□ 王曉玲 WANG Xiao-ling

醫(yī)保作為醫(yī)改的重要組成部分，在醫(yī)療改革中有著舉足輕重的地位。如何提高醫(yī)保管理水平，貫徹落實醫(yī)保最新政策，是醫(yī)院醫(yī)保管理部門面臨的首要問題。隨著醫(yī)療保險的要求不斷提高，醫(yī)療改革任務不斷加重，最突出的問題是要在便捷、安全、療效方面做出努力，將醫(yī)保管理與科學創(chuàng)新、持續(xù)改進相結合[1]。因此，醫(yī)院醫(yī)保辦提出了“補短板，強弱項”的管理方案，自2014 年起在各臨床科室設置醫(yī)保聯(lián)絡員并建立醫(yī)保聯(lián)絡員工作制度，讓臨床醫(yī)務人員參與醫(yī)保管理，為醫(yī)院醫(yī)保管理工作的開展、對醫(yī)保政策的落實起到了必不可少的作用。

醫(yī)保聯(lián)絡員的職責

醫(yī)保聯(lián)絡員由科室負責人推薦并授權，工作職責為：(1)負責本科室與醫(yī)保辦就醫(yī)保相關問題進行溝通協(xié)調及醫(yī)保政策、文件、通知的傳達。(2)及時整理報告醫(yī)?；朔答伖ぷ髦杏龅降膯栴}。(3)不定期參加醫(yī)保辦組織的醫(yī)保知識及政策培訓，并做好科室醫(yī)務人員醫(yī)保知識及政策宣傳普及工作。(4)指導科室人員做好醫(yī)保政策解釋工作，減少因醫(yī)保政策解釋不到位而產生的醫(yī)患矛盾，提高患者滿意度。(5)跟進落實醫(yī)保新政策，及時溝通政策執(zhí)行中遇到的問題，確保政策落實到位。

醫(yī)保聯(lián)絡員的優(yōu)勢

醫(yī)保聯(lián)絡員由醫(yī)護人員擔任，部分科室由科主任或護士長親自擔任。作為臨床一線的醫(yī)務人員，是醫(yī)保政策法規(guī)的踐行者，必須要熟練掌握醫(yī)保相關政策法規(guī)和操作流程，才能為廣大參保人員提供優(yōu)質服務，才能讓患者滿意的同時為醫(yī)院帶來效益，使醫(yī)院健康、有序的發(fā)展[2]，醫(yī)保聯(lián)絡員由了解臨床業(yè)務的醫(yī)務人員擔任，更容易發(fā)現(xiàn)醫(yī)保管理工作中的問題，使其對醫(yī)保管理工作產生參與感；其次，醫(yī)保聯(lián)絡員被授予一定的權限，方便溝通醫(yī)保問題；再者，醫(yī)保聯(lián)絡員由不同科室、不同崗位、不同職務的人員擔任，保證了醫(yī)院醫(yī)保管理工作的全面性，又保證了各臨床工作的特殊性。醫(yī)院各個崗位、部門的人員聯(lián)合起來，能從更全面的角度發(fā)現(xiàn)醫(yī)保管理工作中存在的問題，及時溝通協(xié)調，對醫(yī)院醫(yī)保管理工作起到很大的促進作用。

醫(yī)保聯(lián)絡員的管理

1.精細化崗位培訓。醫(yī)保政策涉及范圍大、內容多，且與時俱進、變化較快，因此需緊跟醫(yī)療服務的物價、醫(yī)保政策調整步伐，不斷學習，提高工作能力及效率，發(fā)揮醫(yī)保辦與臨床科室的橋梁作用[3]。為保證醫(yī)保管理工作有序進行，醫(yī)保政策落實到位，醫(yī)保辦對每一位新上崗的醫(yī)保聯(lián)絡員進行崗前培訓。此外，每年至少舉行一次醫(yī)保聯(lián)絡工作專題培訓，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保中心政策、醫(yī)?；朔答佒写嬖诘膯栴}或醫(yī)院領導決策要求，亦會臨時舉辦醫(yī)保聯(lián)絡員培訓。所有培訓要求醫(yī)保聯(lián)絡員必須參加。

