方 舒 呂志剛 蔣政焱

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州中醫(yī)醫(yī)院 1 放射科 2 康復(fù)科，江蘇省常州市 213000

CSR指在頸神經(jīng)孔部位神經(jīng)根受壓和炎癥反應(yīng)的病理過(guò)程，西醫(yī)認(rèn)為主要由骨質(zhì)增生、椎體的穩(wěn)定性下降及椎間盤退變等原因造成的[1-2]。中醫(yī)認(rèn)為頸椎病是肝腎虧虛，精髓不足，盤骨失于濡養(yǎng)，或久坐垂首致氣滯血瘀而致本病發(fā)生。對(duì)于CSR的治療包括保守治療和手術(shù)治療。近年來(lái)，如何找到一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查為臨床診斷與判斷CSR療效提供依據(jù)，成為本研究熱點(diǎn)，基于此本文將這方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1 X線檢查

X線是臨床中篩查頸椎病最常用、使用最廣泛的檢查項(xiàng)目。正側(cè)位片可以觀察頸椎生理曲度、椎間隙變高度和棘突位置情況。45°雙斜位X線片可以觀察鉤突關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生情況對(duì)椎間孔大小的影響。尚如國(guó)等[3]研究表明，頸椎45°雙斜位只能顯示椎間孔外口，而不能觀察到椎間孔內(nèi)口情況，且由于人體冠狀面與X線入射角不同，單一角度的頸椎斜位片不能顯示所有頸椎椎間孔外口的情況。有學(xué)者[4]提出，應(yīng)用改良的頸椎斜位片測(cè)得動(dòng)態(tài)神經(jīng)根管矢狀徑率，診斷神經(jīng)根型頸椎病陽(yáng)性率可達(dá)86.52%，不失為一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的方法。

動(dòng)態(tài)脊髓造影：通過(guò)調(diào)節(jié)患者體位及檢查床的位置變化來(lái)動(dòng)態(tài)觀察造影劑在椎管內(nèi)的充盈缺損情況，對(duì)判斷椎管狹窄及神經(jīng)根管狹窄范圍有較大價(jià)值。黃笑鵬等[5]研究指出，對(duì)于部分高齡患者可采用有限減壓方式治療腰椎管疾病，動(dòng)態(tài)脊髓造影檢查對(duì)該手術(shù)方法的選擇及手術(shù)的范圍均可提供明確依據(jù)，缺點(diǎn)是該檢查方法有創(chuàng)、且存在造影劑過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。盡管X線檢查簡(jiǎn)便易行、價(jià)格便宜，但其密度分辨率較低，有結(jié)構(gòu)重疊效應(yīng)，且難以觀察軟組織結(jié)構(gòu)。

2 CT檢查

常規(guī)CT平掃克服了X線的不足，軟組織分辨率高，無(wú)結(jié)構(gòu)重疊效應(yīng)，但椎間孔是一非平直走形管道，普通二維CT顯示椎間孔仍不足。三維CT平掃及其后處理功能技術(shù)的應(yīng)用，使影像學(xué)檢查對(duì)CSR的診斷有了質(zhì)的飛躍。頸椎形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，通過(guò)多層面重建 (Multiplanar Reconstruction,MPR)、容積再現(xiàn)(Volume Rendering,VR)及表面遮蓋(Shaded surface display,SSD)技術(shù)可清晰顯示椎體骨質(zhì)增生、鉤突關(guān)節(jié)增生、關(guān)節(jié)突增生及關(guān)節(jié)突位置異常引起椎間孔的骨性狹窄，及椎間盤向后突出引起的軟性壓迫，并能測(cè)量椎間孔上下徑、前后徑及面積大小，定量分析椎間孔的狹窄程度。通過(guò)360°任意旋轉(zhuǎn)，可以顯示椎間孔的立體空間結(jié)構(gòu)信息，更加直觀顯示椎間孔狹窄原因。李立等[6]研究發(fā)現(xiàn)二維CT平掃橫斷面圖像椎間孔狹窄顯示率為63.54%,而進(jìn)行MPR和VR重建后顯示率為100%，表明三維CT及其后處理技術(shù)對(duì)神經(jīng)根型頸椎病診斷優(yōu)于普通二維CT。喻忠等[7]研究表明，用三維 CT 重建來(lái)觀察雙側(cè)椎間孔大小，并利用三維測(cè)量軟件測(cè)量椎間孔面積，發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)神經(jīng)根受累節(jié)段與椎間孔的狹窄符合率為86．3%,說(shuō)明CT顯示狹窄椎間孔與臨床癥狀之間具有較好的一致性。

