢查儀器：德國(guó)Siemens公司1.5T超導(dǎo)型核磁共振成像儀，正交體線圈。檢查方法：(1)運(yùn)用常規(guī)自旋回波序列定位患者盆腔部位，(TE:16～22ms;TR:310～510ms)視野FOV：30～33cm；快速自旋回波對(duì)T1WI，T2WI矢狀位、軸位斷層進(jìn)行掃描[4]。(2)梯度回波對(duì)T1WI軸位斷層進(jìn)行掃描，(TR 10ms；TE 4.6ms；FOV 230mm，回波鏈長(zhǎng)度15～20，連續(xù)激勵(lì)2次)。(3)在檢查過(guò)程中，采取呼吸補(bǔ)償技術(shù)，為降低患者因血液流動(dòng)和呼吸導(dǎo)致的偽影[5]。(4)運(yùn)用正交體線圈進(jìn)行患者盆腔相控時(shí)，要對(duì)腹壁前后脂肪阻止預(yù)飽和，降低脂肪信號(hào)過(guò)強(qiáng)影響患者盆腔解剖結(jié)構(gòu)病變顯示。

1.3 圖像分析 MRI影像片要由主治醫(yī)師和放射科醫(yī)師進(jìn)行共同閱讀，和患者病理檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。對(duì)患者M(jìn)RI影像片表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，分析卵巢子宮內(nèi)膜樣瘤病理特征。

2 結(jié)果

60例卵巢子宮內(nèi)膜樣瘤患者的核磁共振成像中，T1WI像60個(gè)單囊或多囊中51個(gè)脂肪抑制序列呈高信號(hào)，T2WI像60個(gè)單囊或多囊中35個(gè)脂肪抑制序列呈高信號(hào)，T1WI顯著高于T2WI；其中32例患者囊壁周圍可見(jiàn)“衛(wèi)星囊”；11例患者囊后壁可見(jiàn)極低信號(hào)沉積；獲得動(dòng)態(tài)增強(qiáng)信號(hào)后進(jìn)行減影，減影圖像呈現(xiàn)囊周邊低信號(hào)環(huán)可見(jiàn)強(qiáng)化，但囊內(nèi)無(wú)明顯強(qiáng)化。

3 討論

3.1 卵巢子宮內(nèi)膜樣瘤檢查方式 既往主要應(yīng)用超聲進(jìn)行女性卵巢檢查，但超聲圖像對(duì)軟組織分辨力相對(duì)較低，同時(shí)超聲成像質(zhì)量易受到腸道氣體影響，導(dǎo)致檢查結(jié)果準(zhǔn)確性降低[6]。而超聲檢查視野較小，敏感性較低，不易發(fā)現(xiàn)患者微小病灶。MRI是近年來(lái)臨床上應(yīng)用較多的影像學(xué)檢查方式，主要運(yùn)用于女性患者生殖系統(tǒng)的篩查。對(duì)比超聲檢查的優(yōu)勢(shì)在于可多方位成像，無(wú)放射損傷，軟組織對(duì)比度較好。

3.2 卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤的病理基礎(chǔ) 卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤是25～45歲之間育齡婦女常見(jiàn)的生殖系統(tǒng)疾病之一。趙闖績(jī)等[7]調(diào)查研究中指出，2002—2012年間，發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。巧克力囊腫不僅對(duì)育齡婦女的生育造成一定影響，嚴(yán)重情況下還會(huì)導(dǎo)致惡變，導(dǎo)致女性終身不孕，甚至威脅其生命安全。內(nèi)膜樣腫瘤屬于激素依賴性疾病的一種，子宮內(nèi)膜植入到盆腔是導(dǎo)致該病的主要成因，盆腔內(nèi)正常組織和異位組織受到雌激素和孕激素的影響出現(xiàn)出血情況，呈周期性，新舊血液混雜導(dǎo)致不同大小潴留性囊腫的形成。多數(shù)患者病變位置在雙側(cè)，并存在含鐵血黃素沉積，伴隨壞死物。