2.規(guī)范化工作交接。醫(yī)保聯(lián)絡員有序工作是醫(yī)院醫(yī)保管理工作順利開展的保障。醫(yī)保聯(lián)絡員因援外、下鄉(xiāng)、進修等原因無法繼續(xù)履行聯(lián)絡員職責時，需及時上報并將科室負責人重新推薦的醫(yī)保聯(lián)絡員報醫(yī)保辦備案，醫(yī)保辦對新聯(lián)絡員進行崗前培訓，并督促科室做好聯(lián)絡員工作交接，確保醫(yī)保工作有序進行。醫(yī)保聯(lián)絡員若因故無法參會，經(jīng)科室負責人同意后報醫(yī)保辦備案，并指定專人代表參會，會后做好傳達工作，務必保證會議內容傳達到位。

3.多樣化溝通渠道。隨著信息化技術的普及，越來越多的信息傳遞方式被運用到聯(lián)絡員管理中。目前，我院運用院內OA系統(tǒng)、集時通、微信群、個人郵箱、電話、短信等多種方式，確保每個聯(lián)絡員能夠在第一時間獲得最新醫(yī)保資訊，并通過他們將醫(yī)保訊息傳遞給每一位醫(yī)務人員。同樣，醫(yī)務人員遇到棘手的醫(yī)保問題，也可以通過上述方式，將問題反饋至醫(yī)保辦，醫(yī)保辦根據(jù)問題類型，指定專人與醫(yī)保中心或相關部門溝通，爭取在第一時間解決。如此一來，大大提高了患者滿意度，降低了因醫(yī)保問題而引起的投訴事件發(fā)生率。

4.集約分散型管理。醫(yī)院在各科室設置醫(yī)保聯(lián)絡員，由醫(yī)保辦統(tǒng)一管理，通過分散在各科室的醫(yī)保聯(lián)絡員，醫(yī)院可以快速了解并協(xié)調解決臨床科室醫(yī)保問題。例如按病種收費的退出率指標問題，根據(jù)福建省按病種收付費相關文件規(guī)定，各病種退出率應嚴格控制在15%以內，除部分特殊醫(yī)院及年齡結構特殊的支氣管肺炎退出率允許控制在20%以內。各醫(yī)保聯(lián)絡員根據(jù)文件要求對科室按病種收費退出率進行實時監(jiān)控，為科室自我管控提供依據(jù)。部分科室因病種的特殊性、復雜性、難以操作性，導致該病種退出率超標，聯(lián)絡員迅速將問題上報科主任并及時反饋至醫(yī)保辦，經(jīng)醫(yī)保辦與上級有關部門溝通后，提出解決方案，推進政策落實。

5.有效的管理制度。醫(yī)護人員的基本職責是保障醫(yī)療質量與安全，但面對錯綜復雜的醫(yī)保政策，而且事關患者的切身利益，個別醫(yī)護人員還存在著“病本位”的觀念，還沒有向“人本位”的治療理念轉變。所以對醫(yī)保政策有抵觸情緒，不愿花費時間和精力學習，一定程度上增加了醫(yī)院醫(yī)保管理的難度[4]。因此，有效的監(jiān)督管理制度是確保醫(yī)保管理工作有序開展的前提，要讓醫(yī)保聯(lián)絡員充分認識聯(lián)絡員工作的重要性，協(xié)助醫(yī)保辦做好醫(yī)保管理工作。醫(yī)院建立并多次修訂醫(yī)保聯(lián)絡員工作制度，將醫(yī)保聯(lián)絡員工作職責、要求等以文件形式頒布，不定期組織醫(yī)保辦工作人員深入臨床開展調研工作，了解醫(yī)保聯(lián)絡員工作中遇到的難處，分析科室醫(yī)保管理工作的薄弱環(huán)節(jié)，年終要求各醫(yī)保聯(lián)絡員總結本科室醫(yī)保管理工作，確保醫(yī)院醫(yī)保管理工作有序開展。