動(dòng)態(tài)CT脊髓造影(CT Myelography，CTM):行腰穿注入造影劑后，1～2h內(nèi)行頸部螺旋CT檢查，經(jīng)過(guò)重建后的圖像可以顯示臂叢神經(jīng)根位于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的一段，是診斷臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷的一種方法，但CTM需要腰穿為有創(chuàng)檢查，且有造影劑過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)，臨床中已基本被MRI檢查替代，若患者有MRI檢查禁忌證或偽影顯著時(shí)，可以選擇CTM作為替代檢查[8]。

多層螺旋CT三維重建技術(shù)對(duì)臨床指導(dǎo)治療CSR及預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值。王道慶等[9]在三維CT重建技術(shù)的指導(dǎo)下，對(duì)CSR患者采用“三維平衡正脊手法”治療頸椎病，所治療患者癥狀全部好轉(zhuǎn)，證明三維CT重建技術(shù)能為中醫(yī)正脊手法提供明確的方向、角度及作用力度，增加了手法的安全性及治療效果。同時(shí)骨科和神經(jīng)外科醫(yī)生可以通過(guò)三維CT提供的立體空間信息，在術(shù)前選擇合適的手術(shù)入路和范圍，在3D打印模型上模擬放置金屬內(nèi)固定的位置和方向，可大大減少術(shù)中手術(shù)時(shí)間及手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后的并發(fā)癥。

3 MRI檢查

MRI檢查無(wú)輻射，軟組織分辨率高，多平面成像，對(duì)脊髓病變敏感，在頸椎病的診斷及鑒別診斷中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。常規(guī)MRI平掃矢狀位可以直接顯示頸段椎間盤、脊髓及椎管的形態(tài)和信號(hào)，T2WI橫斷位可以直接顯示神經(jīng)根管內(nèi)神經(jīng)根。由于頸椎椎間孔并不是在單一平面內(nèi)走形的管道，常規(guī)矢狀位無(wú)法顯示椎間孔，為了提高M(jìn)RI診斷的準(zhǔn)確性，近年來(lái)，有學(xué)者[10]提出斜矢狀位MRI檢查技術(shù)，使其掃描定位線與椎體冠狀面呈45°的平掃，能夠在同一個(gè)層面顯示多個(gè)椎間孔，對(duì)早期神經(jīng)根型頸椎病的診斷敏感性高。杜萬(wàn)萍等[11]研究提出，只進(jìn)行常規(guī)MRI檢查，可能遺漏35%與CSR有關(guān)的診斷信息，而加掃與頸椎椎間孔垂直的斜矢狀位T2WI序列，可提高CSR診斷的靈敏度，降低假陰性率。但是這種檢查方法并非完全垂直于神經(jīng)根管，因此掃描角度還需進(jìn)一步研究確定。

MRI神經(jīng)成像：近年來(lái)，隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展，使得椎管內(nèi)外臂叢神經(jīng)清晰顯像成為可能。丁雪委等[12]應(yīng)用3D雙回波穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)(Dual echo steady state,DESS)磁共振序列顯示椎管內(nèi)臂叢神經(jīng)，對(duì)35例高度懷疑神經(jīng)根型頸椎病患者行常規(guī)MRI及3D-DESS序列檢查，3D-DESS序列對(duì)神經(jīng)根管內(nèi)神經(jīng)前、后根的顯示率可達(dá)94.3%， 明顯優(yōu)于常規(guī)MRI圖像，可提供更多的椎管內(nèi)臂叢神經(jīng)的解剖信息 ，能清晰顯示突出椎間盤對(duì)神經(jīng)根的壓迫情況。李星等[13]采用單次激發(fā)快速自旋回波序列+可變翻轉(zhuǎn)角序列(Fast-3D-MPV)對(duì)30例CSR患者檢查發(fā)現(xiàn)，該序列可清晰顯示椎管內(nèi)外臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)，對(duì)神經(jīng)根受壓的范圍及方向能明確顯示。董玉茹等[14]對(duì)30名健康志愿者采用T2短反轉(zhuǎn)時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)(T2 short inversion time inversion recovery，T2STIR)、背景信號(hào)抑制的彌散加權(quán)成像(Diffusion-Weighted Imaging with Background Body Signal Suppression，DWIBS)及擴(kuò)散張量神經(jīng)纖維束示蹤成像(Diffusion tensor tractography，DTT)3 種方法對(duì)臂叢神經(jīng)成像能力進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，3種技術(shù)均能提高臂叢神經(jīng)成像質(zhì)量，但DTT 組顯示神經(jīng)束所占體素最多，達(dá)(36.99±5.5)mm，缺點(diǎn)是掃描時(shí)間長(zhǎng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于T2STIR 及 DWIBS 序列。MRN對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系顯示較差，因此不能單獨(dú)用來(lái)診斷CSR，可作為判斷神經(jīng)根受壓情況的重要補(bǔ)充序列。