3.3 卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤影像學(xué)表現(xiàn) 囊腫多小于10cm，病變多集中在3～5cm，易反復(fù)堆積且容易破裂，纖維化明顯。巧克力囊腫的病灶成分有所差異，造成MRI細(xì)胞沉淀在T1WI成像中可對(duì)實(shí)性部分和高低囊性進(jìn)行分辨。盆腔積液T1WI和T2WI分別呈現(xiàn)低信號(hào)和高信號(hào)。從組織特異性而言，囊腫瘤、巧克力囊腫、畸胎瘤在MRI影像上，特征明顯并存在顯著差異。參考相關(guān)文獻(xiàn)，巧克力囊腫在MRI影像診斷特征為：(1)多數(shù)為雙側(cè)卵巢多發(fā)，本文60例患者僅有15例患者為單囊，其余患者均為多囊多發(fā)，周圍伴隨數(shù)個(gè)小囊腫，即“衛(wèi)星囊”，其中32例患者囊壁周圍可見(jiàn)“衛(wèi)星囊”；林建勤等[8]在研究中指出，多囊且伴隨衛(wèi)星囊是巧克力囊腫的特征表現(xiàn)，其主要因素是囊腫腔內(nèi)會(huì)因反復(fù)出血導(dǎo)致壓力較高，當(dāng)薄弱處破裂后，出血點(diǎn)會(huì)被重新包裹，進(jìn)而在周邊形成數(shù)個(gè)較小囊腫和大囊連接。(2)MRI信號(hào)T1WI、T2WI高低的主要影響因素為囊腫含鐵產(chǎn)物濃度、蛋白含量、出血期相等。多數(shù)囊腫T1WI呈現(xiàn)高信號(hào)且顯著高于T2WI。本文60個(gè)單囊或多囊中51個(gè)病灶呈高信號(hào)，T2WI像60個(gè)單囊或多囊中35個(gè)病灶呈高信號(hào)，T1WI顯著高于T2WI；據(jù)Hachisuga T[9]在報(bào)道中指出，多發(fā)T1WI高信號(hào)囊性灶卵巢巧克力囊腫。(3)部分巧克力囊腫會(huì)存在功能性出血，這類巧囊的影像鑒別主要為T2WI陰影效應(yīng)。這是由于高濃度鐵離子和高蛋白重復(fù)出血造成T2WI 弛豫時(shí)間顯著縮減，造成信號(hào)丟失，本文55例患者存在這一征象。(4)本文51例患者ADC呈低信號(hào)，同時(shí)DWI呈高信號(hào)，造成這種情況的主要因素是大部分卵巢內(nèi)膜樣瘤內(nèi)容物中存在凝血塊并黏稠。(5)當(dāng)T1WI呈高信號(hào)，要對(duì)強(qiáng)化時(shí)是否產(chǎn)生困難予以明確，進(jìn)行功能性出血囊腫和上皮性黏液性囊腺瘤鑒別，大量文獻(xiàn)報(bào)道中總結(jié)出相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，可通過(guò)獲得動(dòng)態(tài)增強(qiáng)信號(hào)后進(jìn)行減影，是否存在囊壁強(qiáng)化，本文11例患者囊后壁可見(jiàn)極低信號(hào)沉積，出現(xiàn)特征性“卵巢親吻征”。獲得動(dòng)態(tài)增強(qiáng)信號(hào)后進(jìn)行減影，減影圖像呈現(xiàn)囊周邊纖維組織強(qiáng)化影，但囊內(nèi)無(wú)明顯強(qiáng)化。

3.4 與其他疾病的鑒別診斷

3.4.1 黏液性囊腺瘤：和巧克力囊腫鑒別的主要征象：薄壁囊腫多房時(shí)囊內(nèi)可見(jiàn)子囊腫，光滑且體積巨大，T1WI呈現(xiàn)高信號(hào)時(shí)，對(duì)比T2WI更低。同時(shí)影像學(xué)呈現(xiàn)“彩色玻璃球”征。

3.4.2 出血性囊腫：出血性囊腫多數(shù)為單房單發(fā)，出血性囊腫T2WI 無(wú)陰影效應(yīng)，T1WI信號(hào)低于巧克力囊腫，T2WI 信號(hào)高于巧克力囊腫。這主要是因?yàn)槌鲅阅夷[蛋白含量和黏度較低，隨訪可見(jiàn)吸收。

綜上所述，巧克力囊腫屬于婦科良性疾病的一種，但是部分囊腫會(huì)存在復(fù)發(fā)和惡性傾向。因此，在MRI檢查中，獲得動(dòng)態(tài)增強(qiáng)信號(hào)后進(jìn)行減影十分重要。巧克力囊腫的MRI表現(xiàn)特異性較高，臨床主治醫(yī)生掌握好其影像學(xué)表現(xiàn)和特征，可有效降低臨床誤診情況，提升診斷準(zhǔn)確率。