設置醫(yī)保聯(lián)絡員的效果

1.醫(yī)保政策知曉率提高。醫(yī)保工作開展的好壞直接影響到醫(yī)院未來的生存發(fā)展。醫(yī)保工作是一項政策性非常強的工作，且涉及醫(yī)療過程的各方面，要求所有醫(yī)務人員都必須熟練掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策[5]，醫(yī)保類型繁多，各地醫(yī)保政策及待遇標準又不統(tǒng)一，通過在各臨床科室設置醫(yī)保聯(lián)絡員，先將醫(yī)保政策在醫(yī)保聯(lián)絡員內進行小范圍學習，再由醫(yī)保聯(lián)絡員將政策擴大宣傳到所在科室，讓醫(yī)務人員快速掌握醫(yī)保政策并運用到工作中。通過這種方式，全院醫(yī)務人員醫(yī)保政策知曉率普遍提高，醫(yī)務人員能熟練運用醫(yī)保政策為患者服務，并根據(jù)患者醫(yī)保類型選擇適宜的治療方案，讓患者花最少的錢獲得最優(yōu)的服務。

2.醫(yī)院患者滿意度提高。目前處于醫(yī)改的深水區(qū)及攻堅期，醫(yī)保又是醫(yī)改的重中之重，醫(yī)保管理壓力大，醫(yī)保管理人員尤為不足。在各臨床科室設立醫(yī)保聯(lián)絡員，讓醫(yī)保聯(lián)絡員作為醫(yī)保管理工作的一員，極大地減少了因醫(yī)保辦人員設置不足、醫(yī)保信息傳達不到位、醫(yī)保問題溝通不及時等引起的糾紛。此外，臨床醫(yī)務人員服務于一線，掌握有效的醫(yī)保信息，可減少患者因政策不熟悉產生的醫(yī)患矛盾，減輕了醫(yī)務人員工作壓力，提高了患者滿意度。

3.醫(yī)?；鹗褂眯侍岣?。隨著醫(yī)保政策的普及，醫(yī)務人員對醫(yī)保政策的了解，對“三大目錄”的認識，對項目內涵、項目說明以及收費方式等內容的掌握，在為患者提供醫(yī)療服務時，能夠準確地根據(jù)醫(yī)保中心規(guī)定提供服務。如醫(yī)保規(guī)定“部分門診特殊病種、慢性病患者就診時醫(yī)師可視病情需要開具2 個月門診處方用量”，這一規(guī)定避免了患者因同一疾病多次往返醫(yī)院取藥，大大減輕了醫(yī)院的診療壓力，減少了醫(yī)保基金支出，提高了醫(yī)?；鹗褂眯?。

4.醫(yī)保溝通效率提高。醫(yī)保聯(lián)絡員制度的建立使醫(yī)保信息的傳遞更加方便快捷。上級有關部門發(fā)布的信息，醫(yī)保聯(lián)絡員及時利用早會、科務會、科室群、科室公告欄等多種方式傳達給科室醫(yī)務人員并督促執(zhí)行，遇到問題亦可在短時間內反饋到上級有關部門，為管理者下一步工作提供決策依據(jù)。如福建省自2017 年4月起執(zhí)行首批100 種按病種付費，2018 年4 月再次公布了59 種按病種收費，并在頒發(fā)的按病種收付費文件中指出，“各醫(yī)院可開具包括‘病種費用、另收耗材費用、超普通標準床位費’在內的福建省按病種收付費分類結算清單”。這一政策滿足了部分患者對清單的需求，使得按病種收費工作能更順利地開展。