MRI功能成像：用來(lái)評(píng)價(jià)大腦功能的MR功能成像技術(shù)發(fā)展較早，脊髓與大腦同屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，因此很多學(xué)者借鑒了腦功能成像技術(shù)，以期能夠早期診斷、早期干預(yù)脊髓的病變。主要的功能成像包括彌散加權(quán)成像(Diffusion weight imaging,DWI)波譜成像(MR Spectroscopy,MRS)、擴(kuò)散張量成像 (Diffusion tensor imaging，DTI)。

MRS主要通過(guò)檢測(cè)組織內(nèi)各種代謝物的濃度來(lái)反映人體內(nèi)的生理病理變化。Nagashima等[15]利用MRS成像分析了脊柱退行改變者與正常人之間椎管內(nèi)腦脊液代謝物濃度的差異，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根病變患者的病程與腦脊液內(nèi)乳酸、谷氨酸、枸櫞酸的濃度呈正相關(guān)。Holly等[16]對(duì)脊髓型頸椎病患者研究發(fā)現(xiàn)，N-乙酰天冬氨酸與肌酐的比值較正常對(duì)照組下降。目前MRS主要應(yīng)用于脊髓型頸椎病患者，對(duì)神經(jīng)根型患者的診斷報(bào)道較少，與掃描時(shí)間較長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)偽影等限制因素有關(guān)。

DTI是目前最理想的測(cè)量擴(kuò)散的方法，是一種追蹤腦白質(zhì)纖維病反映解剖連通性的方向，目前已應(yīng)用于腦、心臟、脊髓細(xì)微結(jié)構(gòu)的研究中。梁康寧[17]首次使用3.0T磁共振DTI技術(shù)量化評(píng)價(jià)頸神經(jīng)根的功能狀態(tài)，獲得健康人 C5～8神經(jīng)根的 FA 值及 ADC 值，并得出神經(jīng)根型頸椎病患者患側(cè)神經(jīng)根較健側(cè)神經(jīng)根、健康人神經(jīng)根FA值減低，而ADC值升高分析原因可能由于神經(jīng)根型頸椎病患者神經(jīng)根發(fā)生了一些比如脫髓鞘及軸突損傷等微觀結(jié)構(gòu)上的改變，這些改變使得水分子彌散受限，從而導(dǎo)致神經(jīng)根的FA值減低，而ADC值升高。MRI掃描功能強(qiáng)大，但也有其局限性，對(duì)骨質(zhì)及韌帶鈣化顯示不理想；對(duì)運(yùn)動(dòng)干擾敏感；裝有起搏器患者及體內(nèi)有金屬物患者不能檢查；檢查時(shí)間較長(zhǎng)；檢查費(fèi)用高等。

4 CT/MRI融合圖像

CT與MRI對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的診斷各有優(yōu)缺點(diǎn)，CT對(duì)有助于區(qū)分骨質(zhì)增生及后縱韌帶鈣化對(duì)神經(jīng)根的壓迫，而MRI對(duì)神經(jīng)根及神經(jīng)根周圍的軟組織分辨率高，若能將兩種圖像融合則可以發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)。 Kamogawa等[18]學(xué)者首次使用Synapse Vincent工作站將3D磁共振圖像放置到3D的CT圖像上，該工作站可以使C1～7椎體調(diào)節(jié)至透明狀態(tài)，并可自動(dòng)分離部分骨組織，從而使椎間孔里走形的神經(jīng)根凸顯出來(lái)，后期還可以通過(guò)后處理使神經(jīng)與骨組織配以不同顏色，制作成神經(jīng)根在椎間孔部位受壓的病理模型。通過(guò)CT/MRI融合圖像，脊柱外科醫(yī)生可以直觀的觀察神經(jīng)根狹窄、變形部位,為術(shù)中定位提供依據(jù)。

綜上所述，影像學(xué)檢查對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的診斷和治療起到重要的作用，目前MR功能成像對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的應(yīng)用仍處于探索階段，隨著影像新技術(shù)不斷進(jìn)展，將會(huì)對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病機(jī)制、發(fā)展過(guò)程有更深刻的認(rèn)識(shí)，從而更有效的診斷和治療神經(jīng)根型頸椎病。